Se entiende por gestación o embarazo múltiple aquel en el que se desarrolla más de un feto. No todas las gestaciones múltiples son iguales, y estos embarazos pueden ser de varios tipos: monocigóticos o dicigóticos.
Un embarazo múltiple se produce cuando dos o más embriones se desarrollan simultáneamente en el útero materno. Los más frecuentes son los embarazos gemelares (dos bebés), seguidos de los triples (tres bebés) y los cuádruples. La incidencia de embarazos múltiples ha aumentado significativamente en las últimas décadas debido principalmente a los tratamientos de reproducción asistida y al incremento de la edad materna.
En la raza humana, uno de cada 80 embarazos es de dos fetos simultáneamente, uno de cada 6.400 trillizos, y uno de cada 52.000 cuatrillizos. Estas frecuencias han aumentado en las últimas décadas por dos motivos principales:
- Las técnicas de reproducción asistida: los tratamientos inductores de la ovulación hacen que el número de óvulos generados en un ciclo sean múltiples y en los tratamientos de fertilización in vitro algunas veces se decide transferir más de un embrión a la vez para aumentar las posibilidades de embarazo.
- La edad materna: cada vez afrontamos el embarazo a edades más avanzadas y, a mayor edad, mayor riesgo de fallos en la ovulación y más probabilidad de que se ovule más de un óvulo por ciclo. Se calcula que la posibilidad de gestación múltiple espontánea es el doble entre los 35 y 39 años que entre los 20 a 25.
Tipos de Embarazos Múltiples
Hay dos tipos de embarazos gemelares absolutamente distintos desde muchos puntos de vista: bicigótico (mellizos) y monocigótico (gemelos idénticos).
Bicigótico
Constituye el 67% de los gemelares, y se conoce popularmente como embarazo de mellizos. Dos o tres óvulos son fecundados por dos o tres espermatozoides diferentes. Por tanto, cada feto tendrá su bolsa y su placenta. Será un embarazo bicorial biamniótico. Los futuros recién nacidos serán distintos entre ellos e incluso pueden tener distinto sexo.
Monocigótico
Ocurre cuando un solo óvulo es fecundado por un espermatozoide dando lugar a un embrión. Posteriormente se divide en dos o a veces en tres embriones. Los tres hermanos, al proceder de un mismo embrión, son genéticamente iguales. Mismo color de ojos, de pelo, igual grupo sanguíneo... tienen por que ser idénticos físicamente, ni padecer las mismas enfermedades. Los factores ambientales serán claves a la hora de desarrollarlas o no.
En función del momento en que se produce la división habrá distintos tipos de esta categoría de gestaciones gemelares:
- Hasta el tercer día tras la concepción será bicorial biamniótico, lo que significa que cada uno de los gemelos tiene su propio saco amniótico y su placenta. El curso del embarazo y sus complicaciones no difiere del embarazo bicigótico y es imposible distinguirlos durante el embarazo.
- Entre el tercer y noveno día post concepción será monocorial biamniótico, lo que significa que cada gemelo está en su propio saco amniótico pero comparten placenta
- Entre el noveno y treceavo día post concepción será monocorial y monoamniótico, comparten placenta y están en el mismo saco.
- Más allá del treceavo día es monocorial, monoamniótico y con fusión de los fetos (siameses), placenta compartida, los gemelos están juntos en el mismo saco y comparten alguna parte de su organismo por la que están unidos.
Si la división es antes de los 3 días después de la fecundación: cada feto tendrá su bolsa y su placenta. Cuanto más tarde se produce la división embrionaria, más riesgo de complicaciones fetales habrá en el embarazo.
Riesgos Asociados a los Embarazos Múltiples
Los embarazos gemelares en general se consideran de riesgo; las gestantes gemelares presentan mayor riesgo de hiperémesis gravídica, anemia, preeclampsia, diabetes gestacional y retraso de crecimiento intrauterino. El parto tiene mayor riesgo de ser prematuro, de cesárea y de sangrado postparto.
Además, existen unas complicaciones propias de los embarazos monocoriales: nos podemos hacer a la idea de la gravedad de unos gemelos siameses, pero el hecho de compartir la placenta o el saco también son hechos críticos, que pueden conllevar complicaciones muy graves.
Gente Regia - Los riesgos de los embarazos múltiples
Por compartir el saco amniótico los gemelos pueden enredar sus cordones umbilicales, y por compartir la placenta se puede presentar una complicación muy frecuente en este tipo de gestaciones gemelares llamada transfusión feto fetal, que implica que la distribución del territorio de la placenta que comparten no es pareja entre ellos, uno recibe menos aporte sanguíneo con lo que sufre una restricción y crece menos.
El gemelo que recibe más no sale beneficiado, pues su corazón sufre una sobrecarga que lo daña. Es una complicación irreversible que, sin tratamiento, acabará con la vida de ambos gemelos.
Afortunadamente, hoy en día en cuanto se diagnostica este proceso se puede intentar una atrevida intervención: se realiza una laparoscopia para sellar los vasos placentarios de manera que cada gemelo reciba sangre de un territorio equilibrado de la placenta. Si la intervención tiene éxito, el curso del embarazo seguirá con los mismos riesgos de un embarazo gemelar bicorial.
Las gestaciones múltiples tienen un número mayor de complicaciones tanto para la madre como para los fetos en relación con la gestación única. Estas complicaciones van aumentando conforme aumentan los números de fetos en la gestación. Las gestaciones múltiples deben controlarse en unidades de alto riesgo. En gestaciones triples se realizará siempre una cesárea. Siempre que haya una complicación o enfermedad materna, así como una complicación fetal grave, se valorará la cesárea como primera opción.
A continuación, se presenta una tabla con las complicaciones más comunes en embarazos múltiples:
| Complicación Materna | Complicación Fetal |
|---|---|
| Hiperémesis gravídica | Parto prematuro |
| Anemia | Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) |
| Preeclampsia | Defectos congénitos |
| Diabetes gestacional | Síndrome de transfusión feto-fetal (TTTS) |
| Hemorragia postparto | Síndrome del gemelo evanescente |
Diagnóstico y Seguimiento
Puede sospecharse una gestación gemelar cuando se palpa un útero mayor que la edad gestacional, también cuando se auscultan dos tonos fetales. La ecografía nos permite visualizar los dos embriones. También nos permite ver la existencia de una o dos placentas y de una o dos bolsas amnióticas para catalogar el tipo de gestación gemelar como ya se ha expuesto anteriormente (mono o bicorial y mono o biamniótica). Aunque la membrana que divide las dos bolsas de líquido amniótico se puede ver con facilidad en la ecografía, la presencia de una o dos placentas cuesta más de diagnosticar ya que muchas veces están juntas las dos placentas y están implantadas en la misma cara del útero.
La primera ecografía del embarazo es crucial para determinar si se trata de un embarazo múltiple y establecer la corionicidad y amnionicidad, preferiblemente antes de las 14 semanas de gestación. Esta información es fundamental para diseñar el plan de seguimiento prenatal, ya que los embarazos monocoriales requieren vigilancia mucho más estrecha que los dicoriales debido al riesgo de TTTS y otras complicaciones específicas.
Los embarazos gemelares monocoriales necesitan ecografías cada 2 semanas a partir de las 16 semanas para detectar precozmente signos de síndrome de transfusión feto-fetal, como diferencias en el tamaño de las bolsas amnióticas o discordancia en el crecimiento fetal. Los embarazos dicoriales se monitorizan cada 4 semanas. Todas las gestaciones múltiples requieren control más frecuente del crecimiento fetal y del bienestar de ambos bebés.