La fiebre es, sin duda, la causa más frecuente que requiere atención médica en niños. Se considera que hasta la cuarta parte de visitas a la urgencia infantil lo es por este motivo. En gran parte de las ocasiones se obtiene una causa identificable del aumento de temperatura, o bien éste obedece a circunstancias banales o autorresolutivas, pero en un 20% de las veces no es posible encontrar el foco por el que se presenta dicho síntoma.
Hay una gran discusión acerca del manejo de esta especial situación en el niño pequeño, y durante décadas no se ha alcanzado un acuerdo común. Todavía hoy persisten enormes controversias a la hora de solicitud de exploraciones complementarias, uso de antibióticos o ingresos hospitalarios hasta mejoría clínica u obtención de resultados de analítica. El mayor desafío para el pediatra será encontrar el equilibrio entre la minimización de riesgos y la utilización excesiva de estrategias diagnóstico-terapéuticas a la hora de tomar decisiones.
La fiebre sin foco (FSF): temperatura ≥ 38ºC sin identificar un origen tras una anamnesis y exploración física adecuadas. La fiebre de origen desconocido (FOD): temperatura ≥ 38ºC > 8 días de duración sin causa conocida tras anamnesis, exploración física y estudios complementarios iniciales. La fiebre recurrente: ≥ 3 episodios febriles, de duración variable, que alternan con intervalos libres de síntomas de, al menos, dos semanas y durante un periodo ≥ 6 meses.
Fisiopatología de la Fiebre
La fiebre es un fenómeno adaptativo de los vertebrados que forma parte de la fase aguda de la respuesta inmune. Consiste en la elevación de la temperatura corporal de 1 a 4° Celsius por encima de la basal. El mecanismo íntimo obedece a una disregulación del termostato interno ubicado en el hipotálamo que pone en marcha los procesos habituales de conservación de calor, tanto conductuales (reducción de superficie expuesta, búsqueda de ambiente cálido) como fisicoquímicos (disminución de la sudoración, redistribución del flujo sanguíneo desde piel a zonas profundas).
El punto de inicio de esta sucesión de procesos coordinados es la estimulación de las células del sistema mononuclear fagocítico por agentes infecciosos o no (pirógeno exógeno) que liberan citocinas (fundamentalmente interleucina [IL] 1) al torrente sanguíneo, que a su vez estimulan la síntesis de prostaglandina E2 (pirógeno endógeno), lo que conduce a la pérdida de regulación del núcleo preóptico hipotalámico responsable del control de la temperatura del individuo.
Definiciones Específicas y Abordaje Inicial
En primer lugar, se establecerán determinados conceptos comúnmente aceptados para realizar un adecuado desarrollo del tema:
- Fiebre: Temperatura superior a 38°C medida en área rectal, que es la que semeja más la temperatura real del núcleo hipotalámico.
- Hipertermia: Aumento de temperatura en ausencia de cambios en termorregulación, bien por aumento de producción de calor (feocromocitoma) o como déficit en la eliminación (golpe de calor).
- Hiperpirexia: Elevación de temperatura por encima de 41°C. Cuando alcanza cifras cercanas a 42°C se producen cambios en la síntesis proteica, permeabilidad vascular y pH intracelular que provocan despolarización de miocitos cardíacos y neuronas, lo que pone en serio peligro la vida del individuo.
- Fiebre sin foco: Fiebre de menos de 3 días en la que no se encuentra causa que la justifique.
- Bacteriemia oculta (BO): Presencia de bacterias en sangre del individuo etiquetado de fiebre sin foco pero con cuadro clínico sin apariencia séptica.
- Infección bacteriana grave (IBG): Diagnóstico confirmado de bacteriemia, sepsis, meningitis, neumonía, artritis, celulitis bacteriana, infección urinaria grave o enterocolitis invasiva.
Dado que la fiebre es una molestia para el niño y un motivo de angustia para los padres o familiares que piensan que el niño sanará cuando desaparezca la elevación térmica, el profesional sanitario se encuentra ante una situación crucial magnificada tanto por factores científico-técnicos -principio de beneficiencia para el paciente, evitar conductas agresivas o ineficientes-, como por presiones socioculturales -mitos que impregnan la sabiduría popular sobre el daño que causaría la fiebre mantenida, errores conceptuales que sobre el síntoma fiebre persisten instalados en nuestro tiempo y entorno, “fiebrefobia” por parte de padres y familiares-.
