La lactancia materna es una prioridad para la Salud Pública, respaldada por UNICEF y la OMS. En este artículo, analizaremos las tasas de lactancia a nivel mundial y los factores que influyen en su evolución, además de las iniciativas que protegen, promueven y apoyan la lactancia materna, así como las causas que producen el abandono de la lactancia desde una perspectiva de salud pública.
El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna (en adelante el Código) fue adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud (cuerpo político de la Organización Mundial de la Salud) en 1981.
El Código busca proteger a todas las madres y a sus bebés de las prácticas inapropiadas de la comercialización de las fórmulas comerciales infantiles, prohibiendo la promoción de las mismas, así como de los biberones y tetinas. Busca además asegurar que las madres reciban información adecuada por parte del personal de salud.
Las resoluciones subsecuentes y relevantes de la Asamblea Mundial de la Salud han clarificado, actualizado y ampliado el Código.
En la actualidad, la actividad comercial de las fórmulas comerciales infantiles añade a sus prácticas habituales, el uso de las plataformas digitales y los datos individuales para realizar unas técnicas de difusión más personalizadas, aumentando su influencia y capacidad de alcance tanto al usuario como al personal sanitario y a las entidades que se deben encargar de su regulación.
Al realizar la evaluación del Código se observa que las compañías productoras de fórmulas comerciales infantiles siguen sin cumplirlo.
En una serie de tres artículos publicados en la revista The Lancet en 2023, se explica que las estrategias publicitarias empleadas por las empresas que fabrican preparaciones para lactantes son abusivas y que es necesario adoptar medidas urgentes para combatir sus injerencias políticas y la información engañosa que difunden.
El Código Internacional de Comercialización
El Código de comercialización no trata de imponer la lactancia materna, sino de regular las prácticas comerciales de la industria para evitar el abuso y el engaño publicitario. Busca proteger a todas las madres y a sus hijos de las prácticas inapropiadas de comercialización y publicidad. Debemos informar a las madres, y respetar su decisión informada.
Figura 1: Resumen del Código Internacional de Comercialización (OMS)
Todas las madres deben recibir la información adecuada por parte del personal sanitario, que tiene que estar libre de influencias comerciales. Esta publicidad ya les llega a las familias por otros medios, porque se encuentra en revistas para padres, en televisión, redes sociales… pero también puede estar presente en las maternidades, introducida por medio de regalos, descuentos, suscripciones… y los profesionales sanitarios no debemos ser los vectores de su transmisión.
Todos estos instrumentos pueden hacer creer a una mujer que la fórmula es tan buena, o incluso mejor, que la leche humana. Un ejemplo de esto son las cajas regalo, que existen todavía en muchos hospitales, donde se regala a las familias un biberón, un chupete, el agua para los biberones, muestras varias que incumplen las normas del Código.
Las casas comerciales invierten mucho dinero en publicidad porque a cambio obtienen grandes beneficios.
El Código se aplica a la comercialización de todo tipo de productos en relación con la alimentación infantil: sucedáneos de la leche materna (incluidas todas las preparaciones para lactantes de tipo sólido, líquido, o en polvo) y otros productos de origen lácteo, alimentos y bebidas, incluidos los alimentos complementarios administrados con un biberón, cuando están comercializados o cuando se indique que pueden emplearse, con o sin modificación, para sustituir de forma parcial o totalmente a la leche materna.
La publicidad y otras formas de promoción de los sucedáneos de la leche materna, dirigida al público en general, incluido aquí el contacto directo entre el personal comercial de las compañías o empresas y las madres o futuras madres.
En relación con el etiquetado de los productos destinados a la alimentación infantil, el Código de comercialización también emite unas normas específicas. Ni el envase, ni la etiqueta, ni las cajas deben llevar imágenes de lactantes o niños pequeños.
Tampoco ilustraciones o textos que puedan idealizar el uso del producto. No pueden aparecer ni emplearse términos como «humanizado», «maternizado» o palabras parecidas que puedan hacer pensar que sea igual o superior a la leche humana.
