Este artículo es útil para personas que nacieron con pene y testículos. La fertilidad masculina se refiere a la capacidad de embarazar a una mujer. Si eres infértil, no puedes embarazar a nadie. El factor más común de infertilidad masculina es idiopático, de hecho se da en un 44% de los varones infértiles (3) aunque hay otras muchas causas como el varicocele, infecciones urogenitales, factores inmunológicos y sexuales, criptorquidia, torsión o traumatismo testicular, disgenesia gonadal y obstrucción de canales reproductores (4). Al mismo tiempo la calidad seminal se ve afectada por múltiples factores, incluso si hubiera fecundación se podría producir un desarrollo anormal y pararse en estadíos avanzados del embrión.
El cáncer y su tratamiento pueden afectar tu capacidad para concebir. Antes de comenzar el tratamiento o al iniciar nuevos tratamientos, debes hablar con tu médico sobre el tratamiento del cáncer y si este puede afectar tu fertilidad.
Preservación de la fertilidad en hombres con cáncer
¿Cómo Afecta el Tratamiento del Cáncer a la Fertilidad Masculina?
Existen varias maneras en que el tratamiento del cáncer puede afectar la fertilidad:
Daño a los Espermatozoides o Células Germinales
Para tener un hijo, necesitas producir espermatozoides sanos. Los espermatozoides se desarrollan y maduran en los túbulos seminíferos de los testículos. Tienes dos testículos, ubicados en el escroto. El semen es el líquido en el que viven los espermatozoides.
Los espermatozoides se producen continuamente, lo que los hace vulnerables al daño causado por la quimioterapia. Antes de la pubertad, no se producen espermatozoides. Las células germinales (de donde provienen los espermatozoides) están presentes y se reproducen, lo que también las convierte en un objetivo de la quimioterapia.
Las células germinales y los espermatozoides también pueden dañarse por la radiación, incluso en dosis bajas. La azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen) debido al daño en las células germinales no afecta la función sexual, pero sí la fertilidad.
Daño a las Células de Leydig
Otro grupo de células en los testículos son las células de Leydig. Estas células producen la hormona sexual testosterona. Las células de Leydig pueden dañarse por la radiación, pero no son tan sensibles a ella como los espermatozoides y las células germinales. Las células de Leydig no suelen dañarse por la quimioterapia.
Daño a la Glándula Pituitaria
La glándula pituitaria se encuentra en el cerebro y produce hormonas (LH y FSH). Estas ayudan a los testículos a producir espermatozoides y testosterona. La radioterapia en el cerebro puede dañar la glándula pituitaria, afectando la producción de espermatozoides y testosterona.
El Cáncer Mismo
El cáncer en sí mismo puede causar una mala calidad del esperma. No es infrecuente que las personas con enfermedad de Hodgkin o cáncer testicular tengan un bajo recuento de espermatozoides (oligospermia) al momento del diagnóstico. Los avances en la preservación de la fertilidad (véase Preservación de la fertilidad masculina) ayudan a concebir después del diagnóstico y el tratamiento.
Quimioterapia y Fertilidad
La quimioterapia actúa eliminando las células que se dividen rápidamente. Estas pueden ser células cancerosas o células normales. Muchas células de nuestro cuerpo se dividen rápidamente, como las que recubren el intestino, los folículos pilosos y las células germinales (incluidos los espermatozoides y los ovocitos). Cuando estas células se dañan por la quimioterapia, se producen efectos secundarios. Estos incluyen diarrea, llagas en la boca, caída del cabello e infertilidad.
Es difícil saber quién desarrollará infertilidad debido a los tratamientos de quimioterapia. Los efectos dependen del tipo y la cantidad de medicamentos de quimioterapia recibidos y de la dosis total.
Se sabe que los medicamentos de quimioterapia llamados agentes alquilantes afectan a los espermatozoides, pero esto depende de la dosis. Otras quimioterapias que afectan considerablemente a los espermatozoides son el clorambucilo y la ciclofosfamida cuando se administran solos, y la procarbazina y el cisplatino en dosis altas, entre otros. En algunos casos, se puede modificar el plan de tratamiento para proteger la fertilidad.
La azoospermia (ausencia de espermatozoides) u oligospermia (bajo recuento de espermatozoides) puede no ser permanente. La producción de espermatozoides puede tardar meses o años en recuperarse. El recuento de espermatozoides suele ser menor después de la quimioterapia. También puede haber daño en la composición genética (ADN) de los espermatozoides después de la quimioterapia. Las investigaciones han demostrado que este daño se repara después del tratamiento, aunque no está claro cuánto tiempo tarda.
