La historia clínica de un lactante es un documento fundamental para el seguimiento de su salud y desarrollo. A continuación, se presenta un ejemplo detallado de una historia clínica, abordando desde la anamnesis hasta el diagnóstico y tratamiento.
Anamnesis
La anamnesis es el primer paso en la elaboración de la historia clínica. Recopilar información relevante sobre el paciente y su entorno es crucial. Algunos aspectos importantes a considerar son:
- Datos Generales: Nombre, edad, sexo, raza, fecha de nacimiento, dirección, religión, escolaridad.
- Información del Informante: Parentesco con el paciente.
- Motivos de Consulta: Fiebre, vómito, tos, dolor abdominal.
Historia de la Enfermedad Actual
La historia de la enfermedad actual debe describir detalladamente el cuadro clínico que presenta el paciente. Por ejemplo:
La madre refiere que su hija se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por fiebre alta y persistente de 3 días de evolución medicada con analgésicos tipo acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de igual data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la ingestión de alimentos, no medicado , de color normal, acompañado además de disnea, de igual data de evolución, sin predominio de horario, también acompañada de tos ,con esputo de color amarillo, de igual data de evolución y dolor abdominal, sin precisión de lugar , con meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con fines diagnósticos y terapéuticos.
Antecedentes
Es fundamental registrar los antecedentes heredo-familiares y personales del paciente.
- Antecedentes Heredo-Familiares: Enfermedades relevantes en la familia, como paro cardiaco en el padre o ameba en hermanos.
- Antecedentes Patológicos Personales: Neonatales, preescolares, niñez.
- Vacunas Recibidas: Anti polio, pentavalente, toxoide tetánico, hepatitis, varicela.
- Antecedentes Hospitalarios: Hospitalarios, transfusionales, alérgicos, traumáticos, medicamentosos.
- Antecedentes Personales No Patológicos: Prenatales, perinatales, desarrollo sicomotor, alimentación, dentición, habitad, hábitos tóxicos.
Examen Físico
El examen físico es crucial para evaluar el estado general del paciente. Incluye:
- Descripción General: Posición, biotipo, escala de Glasgow.
- Signos Vitales: Tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, frecuencia cardiaca, talla, peso.
- Examen Físico Regional: Piel, faneras, cabeza, cara, ojos, nariz, oídos, lengua, boca, cuello, tórax, corazón, pulmones, abdomen, miembros superiores e inferiores, genitales, tacto rectal (si es necesario).
Caso Clínico: Lactante con Dificultad Respiratoria
Un lactante varón de 10 meses de edad, previamente sano, acude a urgencias por tos y dificultad para respirar. Los padres informan que su hijo ha estado tosiendo durante unos días y que parece algo más inquieto de lo habitual, con poco apetito y una leve congestión nasal.
Examen Físico y Evaluación Diagnóstica
- Estado General: Alerta y con aspecto enfermo.
- Signos Vitales: Frecuencia cardiaca: 184 lpm; frecuencia respiratoria: 70 rpm; saturación de oxígeno: 78 %; temperatura: 38,6 °C; presión arterial: 86/42 mm Hg.
- Exploración Física: Dificultad respiratoria importante con aleteo nasal y retracciones costales. Auscultación pulmonar con estertores leves.
Pruebas Complementarias
- Radiografía de Tórax: Cardiomegalia y congestión venosa pulmonar.
- Electrocardiograma: Taquicardia sinusal con inversión de onda T en precordiales.
- Análisis de Sangre y Estudios de Virus: Solicitados para confirmar etiología.
Miocarditis. Explicación: Qué es, causas, tratamiento
Diagnóstico
El diagnóstico más probable en este caso es insuficiencia cardiaca, con sospecha de miocarditis dada la enfermedad vírica previa.
La etiología de la miocarditis incluye causas infecciosas, inmunomediadas y toxicológicas. La infección es la causa más común, y los agentes más comúnmente implicados son enterovirus Coxsackie B, parvovirus B19, adenovirus, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpesvirus humano 6 y virus de la hepatitis C.
