La salud durante el embarazo es crucial tanto para la madre como para el bebé. Una de las complicaciones que pueden surgir es la infección en la placenta, también conocida como corioamnionitis.
CORIOAMNIONITIS: CAUSAS, SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN - Ginecología y Obstetricia
¿Qué es la corioamnionitis?
Conocida médicamente como infección intraamniótica, la corioamnionitis es una infección que afecta al líquido amniótico, las membranas, la placenta, el cordón umbilical y el útero. Es una infección que puede ocurrir en algún momento del embarazo, habitualmente causada por bacterias, que podrían infectar el líquido amniótico y el feto.
Se estima que ocurre en el 40-70% de las mujeres que han dado a luz prematuramente y en el 2-4% de las mujeres que han dado a luz normalmente en el noveno mes de embarazo. Es considerada como una emergencia potencialmente mortal, tanto para la mamá como para el niño, y puede ser responsable tanto de abortos espontáneos como de nacimientos prematuros.
Causas de la corioamnionitis
La corioamnionitis se produce cuando las bacterias y los gérmenes pasan de la vagina al útero. Estas bacterias tienden a vivir normalmente en el área vaginal sin causar problemas. Pero también pueden acabar penetrando hacia el interior, normalmente en casos de rotura prematura de membranas.
Los gérmenes más comunes suelen ser las bacterias coliformes, los estreptococos anaerobios y aerobios, los estafilococos anaerobios y los gérmenes causantes de enfermedades de transmisión sexual.
Las posibilidades, y el riesgo, aumentan en mujeres que presentan antecedentes de infecciones urinarias frecuentes, enfermedades de transmisión sexual, vaginosis bacteriana y cuello uterino corto.
Síntomas de la corioamnionitis
Algunas mujeres no tienen ningún síntoma y se les diagnostica corioamnionitis durante el parto prematuro. Tener fiebre durante la gestación debe hacer sospechar de esta afección, motivo por el cual se recomienda que, ante la presencia de fiebre, se consulte urgentemente al médico para realizar los exámenes necesarios para el diagnóstico.
Otros síntomas pueden apuntar a una corioamnionitis, y deben alertar sobre su gravedad. Son los siguientes:
- Dolor en la parte inferior del abdomen
- Taquicardias
- Secreciones vaginales (como fuga de líquido amniótico maloliente)
- Glóbulos blancos elevados en el análisis de sangre
- Contracciones
Es considerada como una infección peligrosa durante el parto, tanto para la futura mamá como para el feto, dado que aumenta el riesgo de daño cerebral, neumonía, meningitis y, en los casos más graves, la muerte fetal.
Riesgos para el feto
La corioamnionitis puede tener distintas consecuencias graves para el feto. Por ejemplo:
- Se pueden producir daños en órganos (como los pulmones o el cerebro), a veces con secuelas a largo plazo.
- Parto prematuro.
- Sepsis o la muerte intrauterina o posparto.
Tratamiento de la corioamnionitis
Como vemos, la corioamnionitis es una emergencia médica que debe ser tratada rápidamente en un hospital. El tratamiento médico de referencia consiste en antibioticoterapia intravenosa, de muy amplio espectro inicialmente, y cuando la bacteria ha sido identificada, continuar con antibióticos específicos de forma secundaria.
El tratamiento antibiótico se asociará a una serie de medidas adaptadas a la gravedad de la afección. La hospitalización es imprescindible, ya que ofrece la posibilidad de mantener un seguimiento estrecho, adecuado e intensivo tanto de la mamá como del bebé.
Por otro lado, el manejo del feto se adaptará a la gravedad de la corioamnionitis, al final del embarazo y teniendo en cuenta los resultados de los exámenes biológicos y radiológicos que se hayan realizado. Muy a menudo, es necesaria una extracción emergencia del bebé para evitar riesgos, principalmente a través de cesárea.
Como vemos, la presencia de cualquier síntoma sospechoso (lo que puede incluir fiebre elevada) durante el embarazo, es de vital importancia comunicarlo al médico y, en caso de dudas, acudir al hospital. Y es que, como ocurre con otras enfermedades que surgen durante la gestación, en el caso de la corioamnionitis el tratamiento temprano es de vital importancia.