Además, todos estos productos deben incluir las instrucciones completas sobre la correcta preparación y los riesgos que puedan aparecer, de hacerlo de forma inadecuada.
A pesar de todas las normas del Código, y los esfuerzos por adoptarlo, en el medio sanitario se incumple de forma reiterada, de una forma u otra.
La industria que elabora fórmulas comerciales infantiles no debe (entre otros):
- Dar suministros de fórmulas comerciales de forma gratuita o a bajo coste a las instalaciones sanitarias
- Promover sus productos al público o al personal de la salud
- Utilizar imágenes de bebés en sus fórmulas infantiles, biberones o tetinas
- Dar regalos a las madres o trabajadores de la salud, incluyendo financiación para la formación de estos
- Dar muestras gratuitas de sus productos a las familias
- Exponer o distribuir materiales promocionales (calendarios, bolígrafos, etc) en las instalaciones de los centros asistenciales
- Promover alimentos infantiles o bebidas para lactantes menores de 36 meses de edad
El Código es un requerimiento mínimo que los países deben cumplir independientemente de su localización geográfica o de su grado de desarrollo.
Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN)
Esta iniciativa fue lanzada por la OMS y UNICEF para que los hospitales, servicios de salud, y específicamente las salas de maternidad, conocieran y comenzaran a adoptar prácticas que protejan, promuevan y apoyen la lactancia materna exclusiva desde el momento del nacimiento. Su marco de actuación es el territorio español, para aplicar el proyecto internacional conjunto de la OMS y UNICEF: “Baby Friendly Initiative (BFI)” así como otras iniciativas relacionadas.
En sus inicios, fue denominada Iniciativa Hospital Amigo de los Niños, pero el nombre cambió porque los hospitales que no adoptaran sus recomendaciones podrían entonces erróneamente ser considerados, enemigos de los niños. Difundiendo el conocimiento sobre lactancia natural en la sociedad y entre los profesionales de la salud.
La estructura y composición de la IHAN queda descrita gráficamente en la figura 2, donde observamos cómo se organiza en un comité central nacional, una coordinadora nacional y un comité ejecutivo, y distintos comités o secciones para llevar a cabo cada una de las líneas de actuación descritas anteriormente. Cada sección realiza las actividades específicas correspondientes a sus funciones.
Figura 2: Esquema de organización de IHAN España
Para llegar a alcanzar estos objetivos y finalmente conseguir la acreditación de un centro sanitario, la IHAN ha desarrollado como herramienta modelo de los Diez pasos a seguir para los hospitales y los Siete pasos para centros de salud. Estos pasos son los que un centro sanitario debe cumplir para conseguir acreditarse. Estos siete o diez pasos constituyen un estándar para conocer en qué medida se cumplen los requisitos de cada centro sanitario que quiera acreditarse.
Además de cumplir los 10 pasos, es obligatorio que los centros sanitarios conozcan y acaten el Código de Comercialización de Sucedáneos de la leche materna.
Conseguir la acreditación IHAN de una maternidad o un centro de salud es un proceso complejo, que exige trabajo y esfuerzo, por parte de los profesionales implicados y de la Dirección y Gerencia del centro sanitario. Para facilitarlo, la IHAN propone la aplicación escalonada de 4 fases progresivas para la acreditación.
Figura 3: Acreditación IHAN un camino en 4 fases
Es importante tener en cuenta que el proceso de cambio de un hospital puede durar alrededor de 4 años, como se aprecia en el esquema de la figura 3. Requiere el compromiso de la autoridad sanitaria competente en esa área desde el primer momento.
Ésta debe apoyar todo el proceso y costear los gastos y tasas derivados de la evaluación para la acreditación del hospital. El tiempo máximo total del proceso de acreditación son 10 años.
En la Fase 1D las actividades que el hospital deberá realizar serian: para empezar, se creará una comisión de lactancia multidisciplinar.