Los signos en la exploración pueden incluir taquipnea, taquicardia, ruidos pulmonares anormales (estertores, sibilancias), ruidos cardiacos anormales (galope, frote en la miopericarditis, soplo), hepatomegalia y signos de choque o perfusión deficiente.
Tratamiento
El tratamiento de la miocarditis en niños es principalmente de soporte para mantener la estabilidad hemodinámica y un flujo sanguíneo adecuado:
- Vigilancia activa y tratamiento rápido de las arritmias.
- Oxigenoterapia.
- Reanimación cuidadosa con líquidos si es necesario.
- Diuréticos.
- Agentes reductores de la poscarga.
- Apoyo inotrópico intravenoso.
- Ventilación mecánica no invasiva con presión positiva o ventilación mecánica.
- Asistencia circulatoria mecánica, como la oxigenación por membrana extracorpórea.
Otras Consideraciones Diagnósticas
El diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria en lactantes incluye bronquiolitis, otras enfermedades respiratorias víricas, sepsis e hiperreactividad de las vías respiratorias, así como insuficiencia cardiaca causada por enfermedad de Kawasaki, miocardiopatías no inflamatorias, estenosis aórtica, comunicaciones interventriculares, síndrome inflamatorio multisistémico por COVID-19 y miocarditis.
Evaluación de la Lactancia Materna
La lactancia materna es un proceso fundamental para la salud del lactante y la madre. Para asegurar que este proceso se desarrolle de manera óptima, es crucial que los profesionales de la salud recolecten información relevante y realicen evaluaciones exhaustivas.
Importancia de una Historia Clínica Detallada
Para ofrecer un apoyo eficaz al inicio y durante la lactancia materna, es imprescindible obtener una historia clínica completa y realizar una exploración física adecuada. Conocer los datos importantes de la anamnesis y cómo recogerlos de forma respetuosa es esencial para el éxito del proceso.
Datos a Recoger en la Historia Clínica
- Conocer si el lactante se alimenta adecuadamente.
- Dolor en los pezones y otros problemas que puedan interferir con la lactancia.
- Monitorización de la pérdida y aumento de peso.
- Las deposiciones y micciones indican una ingesta adecuada.
Herramientas Estandarizadas para la Evaluación
Existen diferentes herramientas estandarizadas que pueden ser utilizadas para valorar una toma, como la propuesta por OMS o de UNICEF, o las escalas LATCH, IBFAT, MBA, aunque todavía son escasas las pruebas disponibles sobre su fiabilidad o validez.
La Escala LATCH
Esta herramienta incluye en su evaluación a la madre y al hijo y recoge información referente al agarre del pecho, a una deglución audible, el tipo de pezón, la comodidad y la ausencia de dolor, así como si se precisa ayuda externa en el mantenimiento de la posición.
Se caracteriza por su sencillez y similitud con los aspectos que los profesionales suelen tener en cuenta a la hora de valorar la lactancia materna, y permite identificar mujeres con riesgo de abandono de la lactancia.
Hoja Verde: Detección de Riesgos Medioambientales
La "Hoja Verde" es una herramienta diseñada para detectar riesgos medioambientales durante el embarazo y la lactancia materna. Se realiza cara a cara para detectar, informar y reducir o eliminar los principales riesgos ambientales que puedan afectar el desarrollo del feto y el período de crianza.
Tabla Resumen de Criterios de Evaluación
La siguiente tabla resume los criterios clave para la evaluación de la lactancia materna, basados en las recomendaciones de la guía PSBC.
| Área de Evaluación | Criterios | Indicadores de Éxito |
|---|---|---|
| Proceso de Lactancia | Ofrecer ambos pechos en cada toma, comenzando por el que se vació menos en la anterior. | Lactante activo y alerta durante la toma. |
| Evaluación de la Madre | Signos de lactogénesis II (subida de la leche) a partir de las 48-72 horas. | Incremento de la firmeza, peso y tamaño de los senos. |
| Evaluación del Lactante | Pérdida de peso variable en la primera semana. | No hay pérdida de peso después del tercer día. Al menos tres deposiciones cada 24 horas después del primer día. |
Caso Clínico: Lactante con Shock Tras Ingesta de Fórmula Artificial
Lactante de 4 meses valorado en servicio de urgencias en situación de shock. Presenta vómitos de aparición aguda y alteración de las deposiciones tras la ingesta de un biberón de fórmula artificial.
