La hemorragia durante el embarazo es una causa frecuente y potencialmente grave en la consulta de urgencias. En este artículo, abordaremos las hemorragias que se presentan durante el segundo trimestre del embarazo, un periodo crucial en el desarrollo fetal.
Sangrado Vaginal en el Embarazo
A pesar de que la menstruación durante el embarazo no es posible, algunas mujeres presentan hemorragias vaginales durante el periodo de gestación. Es cierto que durante la gestación no hay menstruación. Por eso, cualquier flujo de sangre a través de la vagina se considera irregular.
En este periodo los sangrados van a tener una mayor relevancia. Tenemos que dejar claro que cualquier sangrado después del primer trimestre puede ser grave y las pacientes deben acudir rápidamente al hospital para realizar un diagnóstico. Esto cobra aún mayor importancia después de la semana 24, en la que el feto puede ser viable, es decir que ya tiene algunas posibilidades de sobrevivir fuera de la madre.
Causas de Hemorragias en el Segundo Trimestre
Las hemorragias del segundo y tercer trimestre complican el 3,8 por ciento de todos los embarazos y son una de las principales causas de mortalidad de la madre.
Las causas de hemorragias en el segundo trimestre pueden ser diversas y se clasifican en:
- Causas Fisiológicas: Asociadas a procesos normales del embarazo, generalmente sin dolor y de corta duración.
- Causas Obstétricas: Relacionadas con el embarazo en sí.
Dentro de las causas obstétricas, las más comunes son:
- Placenta Previa (22 por ciento)
- Desprendimiento Prematuro de Placenta (30 por ciento)
- Rotura Uterina
- Rotura de vasos previos
- Parto prematuro
PLACENTA PREVIA: CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO, 🩸SÍNTOMAS🩸, MANEJO... - Ginecología y Obstetricia -
1. Placenta Previa
La placenta previa consiste en la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino.
La causa específica de la placenta previa es desconocida.
Factores de riesgo:
- Embarazo múltiple
- Cicatriz uterina anterior
- Multiparidad
- Mujeres fumadoras
- Edad avanzada
Tipos de placenta previa:
- Tipo I: placenta lateral o baja.
- Tipo II: placenta marginal.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial.
- Tipo IV: placenta oclusiva total.
El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo, brillante e indoloro. La cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales. Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre.
El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado.
El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de la presentación. En placentas bajas se puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante.
2. Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPPNI)
El desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae es la separación total o parcial de la placenta de su unión al útero antes de que se produzca el parto.
Factores de riesgo:
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo.
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia.
Signos y síntomas:
- Hemorragia vaginal: 78%.
- Dolor a la palpación uterina: 66%.
La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI.
3. Rotura Uterina
La rotura del útero en el embarazo incluye el grosor de toda su pared y tiene consecuencias muy graves, con salida del niño a la cavidad abdominal. La mortalidad materna es del 10 al 40 por ciento y la fetal del 50 por ciento.
Signos y síntomas:
- Útero cicatricial: Más solapada.
- Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre contracciones deficiente.
- Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la dinámica.
El estado materno está más afectado de lo que indica la pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los casos.
4. Rotura de vasos previos
Vasa previa es una situación en la que los vasos sanguíneos del ombligo fetal transcurren sin la protección del cordón umbilical o del tejido placentario y atraviesan la parte inferior del útero por delante de la presentación del feto. La lesión de estos vasos en el momento del parto produce una hemorragia fetal con una elevada mortalidad (mueren 3 de cada 4 niños).
Tabla resumen de causas de hemorragias en el segundo trimestre:
| Causa | Características | Diagnóstico |
|---|---|---|
| Placenta Previa | Sangrado rojo, brillante e indoloro. | Ecografía vaginal. |
| Desprendimiento Prematuro de Placenta | Hemorragia vaginal, dolor a la palpación uterina. | Clínico y ecografía. |
| Rotura Uterina | Dolor intenso, cese de la dinámica uterina. | Clínico. |
| Rotura de vasos previos | Hemorragia fetal con elevada mortalidad. | Clínico. |
Manejo de las Hemorragias en el Segundo Trimestre
Ante un sangrado vaginal, se debe contactar inmediatamente con el médico. La gestante que presenta un sangrado en la segunda mitad de la gestación puede deteriorarse rápidamente. El objetivo del tratamiento debe de ser recuperar o prevenir este deterioro. Una vez la paciente se encuentre estable se instaurarán medidas más específicas.
Evaluación inicial:
- Evaluación inmediata de volumen intravascular y el estado hemodinámico: reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
- Evaluación del fondo uterino.
- Exploración vaginal. Sólo puede realizarse cuando se haya descartado una placenta previa.