La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente más graves en la consulta de urgencias durante la gestación. Si una mujer presenta sangrado durante el embarazo, puede ser motivo de preocupación.
En esta revisión, ofrecemos un enfoque global para el manejo de una mujer embarazada que acude a urgencias debido a un sangrado vaginal y, de manera más específica, consideramos cómo manejar algunas de las entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica.
Evaluación Inicial en Caso de Hemorragia Genital
En una hemorragia genital, se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital. La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como prioritaria. Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas.
Evaluación inmediata:
- Volumen intravascular y el estado hemodinámico.
- Reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
La hemoglobina y el hematocrito son pobres indicadores para la evaluación precoz del grado de pérdida hemática.
¿Es normal el sangrado en el embarazo? ¿Cuáles son las causas?
Causas del Sangrado Durante el Embarazo
El sangrado o las pérdidas vaginales suelen producirse en el primer trimestre de embarazo, aunque también es posible que ocurran hemorragias o sangrado en el segundo y tercer trimestre de gestación.
Sangrado en el Primer Trimestre
Durante el primer trimestre de gestación, un manchado o sangrado puede producirse por los siguientes motivos:
- Sangrado de implantación: se trata de un sangrado al principio del embarazo, cuando el embrión se fija al endometrio.
- Embarazo ectópico: se produce cuando el embrión implanta en un lugar diferente al útero materno, como, por ejemplo, en una trompa de Falopio.
- Embarazo molar o mola hidatiforme: el tejido trofoblástico, que debería originar la placenta, se desarrolla y crece de manera anormal y puede cursar con sangrado durante el primer trimestre, entre otros síntomas.
- Aborto espontáneo: es la pérdida involuntaria del embarazo antes de la semana 20 de gestación. Normalmente, en este caso el sangrado cursa con un dolor abdominal intenso.
- Hematomas intrauterinos: son más frecuentes en el primer trimestre de gestación y, en ocasiones, se diagnostican porque la paciente acude a consulta a raíz de un sangrado vaginal.
Sangrado en el Segundo o Tercer Trimestre
En el segundo y tercer trimestre de embarazo la mujer puede tener sangrado por diferentes motivos, entre los que se encuentran los siguientes:
- Insuficiencia cervical: en este caso, el cuello del útero se abre de manera precoz y puede dar lugar a un aborto espontáneo o parto prematuro.
- Placenta previa: se suele producir un sangrado sin dolor y de color brillante. La placenta está demasiado baja en el útero, por lo que tapa parcial o totalmente la vía de parto.
- Desprendimiento prematuro de placenta: puede cursar con sangrado oscuro y es más frecuente que ocurra en el último trimestre de embarazo.
- Parto prematuro con sangrado.
Sangrado en Cualquier Momento del Embarazo
De igual modo, al comienzo, a la mitad y al final del embarazo pueden aparecer sangrados debidos a un traumatismo en el cuello del útero, a raíz de relaciones sexuales o después de un examen ginecológico. En estos casos, la cantidad de sangrado suele ser pequeña.
Por otro lado, otra posible causa de sangrado durante el embarazo es una infección en el cuello uterino.
Placenta Previa
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
Tipos de placenta previa:
- Tipo I: placenta lateral o baja.
- Tipo II: placenta marginal.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial.
- Tipo IV: placenta oclusiva total.
El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo, brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este cuadro del DPPNI aunque hasta en el 10% de los casos ambos se presentan juntos). La cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales. Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
El comienzo del parto puede agravar el sangrado. El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre.
El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado.
El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de la presentación. En placentas bajas se puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante. La amniorrexis facilita el descenso de la presentación.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
El desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae es la separación total o parcial de la placenta de su unión al útero antes de que se produzca el parto. La etiología es desconocida, pudiendo ser multifactorial.
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo.
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia.
- Hemorragia vaginal: 78%.
- Dolor a la palpación uterina: 66%.
La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI.
Rotura Uterina
- Útero cicatricial: Más solapada.
- Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre contracciones deficiente.
- Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la dinámica. El estado materno está más afectado de lo que indica la pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los casos.
La dirección correcta del parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina.
¿Qué Hacer Ante un Sangrado en el Embarazo?
Ante cualquier sangrado o manchado en el embarazo, la mujer debe comunicárselo al especialista que esté llevando su gestación. No obstante, en el momento en que se produzca sangrado vaginal intenso, dolores fuertes, dolor agudo en el abdomen, mareo, etc. se debe acudir al médico rápidamente.
Es importante observar las características del sangrado: duración, si este es leve o abundante, color, olor, si se presenta con otros síntomas, etc. Toda esta información ayudará al especialista a indagar en las posibles causas del sangrado. De esta manera, una vez realizado el diagnóstico, el ginecólogo podrá proponer un tratamiento en función de cada situación particular.
En cualquier caso, la mujer deberá evitar las relaciones sexuales hasta que se conozcan las causas del sangrado. Del mismo modo, la embarazada tampoco deberá utilizar tampones mientras tiene un sangrado.
Tratamiento del Aborto
El tratamiento del aborto puede ser:
- Expectante: el resultado del tratamiento expectante es variable dependiendo de las características del aborto, siendo muy alta la eficacia en los casos en los que los restos son <50 mm o en abortos incompletos (eficacia del 94%).
- Médico: las tasas de eficacia varían del 13 al 96% dependiendo del tamaño del saco y del tipo de aborto. Las mayores tasas de éxito se asociaron a abortos incompletos, a la administración de altas dosis de misoprostol (1.200-1.400 µg) y a la administración por vía vaginal. En abortos diferidos los regímenes efectivos incluyen una mayor dosis de prostaglandinas con una duración mayor. Se ha identificado una reducción del riesgo de infección pélvica respecto del empleo del legrado.
- Legrado: se debe proceder a la evacuación quirúrgica en condiciones de sangrado excesivo persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado y sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. La evacuación uterina debe realizarse mediante legrado por aspiración ya que aporta una pérdida hemática menor, menos dolor, y una duración de la intervención más corta que el legrado mediante curetaje. Si se sospecha infección se recomienda el retraso de la intervención durante 12 horas para permitir la administración de una pauta antibiótica.
Tratamiento de la Amenaza de Aborto
El tratamiento es expectante. Se recomienda reposo, según el cuadro clínico con o sin ingreso hospitalario. Se comprobará evolución clínica y viabilidad mediante ecografía los que no progresen a aborto. Si el embarazo no ha sido controlado se debe establecer la localización del mismo.
Manejo de la Gestante Inestable
La gestante que presenta un sangrado en la segunda mitad de la gestación puede deteriorarse rápidamente. El objetivo del tratamiento debe de ser recuperar o prevenir este deterioro. Una vez la paciente se encuentre estable se instaurarán medidas más específicas.
Consideraciones Finales
El sangrado vaginal durante la gestación, aunque no se considera normal, es un hecho relativamente frecuente, especialmente en los tres primeros meses del embarazo. Ante cualquier sangrado vaginal durante la gestación se recomienda consultar con el ginecólogo.