A ello se suma la posibilidad de temperatura normal a la llegada del niño al lugar de atención médica, bien por uso de antipiréticos con anterioridad, bien por medición inadecuada en domicilio. Toda esta constelación de variables lleva a los pediatras a sobredimensionar en no pocas ocasiones el comienzo de actuación asistencial, no sólo para aliviar al niño sino también por motivos médico-legales si se pasa por alto una BO o IBG diagnosticadas posteriormente.
Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)
Consideraciones Epidemiológicas y Microbiología
Hay multitud de microorganismos causantes de infección febril oculta. Su distribución varía según la época del año y la edad del niño.
- En menores de 1 mes: Streptococcus agalactiae y enterobacterias, principalmente Escherichia coli, son responsables de la mayoría de infecciones. Otros gérmenes con riesgo vital son Listeria monocytogenes y virus (entero y herpesvirus). Bacterias típicas de otros grupos de edad son testimoniales en la infección neonatal.
- En niños de 1 a 3 meses: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus spp. han venido representando la práctica totalidad de los casos de BO. E. coli y otros gramnegativos entéricos son específicos de infección urinaria febril en este subconjunto de pacientes.
- En lactantes mayores y niños pequeños (3 meses a 3 años): los agentes infecciosos del grupo anterior + Salmonella spp. copan la mayor parte del porcentaje de BO, sin olvidar que la infección de tracto urinario (ITU) en menores de 1 año aparece hasta en un 8% de las fiebres sin causa aparente, tasa que se eleva en determinados grupos, alcanzando un 16% en mujeres de raza blanca o niños no circuncidados.
Abundando en el estudio etiológico es fundamental no olvidar que, en cualquier caso y a cualquier edad, las infecciones virales constituyen el grueso de las fiebres infantiles y que los tests rápidos disponibles para determinados agentes específicos (virus sincitial, influenza, adenovirus) resultan de gran utilidad en niños de corta edad donde la pobreza sintomática es la norma. No obstante, estudios recientes revelan coinfección bacteriana hasta en el 5% de ocasiones.
En último término, y pese a los condicionantes descritos, insistiremos en la necesidad de afrontar la fiebre sin foco en niños menores de 3 años inspirando nuestro proceder en los pilares de la semiología clínica, esto es, anamnesis adecuada, exploración física minuciosa y recogida de datos orientada que consigan “enfocar” convenientemente el origen del proceso y eviten la realización de pruebas analíticas costosas, innecesarias o agresivas.
Criterios de Riesgo y Escalas de Gravedad
Aunque la mayor parte de los cuadros febriles en niños pequeños se deben a infección viral autolimitada habitualmente banal, el gran interrogante para el clínico será identificar las situaciones, por infrecuentes que sean, en las que, a pesar de una detenida exploración física no se objetiven signos localizadores y nos encontremos ante una infección “escondida”, incluso con aparente buen estado general.
Por este motivo, desde hace más de 20 años, se han realizado numerosos estudios con el fin de catalogar los factores, clínicos o analíticos, asociados a IBG para reconocer el grupo de pacientes con mayor riesgo de presentarla. Se diseñaron diversas escalas con puntuación de gravedad o criterios de graduación de riesgo de enfermedad amenazante que se describen a continuación:
- Criterios de Rochester: Primer estudio de relevancia con carácter predictivo de BO/IBG. Aplicable a individuos menores de 2 meses. Incluye síntomas clínicos y parámetros de laboratorio (tabla 1). Pertenecerían al grupo de bajo riesgo los niños previamente sanos sin evidencia de infección en diferentes órganos y aparatos, y con analítica sanguínea compatible con la normalidad. Trabajos posteriores llevados a cabo para validar dichos criterios han mostrado valores predictivos negativos cercanos al 100%, algo inferiores en niños menores de 30 días.
- Criterios de Philadelphia y Boston: Discreta modificación de la escala anterior, incluyendo la realización de análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) y considerando leucocitosis por encima de 20.000/μl. Diferencian entre sí por la aplicabilidad (1-3 meses y menores de 60 días, respectivamente) y el uso de antibioticoterapia posterior (siempre en el caso de utilizar el modelo Boston).