En la Fase 2D: se comienza por el diseño de la Normativa de Lactancia escrita, adaptada a las características y necesidades de cada centro. Se desarrollará un plan de acción para investigar y descubrir cuales son las áreas de mejora, nombrar responsables de cada área y de cada actividad, programar cada actividad en el tiempo, delimitando el orden de las actividades y los tiempos de realización.
Se llevará a cabo una determinación de las tasas de lactancia, siguiendo unas recomendaciones.
Una vez que el hospital o centro sanitario cumple estos requisitos, se cumplimenta el formulario de solicitud del certificado de la Fase 2D y la IHAN, tras evaluarlo, asesora al centro sobre las necesidades de mejora detectadas y el modo de abordarlas.
En la Fase 3D: es el momento de difundir la normativa elaborada entre profesionales y usuarios, y hacer la formación del personal sanitario. Una vez que se ha completado la formación del personal y se han redactado todos los documentos, el responsable del centro cumplimenta el formulario de solicitud de certificado de la Fase 3D.
En la Fase 4D: el hospital pone en marcha todo el programa. Cuando se considera que el hospital está preparado y cumple todos los objetivos, contacta con la IHAN y cumplimenta el formulario de solicitud del certificado de la Fase 4D.
La IHAN y la autoridad competente proceden a la firma del Contrato de Evaluación Externa y acuerdan la fecha en la que se realizará la evaluación.
La IHAN envía a un equipo de sus evaluadores quienes proceden a realizar la evaluación externa. Si la evaluación es positiva, el hospital recibe la acreditación Hospital IHAN.
Los hospitales acreditados son recogidos en el Registro IHAN, en la actualidad son 20 los que tienen la acreditación completa. En el mapa de la figura 4 puede apreciarse en color rojo los hospitales galardonados.
Figura 4: Mapa de hospitales IHAN
Para llevar a cabo todo el proceso de acreditación, existe información ampliada en la web de la IHAN, así como los datos de contacto para solicitar la acreditación de las distintas fases.
Con respecto a los centros de salud, las fases son similares adaptadas a la atención primaria.
Hot Topics Nutrición 2021. M1. Leche Materna
El Alojamiento Conjunto Madre-Lactante
Uno de los factores clave, tanto en el inicio, como en el mantenimiento de la lactancia materna, es no separar a la madre de su lactante. El rooming-in o alojamiento conjunto no es más que el hecho de tener al bebé en la misma habitación que la madre, y no separarlos durante toda su estancia hospitalaria.
Es una práctica natural y sencilla que aporta múltiples ventajas, tanto a nivel fisiológico, como psicológico, para madre e hijo, además de ser por supuesto, un derecho del niño y de su familia.
Figura 5: Alojamiento Conjunto Madre-Lactante
En España, en los últimos quince años se han ido creando guías de práctica clínica y documentos del Ministerio de Sanidad que abogan por la salud materno infantil (Figura 5). En el año 2007 se aprobó la elaboración de la “Estrategia de atención al parto normal del Sistema Nacional de Salud” y se editó por el Ministerio de Sanidad, el primer documento basado en evidencia científica de atención al parto normal en España.
En 2010, el nuevo Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, publicó las guías de “Práctica clínica de atención al parto normal” y «Cuidados desde el nacimiento: Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas», documentos también basados en evidencia científica y orientados a que los profesionales identifiquen buenas prácticas y evidencias para recomendar su aplicación al cuidado y la atención al recién nacido, abordando los aspectos relacionados con el recién nacido sano y su cuidado, desde el mismo momento del nacimiento hasta la primera semana de vida.
En 2011, este mismo Ministerio, elaboró y distribuyó el documento «IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia.
A finales del año 2017, se publica por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales, e Igualdad, una nueva “Guía de práctica clínica sobre lactancia materna” dirigida a los profesionales sanitarios siguiendo las recomendaciones IHAN y actualizando las guías previas en concepto de lactancia.
La práctica del alojamiento conjunto permite que la madre y el recién nacido permanezcan juntos las 24 horas del día, durante la estancia en el hospital, desde inmediatamente después del nacimiento.