Medidas preventivas contra la listeriosis durante el embarazo
Al igual que ocurre en el caso de la toxoplasmosis, las embarazadas pueden contagiarse de listeriosis si no tienen precaución a la hora de preparar los alimentos, mantener unas correctas medidas higiénicas o consumir productos inadecuados.
A continuación, vamos a comentar las medidas preventivas más importantes que deben tener en cuenta las embarazadas para no contagiarse de listeriosis.
Medidas higiénicas y de conservación
Uno de los principales problemas de la bacteria Listeria Monocytogenes es su resistencia al calor y al frío. Ni los tratamientos con sal ni la congelación logran su destrucción. Solamente es seguro cocinar los alimentos a una temperatura muy elevada.
Además, es muy importante lavarse siempre las manos con agua y jabón para manipular los alimentos, así como los utensilios utilizados para cocinar, consumir los alimentos de origen animal a los pocos días de comprarlos y lavar bien las frutas y verduras con un cepillo adecuado.
También es recomendable mantener la nevera siempre limpia, a una temperatura de 4℃ y el congelador a menos 18℃, congelar todos los productos que sean perecederos y desechar todos alimentos que se queden fuera de la nevera durante más de dos horas.
Medidas alimentarias
A pesar de todo lo comentado hasta ahora, hay algunos alimentos que las mujeres embarazadas tendrán que evitar durante toda la gestación con tal de extremar las precauciones y evitar la listeriosis:
- Pescados y mariscos crudos.
- Fiambres como el jamón o el jamón york, sobre todo si no vienen envasados.
- Salchichas Frankfurt y carnes preparadas que no hayan sido cocinados de forma intensa, asegurando que el interior del producto recibe altas temperaturas.
- Quesos de pasta blanda como el queso brie, el queso feta o el camembert.
- Quesos elaborados con leche no pasteurizada.
- Leche sin pasteurizar o productos derivados de esta leche cruda.
- Patés no esterilizados o sin enlatar.
- Ensaladas o vegetales ya preparados y listos para comer.
Tampoco estaría indicado tomar patés o carnes para untar refrigeradas. Sin embargo, las embarazadas podrían tomar patés enlatados o no perecederos.
Streptococcus agalactiae: cribado en la gestante para prevenir la infección neonatal precoz
Streptococcus agalactiae o Streptococcus del grupo B (SGB) de Lancefield coloniza, entre un 15-40%, el tracto gastrointestinal y genital de adultos sanos, siendo el reservorio el recto. La tasa de colonización es muy variable, pudiendo ser transitoria, intermitente o persistente.
La infección neonatal por SGB puede ser precoz (ocurre en la primera semana de vida y se produce principalmente por vía vertical) o tardía (ocurre a partir de la primera semana de vida hasta el tercer mes), sin estar clara la vía de adquisición. Si no se realizan medidas de prevención, la infección neonatal precoz ocurre entre el 1 y 2% de los recién nacidos colonizados.
Además de la colonización materna, otros factores de riesgo para la infección neonatal precoz son edad gestacional de menos de 37 semanas, rotura de membranas prolongada de 18h o más y temperatura intraparto mayor o igual a 38°C.
Actualmente hay 2 aproximaciones para identificar a las mujeres que van a necesitar profilaxis intraparto. Una universal, que se basa en el cribado durante el embarazo realizando un exudado vaginorrectal a todas las mujeres entre la semana 35 y 37 de gestación y pautar profilaxis a las mujeres que tienen colonización en el momento del inicio del trabajo del parto o cuando suceda la rotura de membranas. La otra aproximación se basa en la presencia de factores de riesgo, parto antes de la semana 37 de gestación, temperatura intraparto mayor o igual de 38°C o rotura de membranas de 18h o más.
En cualquiera de las 2 aproximaciones, siempre que haya corioamnionitis se debe pautar tratamiento antibiótico que debe incluir un fármaco con cobertura frente a SGB. En el caso de cesárea programada o cesárea realizada antes de la rotura de membranas no es necesaria la profilaxis intraparto, sea cual sea el resultado del cultivo del cribado.
Los antibióticos recomendados para realizar las profilaxis antenatal por SGB son penicilina o ampicilina por vía intravenosa intraparto o en las 4h antes del parto. En personas alérgicas a la penicilina se puede administrar cefazolina, que alcanza altas concentraciones en líquido amniótico pero tiene la desventaja del 10% de hipersensibilidad cruzada con penicilinas, clindamicina -siempre y cuando se conozca la sensibilidad antimicrobiana a este fármaco y se haya descartado resistencia inducible- o vancomicina, que alcanza niveles limitados en líquido amniótico.