- Criterios de Baraff: Célebre trabajo de 1993 que estratifica en categorías por edad y riesgo. La valoración de éste es similar al Rochester, incluyendo además la realización de punción lumbar (PL) que resulte normal y la ausencia de aspecto séptico (alteraciones del color, de perfusión y neurológicas) como pilar básico para establecer la baja probabilidad de IBG (tabla 2). Metaanálisis realizados por el mismo autor en menores de 3 meses mostraron una tasa de infección invasiva < 2% en los que cumplían criterios de bajo riesgo.
- Escala de Yale: Evaluación de diferentes signos clínicos (llanto, respuesta a estímulos, color, hidratación, estado neurológico y sociabilidad) en el niño febril sin apariencia séptica otorgando puntuación subjetiva de 1, 3 o 5 a discreción del observador (tabla 3). Puntuaciones mayores de 16 asociarían alta sospecha de enfermedad invasiva.
- Escala YIOS (Young Infant Observation Scale): Adaptación de la puntuación anterior para menores de 2 meses que únicamente valora respiración, perfusión y respuesta social (tabla 4).
Pruebas de Laboratorio
- Leucocitos: total y diferencial
Aceptando de entrada que la leucocitosis acompaña casi invariablemente a la bacteriemia, el valor más rentable lo da el recuento absoluto de neutrófilos como células blancas específicas y, aún más, el porcentaje de formas jóvenes (neutrófilos “en banda” o cayados). Para algunos autores la ratio neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales > 0,2 es un excelente indicador de BO.
- Reactantes de fase aguda
- Velocidad de eritrosedimentación: Ha mostrado escaso valor predictivo en la infección.
- Proteína C reactiva (PCR): Algunos autores avalan su validez, para otros no resulta más rentable que el recuento absoluto de neutrófilos. Cifras > 50mg/l son indicativas, pero si superan 70mg/l serán altamente predictivas de infección invasiva.
- Procalcitonina (PCT): Se ha convertido en el marcador más fiable a la hora de diferenciar entre IBG e infección viral o bacteriana leve en menores de 3 años. Valores > 2ng/ml incrementan 4 veces el riesgo de presentar enfermedad grave. Usada de forma exclusiva arroja porcentajes de sensibilidad y especificidad mayores del 90% en estudios multicéntricos, pero el rendimiento aumenta de forma notable al analizarlo conjuntamente con PCR.
- Citocinas: Sólo IL-6 se ha estudiado de forma reglada, y aunque aisladamente alcanza el 98% de especificidad comparada con otros reactantes no llega al valor predictivo de PCR, PCT o ambas juntas.
- Novedosos: Estudios recientes con los receptores de complemento de C1 (CD35) y C3 (CD11b) en membrana de neutrófilos revelan una futura utilidad en la distinción entre infección bacteriana y viral. Comparado con los parámetros clásicos, parece ser el que más se eleva y más precozmente lo hace.
- Sedimento de orina
Conocida la alta prevalencia de ITU en lactantes febriles menores de 1 año, la tira reactiva se convierte en un excelente método de detección precoz, aunque el patrón oro continúe siendo, como ya se ha mencionado, el urocultivo con recogida estéril.
- Radiografía de tórax
La neumonía en menores de 36 meses se acompaña de cortejo sintomático respiratorio que la hace predecible. No obstante, un estudio demuestra que la presencia de foco neumónico aparece en el 25% de las ocasiones en niños de hasta 3 años con fiebre > 39°C de más de 3 días sin motivo justificado y leucocitosis > 20.000/μl.
Aproximación Diagnóstica Según Edad
Tradicionalmente, los menores de 36 meses con fiebre sin foco se han estratificado en subgrupos distintos que requerirán diferentes evaluaciones iniciales. Esta clasificación, presumiblemente arbitraria se debe a 2 fenómenos relacionados con la edad: la función inmunológica, tanto menor cuanto más joven es el individuo, y la semiología clínica, habitualmente inespecífica.
- Neonatos (0 a 28 días de vida): Cuando presentan fiebre, el riesgo global de IBG asciende al 12%, los gérmenes habituales se recogen en el apartado de microbiología. Los virus, patógenos frecuentes en este grupo etario, poseen una mayor capacidad para asociar meningitis, aunque la posibilidad de generar secuelas está francamente disminuida en Europa occidental debido a la mayoritaria incidencia de infección por enterovirus. En las recomendaciones norteamericanas la mayor presencia de virus herpes en infecciones neonatales obliga a una estrategia de actuación más agresiva. Esta peculiar forma de evolucionar supone la necesidad ineludible de solicitar pruebas complementarias numerosas y, ocasionalmente, cruentas, ya que la obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR) resulta inexcusable, junto a la muestra de sangre y orina estéril para analítica y cultivo. La radiografía de tórax y el estudio de heces tendrán sentido si aparecen síntomas específicos respiratorios o digestivos.