Cada situación es única. Hable con su médico sobre la quimioterapia que está recibiendo y cómo podría afectar su fertilidad. Pregúntele cuánto tiempo debe esperar después de finalizar la quimioterapia antes de plantearse tener hijos. Aún se desconocen los efectos sobre la fertilidad de muchos tipos nuevos de quimioterapia y otras terapias contra el cáncer, como las terapias dirigidas e inmunoterapias.
Radioterapia y Fertilidad
La radioterapia utiliza rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas. Esto puede afectar la fertilidad. La radiación en los testículos o en las partes del cuerpo cercanas a ellos puede dañar las células que producen espermatozoides. La probabilidad de infertilidad después de la radiación depende de la dosis administrada a los testículos, la protección utilizada y la fracción de la dosis (dosis única frente a dosis múltiples). Las dosis bajas pueden tener un efecto temporal en la fertilidad. Las dosis más altas pueden provocar infertilidad permanente. Las células de Leydig son menos sensibles a los efectos de la radiación, pero aun así pueden sufrir daños.
Existen dos maneras de intentar prevenir los problemas de fertilidad causados por la radioterapia:
- La protección con blindaje evita que los testículos se expongan a la radiación.
- La fraccionación divide la dosis total de radiación en varias dosis más pequeñas. La fraccionación se utiliza para reducir los efectos secundarios. En el caso de la fertilidad, la fraccionación (varias dosis más pequeñas) causa más daño a los espermatozoides que una dosis única de radiación más alta.
La irradiación corporal total (ICT) se utiliza antes de los trasplantes de células madre y de médula ósea. Como su nombre lo indica, consiste en la irradiación de todo el cuerpo. Aproximadamente el 80% de las personas que reciben ICT presentarán azoospermia permanente. No existe protección con blindaje para este tipo de radiación.
En el caso de las personas con azoospermia temporal después de la radiación, el recuento de espermatozoides alcanza su nivel más bajo entre 4 y 6 meses después del tratamiento. El recuento suele volver a los niveles previos al tratamiento entre 10 y 24 meses después. Este proceso puede tardar más en quienes reciben dosis más altas de radiación.
Cirugía y Fertilidad
Si la cirugía para el cáncer extirpa ambos testículos, la fertilidad se ve afectada porque el cuerpo no puede producir espermatozoides. La cirugía de próstata, vejiga, uretra o colon puede provocar eyaculación retrógrada. En la eyaculación normal, el semen pasa a través de la uretra (el mismo tubo que transporta la orina desde la vejiga) y la abertura de la vejiga se cierra, permitiendo que el semen salga del pene.
En la eyaculación retrógrada, la abertura de la vejiga no se cierra. Esto permite que el semen entre en la vejiga en lugar de salir del pene. Esto no es perjudicial, pero sí perjudica la fertilidad. Los espermatozoides se pueden recuperar de la orina recolectada después de la eyaculación y usarse para fertilizar un óvulo.
Medicamentos y Fertilidad Masculina
Los medicamentos son una de las opciones terapéuticas de primera mano en la atención sanitaria. Si tenemos en cuenta la alta prevalencia de infertilidad masculina, con todos los factores que le afectan y con el abuso de medicación en España, es razonable pensar en una revisión acerca de cómo pueden afectar los medicamentos a la calidad del esperma, es decir, ¿son los medicamentos una posible fuente de infertilidad masculina?
Un estudio publicado en 2011 asocia el consumo de analgésicos durante el embarazo con el riesgo de criptorquidismo y por lo tanto la posible infertilidad masculina como consecuencia (12), otro estudio habla de una posible azoospermia producida como consecuencia de la toma de colchicina en el tratamiento de fiebre mediterránea familiar (FMF) (13).
Revisión Bibliográfica sobre Medicamentos y Fertilidad Masculina
Se trata de una revisión bibliográfica realizada en los meses mayo-julio de 2014. En primer lugar se accedió al SNS para conocer los subgrupos ATC y principios activos de mayor consumo en España en el año 2010 (revisión más reciente hasta la fecha) (15). A partir de este documento se elaboró una clasificación de los principios activos en función del número de envases utilizados. A continuación se accedió a la página web de la AEMPS en el apartado de “medicamentos de uso humano” y dentro de éste en el Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA). Aquí se revisó la ficha técnica de cada uno de los medicamentos aparecidos en la lista elaborada anteriormente.