Antecedentes
Alimentación habitual con lactancia materna, aunque una hora antes del inicio de la clínica había ingerido por segunda vez fórmula artificial (FA). Había tomado FA en una ocasión la semana anterior, tolerándola adecuadamente.
Exploración Física
- Estado General: Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) inestable, con apariencia y circulación alteradas.
- Signos Vitales: Frecuencia cardíaca de 195 lpm y una saturación de oxígeno del 100%. Afebril. La tensión arterial es de 100/58 mmHg. Glucemia de 134 mg/dl.
- Exploración Física: Palidez cutánea y cianosis peribucal, sin exantemas ni petequias. Pulsos periféricos conservados con relleno capilar enlentecido. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen parcialmente depresible, con defensa abdominal, sin masas ni megalias.
Diagnóstico Diferencial
Entre el diagnóstico diferencial de los vómitos asociados a inestabilidad clínica debemos valorar: reacción alérgica, sepsis, invaginación intestinal o shock hipovolémico en el contexto de gastroenteritis aguda.
Tratamiento Inicial
- Oxigenoterapia en gafas nasales.
- Canalización de vía periférica con expansión de volumen con suero salino fisiológico a 20 ml/kg.
- Administración de dosis única de cefotaxima intravenosa a 75 mg/kg, previa extracción de cultivos.
Caso Clínico: Lactante con Sospecha de Tuberculosis Miliar
Lactante de 1 mes y 25 días que consulta por tos y mucosidad de 5 días de evolución, con adición de febrícula los últimos 3 días (máximo de 37.8°C) Hoy se añade dificultad respiratoria, acompañada de sibilancias, acude a su centro indicándose salbutamol por vía inhalatoria . Padre ingresado desde hace 15 días por sospecha de tuberculosis pulmonar (clínica respiratoria de tos y febrícula de 6 meses de evolución).
Exploración Física
- Peso: 4020 g ( p3).
- Longitud: 53 cm(p10).
- PC: 38 cm (p50).
- Tª: 37.2 ºC.
- FR: 45 rpm.
- FC: 120 lpm·.
- SatO2: 98 %.
- Buen estado general, palidez cutánea y leve de mucosas.
- Taquipnea y tiraje subcostal leve.
- AP: aceptable ventilación bilateral con sibilantes inspiratorios y espiratorios diseminados.
- AC: rítmico, soplo sistólico 2/6 mesocardio.
- Abdomen: blando y depresible, se palpa polo de bazo a 1.5 cm bajo reborde costal e hígado a 1 cm bajo reborde costal, no doloroso.
- ORL: rinorrea clara abundante. Otoscopia normal.
- Neurológico: Fontanela anterior normotensa de 2x 2 cm.
Pruebas Complementarias
- Hemograma: Hb 8.7, Hto 27%, Leucocitos 21400 (38%N, 40%L), plaquetas 419000.
- Bioquímica sanguínea: Glucosa 100 mg/dl, iones, urea y creatinina normales.
- Frotis: Anisocitosis con frecuentes equinocitos, algunos dianocitos y eliptocitos.
- Bioquímica: iones, perfiles renal, hepático y lipídicos normales excepto GGT 466 UI/l, TAG 208 mg/dl.
- LCR: células nucleadas 12/mm3; no se observan hematíes;glucosa 57 mg/dL; proteínas 32 mg/dL. RCP para M.
- Rx Tórax PA (10 días después del ingreso): Imagen nodular fina distribuida de forma homogénea por ambos campos pulmonares compatible con una TBC con diseminación miliar.
Tratamiento
Al confirmarse radiológicamente patrón compatible con tuberculosis miliar se asocia etambutol (15mg/kg/día) y prednisona (1.5 mg/kg/día) al tratamiento.