- Lactantes pequeños (de 28 a 90 días): Hasta la década de los noventa los gérmenes habituales fueron neumococo, Haemophilus y meningococo, y el riesgo de bacteriemia oculta era del 1-2%. Tras la implantación de vacunación universal contra H. influenzae B este germen ha desaparecido prácticamente en todas las clasificaciones etiológicas de sepsis en este grupo de niños. Por otra parte, Streptococcus beta-hemolítico del grupo B, frecuente en neonatos, está adquiriendo un papel emergente como causante de sepsis neonatal de inicio diferido (desde 1 hasta los 3 meses de edad), que clínicamente cursa con meningismo o celulitis cutánea. Su presentación tardía nos hace incluirla en ésta y no en la anterior categoría. En la primera evaluación será obligado recoger muestras de sangre para hemograma, cultivo y medición de reactantes en los niños con altas puntuaciones en escala de gravedad o criterios de alto riesgo. La punción lumbar (PL), aún recomendada en todos los pacientes con fiebre elevada podría reservarse a niños con aspecto tóxico o alteraciones analíticas sanguíneas muy sugerentes, sabiendo no obstante que la meningitis podría estar presente hasta en el 0,4% de niños de esta edad con criterios de bajo riesgo. La presencia de tos, disnea o cianosis conllevará la petición de placa de tórax y la detección rápida de antígenos de virus respiratorios característicos en esta época de la vida.
- Lactantes mayores y niños pequeños (de 3 meses...
La alteración del estado general es el dato que más incrementa el riesgo de infección grave.
Ante un paciente con FSF y un TEP alterado, debemos considerar que presenta una sepsis hasta que no se demuestre lo contrario.
Antibioterapia empírica: lo más precoz posible para reducir la mortalidad.
Las principales bacterias productoras de sepsis en el niño mayor de 3 meses son: el N. meningitidis y el S. pneumoniae, seguidas del E. coli en lactantes y el S. pyogenes en el niño mayor de 2 años.
Cefotaxima: 75 mg/kg (máx. 2 g) o, como alternativa, ceftriaxona: 100 mg/kg (máx. 2 g). Si es posible, obtener muestras para analítica sanguínea, hemocultivo y técnicas en reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N.
La infección bacteriana más frecuente es la ITU.
El diagnóstico de ITU exige la presencia de datos sugestivos de inflamación (leucocituria; test de esterasa leucocitaria positiva) y la presencia de bacterias en orina.
Como prueba de screening inicial en lactantes, se acepta la recogida de muestra de orina mediante bolsa perineal.
El análisis de orina se basa en la determinación de la esterasa leucocitaria (con una especificidad en torno al 80%) y la presencia de nitrituria (con una especificidad >95%, pero poco sensible, por lo que un resultado negativo tiene muy poco valor para descartar ITU).
La negatividad de ambos parámetros permite descartar la presencia de una ITU con alta probabilidad.
La presencia de leucocituria deberá confirmarse recogiendo muestra por método estéril (sondaje uretral, punción suprapúbica), que permita además su envío para realización de urocultivo.
No debe cultivarse la orina recogida por bolsa por la alta tasa de contaminación.
Cuándo descartar una BO: se recomienda en pacientes no inmunizados frente al H. influenzae y/o al S. pneumoniae, aunque no hay consenso de a partir de qué grado de fiebre.
En pacientes inmunizados, no está indicada su búsqueda de manera rutinaria.
Dado que la prevalencia de BO se incrementa en pacientes con fiebre muy elevada, recomendamos su búsqueda en pacientes con Tª ≥40,5ºC.
- Hemograma: la leucocitosis ≥15.000/mcL es el marcador más sensible para descartar una BO neumocócica. La presencia de neutrofilia ≥10.000/mcL también incrementa la probabilidad de presentarla.
- Técnica de reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N.
- Pruebas de diagnóstico rápido de virus influenza: recomendada en época epidémica en aquellos pacientes en que se vaya a realizar analítica sanguínea.