Concretamente se consideró la información aparecida en los apartados 4.6 y 5.3, los cuales hacen referencia a “fertilidad, embarazo y lactancia” y “datos preclínicos sobre seguridad” respectivamente. A partir de los datos, obtenidos se elaboró una tabla en la que se incluían las siguientes entradas: principio activo (PA), fertilidad, fertilidad femenina, fertilidad masculina, embarazo, estudios de fertilidad en animales y estudios de fertilidad en humanos. Se debía anotar exclusivamente si en la ficha técnica se hacía referencia a cada uno de estos datos respondiendo SÍ o NO.
Después se analizó la información obtenida, clasificando el principio activo, también de forma dicotómica, en SÍ puede, o NO, afectar a la fertilidad masculina. Se consideró que existía este potencial cuando así se indicó en alguno de los dos apartados estudiados en la ficha técnica, en estudios humanos o animales.
Una vez completada la primera parte de la revisión se comenzó con la revisión en las bases de datos. Se usó PubMed, se establecieron dos patrones de búsqueda estándar, así se repitió el mismo procedimiento con todos y cada uno de los medicamentos de la lista.
Resultados de la Revisión
En la tabla 1 se recoge la lista de los 35 principios activos más consumidos en España en orden de nº de envases dispensados (miles de unidades) en el año 2010. Se puede decir que el 20% son medicamentos que afectan al sistema nervioso. Concretamente se trata de fármacos psicoanalépticos entre los cuales encontramos en nuestra lista antidepresivos, psicoestimulantes y nootrópicos, y fármacos contra la demencia. Con un 11,4% de presencia en nuestra lista se encuentran medicamentos que afectan al aparato digestivo, sistema respiratorio y sistema cardiovascular.
La información que proporciona la tabla 2 exclusivamente dice si la fertilidad se nombra en las fichas técnicas proporcionadas por la AEMPS y, si es así, si se mencionan estudios realizados para basar la información proporcionada. En esta tabla se observa que sólo en el caso de pregabalina se nombra algún estudio de fertilidad realizado en humanos, siendo ésta el único principio activo que responde SÍ a todas las cuestiones de la tabla. Hay un 51,4% de los casos que mencionan la existencia de estudios de fertilidad realizados con animales.
Solamente en el caso de tamsulosina no se habla de embarazo, lo cual tiene lógica ya que es un medicamento usado en hombres, aunque hay que destacar que es el único principio activo que responde NO a todas las cuestiones de la tabla. La fertilidad masculina, que es el tema que nos ocupa, aparece en el 34,3% de los casos frente a un 37,1% de nombramiento de fertilidad femenina.
Ejemplos de Medicamentos y su Impacto Potencial en la Fertilidad Masculina
- Tamsulosina: No se hace mención de cómo puede afectar este fármaco a la fertilidad masculina y no solo eso, sino que tampoco se nombra la fertilidad en términos generales, sin aportar información de ningún estudio realizado que pueda orientar sobre los efectos a nivel reproductivo.
- Finasterida: Su ficha técnica habla de estudios de toxicidad crónica en animales que demuestran que dosis elevadas de este principio activo producen atrofia testicular e inhibición de la espermatogénesis, aunque apunta que se desconoce la importancia de este hecho para su uso en humanos.
- Enantyum: No hay mención a la fertilidad masculina, pero sí habla de una alteración en la fertilidad femenina contraindicando el uso para las mujeres que están intentando concebir. No se mencionan estudios de fertilidad realizados.
- Escitalopram: Los datos ofrecidos por la ficha técnica están extrapolados de la información de citalopram. En el apartado 5.3 (datos preclínicos sobre seguridad) se dice que los datos en animales han mostrado una reducción de la fertilidad, del número de implantaciones y esperma anormal, añade que no hay datos disponibles en animales con escitalopram.
- Paroxetina: Aparece mencionado un ensayo clínico que evalúa el efecto del principio activo sobre la movilidad de los espermatozoides en varones. El resultado es negativo. Además se añade que estudios de fertilidad en ratas macho han mostrado efectos adversos sobre la reproducción. Los efectos adversos sobre el esperma fueron reversibles y se puntualiza que se encontraron efectos adversos sobre fertilidad en ratas macho y hembras a dosis por encima de la terapéutica. Especifica que estos resultados se consideraron de pequeña o nula relevancia clínica.