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico microbiológico se basa en la realización de cultivo vaginorrectal entre las semanas 35 y 37 de gestación. Aunque el estado de portadora puede ser intermitente, se acepta que las muestras recogidas en la semana 5 antes del parto predicen de forma fiable el estado de portadora en el momento del parto, ya que el valor predictivo negativo es del 88-96%.
Este valor predictivo negativo es menor si se realiza el cultivo antes de estas 5 semanas. La rentabilidad en la detección es mayor si se realiza toma vaginal y rectal que si solo se hace en vagina o perirrectal. Las muestras endocervical, perianal o perineal no son adecuadas.
Es muy importante indicar en la petición «cribado SGB en gestante» para que en Microbiología se realicen las técnicas adecuadas. El transporte de las muestras debe realizarse lo antes posible para optimizar los resultados.
Corioamnionitis e infecciones relacionadas con los productos del parto
Las infecciones bacterianas intrauterinas se pueden presentar entre las membranas fetales, la placenta, el líquido amniótico, el cordón umbilical o en el mismo feto. La infección de las membranas fetales documentada por hallazgos histopatológicos o el cultivo microbiológico se denomina corioamnionitis.
La frecuencia de corioamnionitis varía según los criterios diagnósticos, los factores de riesgo y la edad gestacional. Se presenta entre el 40-70% de los partos pretérmino, con o sin rotura prematura de membranas, y entre el 1-13% de los partos a término. Según datos microbiológicos, la infección intrauterina provoca un cuarto de los partos prematuros.
Los microorganismos pasan a la cavidad amniótica y al feto por vía ascendente, a través de la vagina y el cuello del útero; por diseminación hematógena (infección transplacentaria); por siembra retrógrada de la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio, y por contaminación accidental tras un procedimiento invasivo, como la amniocentesis o la toma de muestras de las vellosidades coriónicas o de sangre umbilical percutánea.
Se distinguen 3 tipos de corioamnionitis: a) clínica, cuadro infeccioso con repercusión analítica y afectación materna y fetal; b) subclínica, sin signos clínicos o síntomas de infección, pero con cultivo positivo en el líquido amniótico o datos analíticos de inflamación o de infección, y c) histopatológica, que se diagnostica de manera retrospectiva cuando existe evidencia microscópica de infiltración por leucocitos polimorfonucleares en las membranas fetales, el cordón umbilical o la placenta.
Las infecciones intraamnióticas se producen por una microbiota polimicrobiana con predominio de los microorganismos que se encuentran en la microbiota vaginal o del tracto digestivo. Los micoplasmas genitales, Mycoplasma hominis y especialmente Ureaplasma urealyticum, son los microorganismos más frecuentemente aislados en el líquido amniótico de los casos de corioamnionitis confirmados por cultivo (30 y 47%, respectivamente) en el contexto de parto prematuro o rotura prematura de membranas, con o sin corioamnionitis clínica.
Otros microorganismos frecuentes son Gardnerella vaginalis, estreptococo betahemolítico del grupo B (SGB), Escherichia coli y estreptococos alfa hemolíticos.
Bacteriemia y absceso placentario durante la gestación
La bacteriemia durante la gestación está asociada con un incremento de la morbimortalidad maternofetal. La clínica de presentación incluye fiebre recurrente, pudiendo de forma ocasional no asociar otra clínica acompañante.
Una de las causas de bacteriemia en una paciente que ha sido sometida a un procedimiento de diagnóstico prenatal invasivo es la infección del líquido amniótico o de la placenta, que puede llevar a la formación de un absceso placentario, corioamnionitis y desencadenar en una sepsis.
Por esta razón, la presencia de fiebre en una mujer gestante requiere de una exploración minuciosa basada en la realización de una exploración física completa, acompañada de pruebas complementarias tanto de laboratorio como de imagen. La ecografía es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de una enfermedad durante el embarazo, debido a su seguridad y disponibilidad en la práctica obstétrica diaria.
La bacteriemia en la gestación es rara, pero debemos sospecharla ante clínica de fiebre recurrente.