- Pacientes con sospecha de ITU (leucocituria). El antibiótico indicado dependerá de las resistencias antibióticas existentes en cada medio. Una pauta adecuada suele ser: cefixima: 8 mg/kg/24 horas (máx. 400 mg) durante 7-10 días.
- Pacientes sin leucocituria, con elevación de parámetros infecciosos en la analítica (PCT ≥0,5 ng/mL; leucocitos >15.000/mcL, neutrófilos >10.000/mcL): una dosis de ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g), indicándose control clínico en 24 horas y dándose pautas de vigilancia y de cuándo consultar en centro hospitalario. Si se dispone de técnica de reacción en cadena de la polimerasa, se podrá conocer su resultado al día siguiente. Si no, el tiempo medio de crecimiento del S.
Todos estos pacientes deberán ser derivados a un centro hospitalario para realización de pruebas complementarias y observación.
La determinación táctil de la temperatura por los padres no es un método sensible para detectar fiebre.
Arropamiento: en condiciones ambientales que permitan una regulación correcta de la temperatura (humedad <75% y temperatura ambiental <35ºC), una Tª ≥38ºC no debe ser atribuida a exceso de abrigo en lactantes >7 días.
Estudio de ITU: varios estudios han demostrado que el rendimiento de la tira de orina para descartar una ITU es similar al que presenta en lactantes de mayor edad, por lo que podría considerarse la recogida de urocultivo únicamente en aquellos casos en que se detecte leucocituria.
Analítica sanguínea: la procalcitonina es el parámetro más sensible y específico para diagnosticar una IBI, con un punto de corte óptimo de 0,5 ng/mL. Su cinética más rápida le otorga una ventaja adicional en este grupo de edad, en que la mitad de los pacientes consultan por fiebre de <6 horas. Un valor de proteína C reactiva >20 mg/L incrementa también el riesgo de presentar una IBI, aunque en menor medida.
Está indicada la realización de pruebas de diagnóstico rápido de virus influenza en época epidémica; ya que, al igual que en lactantes mayores, el riesgo de coinfección bacteriana distinta a la ITU disminuye en pacientes con resultado positivo.
Los lactantes > 1 mes no clasificados como de bajo riesgo, deberán ser ingresados y recibir tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera generación, asociando vancomicina, si presentan TEP alterado o pleocitosis, y ampicilina si existe una alta prevalencia de bacteriemia por Listeria o enterococo.
Los neonatos sin criterios de bajo riesgo, recibirán tratamiento con ampicilina + gentamicina (cefotaxima en lugar de gentamicina si TEP alterado, pleocitosis o alta prevalencia de bacteriemia por Listeria o enterococo).
Se debe tener en cuenta la posibilidad, aunque poco frecuente, de infección por herpes.
El paracetamol (7,5-15 mg/kg/dosis cada 6-8 h) o el ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 h en niños mayores de 3 meses) son los fármacos más seguros. No hay evidencias concluyentes que apoyen la alternancia.
Si tras las pruebas diagnósticas se demuestra un foco de la infección, el tratamiento antimicrobiano será el específico para cada una de ellas (ITU, meningitis, neumonía, etc.).
Los lactantes menores de 3 meses de edad con criterios de bajo riesgo de IBI pueden ser controlados sin antibiótico de forma ambulatoria, si está garantizada la revisión por un pediatra en 24 horas (Tabla IV). Es conveniente dejarlos en observación 4-6 horas y consensuar con los padres el alta a domicilio.
Los lactantes mayores de 3 meses de edad con buen estado general, también pueden ser dados de alta a domicilio. En función de los resultados de los análisis de sangre, se pautará tratamiento sintomático +/- antibiótico oral (Tabla IV).
Lactantes menores de 3 meses de edad con criterios de riesgo intermedio de IBI.
La escala qSOFA identifica a los pacientes con mayor riesgo de muerte.
El estudio diagnóstico se debe hacer simultáneamente a la atención estructurada, que incluye resucitación con fluidos y antibioterapia empírica en menos de una hora, con reevaluación frecuente de la situación hemodinámica y la perfusión tisular.
Manejo Integral de la *Fiebre en Lactantes y Niños Consejos Practicos para Padres
Tabla de Criterios de Rochester
| Criterio | Valor |
|---|---|
| Edad | Menor de 2 meses |
| Buen estado general | Sí |
| Sin evidencia de infección | Sí |
| Analítica sanguínea normal | Sí |
Algoritmo de manejo del lactante febril sin foco