Estudios sobre Omeprazol y Fertilidad Masculina
La espermatogénesis está principalmente controlada por la acción endocrina de la hormona folículo estimulante (FSH) y la paracrina de la testosterona sobre las células de Sertoli, además la LH inicia la biosíntesis de la testosterona y niveles bajos de hormonas tiroideas pueden ser causa de esterilidad masculina.
El primer estudio mencionado (16) incluyó 8 sujetos sanos a los que se les administró 60 mg de omeprazol frente a placebo durante 1 semana. En día 7 se midieron concentraciones basales de FSH, LH, prolactina, testosterona, TSH, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), también gonadotropinas en respuesta a LHRH y prolactina y TSH en respuesta a TRH.
El segundo estudio (17) se llevó a cabo en 12 voluntarios varones durante 2 semanas. Se les administró 40 mg de pantoprazol frente a placebo. En el tercer estudio (18) se incluyen 12 voluntarios masculinos sanos a los que se les administró de 30 a 60 mg de principio activo durante 7 días frente a placebo. Se midieron insulina, aldosterona, testosterona, parathormona, glucagón, T3, T4, TSH, LH, FSH, STH, prolactina, perfil de cortisol circadiano y ACTH test.
Estudios sobre Paracetamol y Fertilidad Masculina
La tabla 4 recoge los resultados obtenidos a partir de la segunda búsqueda en PubMed. Se trata de un estudio (19) acerca de las aneuploidías inducidas por sustancias químicas y como prueba genética se empleó el FISH con sondas para cromosomas 8, X e Y.
Como resultado de la primera búsqueda aparecieron 7 artículos de los cuales ninguno era de interés para esta revisión. No relacionaban el paracetamol con la fertilidad masculina.
La tabla 5 recoge 3 estudios que relacionan el paracetamol con la fertilidad masculina. En el primer estudio (20) se trataron ratas macho durante 30 días con dosis de paracetamol de 500 y 1.000 mg/Kg. Se evaluaron el comportamiento sexual y la fertilidad. En el segundo estudio (21) se administraron diariamente dosis altas de paracetamol (500 mg/kg) a ratas macho. El resultado fue que durante la espermatogénesis se produjo una disminución signifi...
Otros Factores que Afectan la Fertilidad Masculina
Además de los tratamientos médicos, existen otros factores que pueden influir en la fertilidad masculina:
- Infecciones Urogenitales: Pueden afectar la calidad del esperma y la función reproductiva.
- Factores Inmunológicos y Sexuales: Problemas en el sistema inmunológico o disfunciones sexuales pueden contribuir a la infertilidad.
- Criptorquidia: Testículos no descendidos pueden afectar la producción de espermatozoides.
- Torsión o Traumatismo Testicular: Lesiones en los testículos pueden dañar las células productoras de esperma.
- Disgenesia Gonadal: Desarrollo anormal de las gónadas puede causar infertilidad.
- Obstrucción de Canales Reproductores: Bloqueos en los conductos que transportan el esperma pueden impedir la fertilización.
Riesgo de Defectos de Nacimiento Después del Tratamiento Contra el Cáncer
Una preocupación común es el riesgo de defectos de nacimiento causados por la exposición del esperma a las terapias contra el cáncer. Los estudios no han encontrado un aumento en los defectos de nacimiento en los hijos de supervivientes de cáncer (esto no incluye a las familias con síndromes de cáncer genéticos).
Importancia de la Comunicación y la Consulta Especializada
Puede ser difícil, pero es importante hablar sobre su fertilidad. También puede solicitar una derivación a un especialista en fertilidad. La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo definida como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas (1).
Tabla Resumen: Medicamentos y su Posible Impacto en la Fertilidad Masculina
| Principio Activo | Fertilidad Masculina (mencionado en ficha técnica) | Estudios en Animales | Estudios en Humanos |
|---|---|---|---|
| Pregabalina | Sí | Sí | Sí |
| Finasterida | No | Sí | No |
| Tamsulosina | No | No | No |
| Paroxetina | Sí | Sí | Sí |
| Omeprazol | No | Sí | No |
Alteraciones de la Eyaculación y su Impacto en la Fertilidad
Las alteraciones de la eyaculación constituyen un problema de consulta frecuente en urología y en cierta medida, en la consulta general. Su importancia radica, además de su alta prevalencia, en el detrimento psicológico que repercute en la calidad de vida de los pacientes, sus parejas, y por constituir una posible causa de infertilidad. Dada la complejidad del control de la función eyaculatoria, las causas pueden ser múltiples y por lo tanto es necesario un abordaje integral del bienestar biopsicosocial del paciente para lograr un manejo adecuado de esta afección.