La práctica del contacto piel con piel, entre la madre y el recién nacido tiene grandes beneficios para ambos ampliamente demostrados y ya tratados en este curso.
Muchos de los hospitales ya han cambiado sus rutinas y han instaurado el protocolo de manipulación mínima del recién nacido, que retrasa todas las medidas de profilaxis, el peso y exploración del pediatra hasta después de un contacto piel con piel no interrumpido, entre 1-6 horas.
- Mejora el vínculo afectivo madre-hijo.
Organizaciones de salud nacionales e internacionales recomiendan la realización del contacto piel con piel precoz tras los partos vaginales, y también en las cesáreas siempre que las condiciones de madre e hijo así lo permitan.
Una situación cada vez más frecuente en nuestro país -alrededor del 8% de los nacimientos, son los partos prematuros. Estos recién nacidos deben ser ingresados en una Unidad de Neonatología.
En la actualidad se recomienda que las unidades estén abiertas 24 horas a los padres, pero la realidad es distinta, solo el 30 % de los hospitales sigue esta línea.
Los cuidados centrados en el desarrollo aplicados a los recién nacidos ingresados en cada unidad neonatal, son una serie de intervenciones médicas y de enfermería dirigidas a disminuir el estrés y el sufrimiento del niño, a favorecer su desarrollo neurológico y emocional, y a facilitar la integración de los miembros de su familia en sus cuidados.
Para su aplicación, se han seguido diferentes abordajes: control de los factores ambientales, por ejemplo: la luz y el ruido; por otro lado, técnicas específicas de apoyo del comportamiento, como la succión no nutritiva, la contención motora y la prevención activa del dolor con medidas no farmacológicas.
Fuera del periodo neonatal inmediato, hay situaciones en las que la madre que está lactando se encuentra enferma, o precisa analíticas, pruebas diagnósticas y exploraciones, incluso a veces, un ingreso hospitalario.
En estos casos la lactancia materna no se debería interrumpir, siempre que sea posible por la situación clínica de la madre.
Es importante respetar la decisión de cada mujer de seguir amamantando a su hijo, independientemente de la edad que tenga el niño.
Si la madre debe ingresar, se debe facilitar el alojamiento conjunto de la madre e hijo, procurando siempre que sea posible, que en la habitación no haya otras personas ingresadas.
Si no es posible, proponer al equipo médico responsable de la madre, la posibilidad de que ingrese, junto a su hijo, en una planta de hospitalización de Obstetricia.
Si la madre precisa tomar medicamentos, se debe consultar la compatibilidad de fármacos con la lactancia, revisando la mejor evidencia disponible (www.e-lactancia.org) y nunca, dejar de tratar la afección de la madre por ser lactante, y tener miedo a usar determinados tratamientos requeridos.
Si se requiere la separación temporal de la madre y el hijo, por intervención quirúrgica, pruebas complementarias largas u otros motivos de salud graves, es recomendable proponer y facilitar la extracción de leche con antelación, explicar la importancia de almacenarla debidamente etiquetada, y conservarla en frio (congelada o refrigerada, según el tiempo previsto de almacenamiento), para poder alimentar al niño mientras la madre está ausente.
La actual pandemia por el virus SARS- CoV-2 ha tenido un impacto importante sobre el modelo de atención al nacimiento y la lactancia.
En el inicio de la pandemia, como consecuencia de la falta de evidencia y el miedo a los riesgos potenciales, las primeras recomendaciones de otras sociedades científicas internacionales, incluidas las de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y de la Sociedad Española de Neonatología (SENEO) de marzo de 2020, aconsejaban aislar a la madre positiva por COVID-19 en el parto y el puerperio, evitar piel con piel, así como separar y aislar al recién nacido.
Estas recomendaciones, aunque tenían el objetivo de proteger a los recién nacidos del daño potencial de la infección materna con SARS-CoV-2, no tenían en cuenta el impacto negativo de la separación.
La última actualización de las recomendaciones de SENEO va en la misma línea que las de otras sociedades internacionales.