El tratamiento adecuado parte con un correcto diagnóstico clínico y, como se dijo anteriormente, exige un abordaje multidisciplinario. De hecho es históricamente un campo compartido con la psiquiatría, incluyendo el DSM criterios estrictos para su diagnóstico. Existen diversas terapias dependiendo del diagnóstico de cada trastorno, las que van desde tratamientos farmacológicos hasta terapias psicológicas según sea la situación clínica.
Aspectos Anatómicos y Fisiológicos de la Eyaculación
El aparato genital masculino consta, entre otros elementos, de un sistema secretor (testículos, vesículas seminales, próstata y glándulas uretrales) que se encargan de formar el eyaculado, y de un sistema excretor (vía seminal), que se encarga de expulsarlo adecuadamente.
La eyaculación se puede dividir en varias fases:
- Emisión: contracción de los conductos deferentes para impulsar los espermatozoides hacia la uretra prostática, donde se mezclan con la producción de la próstata y las vesículas seminales. El semen se acumula en la uretra prostática y las glándulas uretrales lubrican la uretra. Esta fase depende del sistema nervioso autónomo simpático dorsolumbar (T12-L2).
- Cámara de alta presión: cierre de ambos esfínteres, interno y externo, lo que genera un tapón en la uretra prostática. Esta fase es controlada por los sistemas simpático y parasimpático.
- Expulsión: se producen contracciones clónicas de los músculos perineales y peristaltismo uretral, produciéndose una salida discontinua y rítmica del eyaculado. Tras la apertura del esfínter externo, el interno permanece cerrado, por lo que se expulsa el semen hacia distal. Estas contracciones son sumamente placenteras y forman parte del orgasmo, el cual consta habitualmente de unas 10-15 contracciones. Posteriormente viene un período de calma, refractario desde el punto de vista sexual.
Diagnóstico y Evaluación del Paciente
La herramienta clave para diagnosticar estos trastornos es la historia clínica completa, en la que se debe ahondar específicamente en el motivo principal de la consulta del paciente, y diferenciarlo principalmente de los trastornos de la erección que frecuentemente se confunden (11). Además hay que conocer los fármacos que utiliza el paciente dadas las frecuentes interacciones de fármacos de uso extendido con el control eyaculatorio. Se ha visto que el 40% de los pacientes en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antipsicóticos presentan disminución de la libido en un 40% y alteraciones de la eyaculaciones en un 50% (12) (Tabla 1).
Clasificación de los Trastornos de la Eyaculación
Se pueden clasificar de diversas formas, existiendo algunas que hacen hincapié en su etiología y otras en su forma de presentación (Tablas 2 y 3). Inicialmente los podemos clasificar según su etiopatogenia en:
Eyaculación Prematura
La eyaculación prematura corresponde a uno de los trastornos más frecuentes en el ámbito de los trastornos eyaculatorios. Si bien no constituye una amenaza vital, su importancia radica en que puede tener consecuencias devastadoras en la salud mental, no solo del hombre sino de su pareja y de su familia, generando aislamiento, resentimiento, discusiones y sufrimiento que pueden llevar finalmente a la separación de una pareja.
Definición
Si bien existe controversia sobre los criterios diagnósticos estrictos de esta enfermedad, existe consenso sobre sus fundamentos. Éstos implican el reconocimiento de 3 aspectos:
- El tiempo de latencia intravaginal eyaculatoria (IELT, tiempo entre la penetración hasta la eyaculación).
- El control voluntario sobre la capacidad de retrasar la eyaculación.
- La presencia o ausencia de ansiedad, que genera en el individuo temor a la aparición de este fenómeno.
Clasificación
La primera clasificación data de 1943 cuando Shapiro discriminó entre eyaculación primaria y adquirida, siendo la primera aquella que había ocurrido durante toda la vida y la segunda como la que aparece tras haber tenido períodos de control eyaculatorio adecuados.
Etiopatogenia
Inicialmente se pensó que esta afección se presentaba como una condición psicológica o adquirida, sin embargo se ha ahondado cada vez más sobre aspectos neurobiológicos de estos pacientes. Como hemos revisado previamente, existe un complejo sistema neurológico que supervisa el control de la función eyaculatoria, existiendo a nivel medular un arco reflejo que es capaz de desencadenar la eyaculación y un sistema supra-medular que está encargado de controlar su aparición, principalmente con la inhibición de su ocurrencia.