El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido ha actualizado y consolidado recomendaciones clave sobre nutrición materno-infantil, gestión del peso durante el embarazo y alimentación en la primera infancia (hasta los 5 años).
Nutrición Materno-Infantil según NICE
Se destaca la importancia de la suplementación con ácido fólico antes y durante las primeras 12 semanas de embarazo para prevenir defectos del tubo neural, aunque el 73 % de las mujeres no la toman a tiempo. Se recomienda una dosis alta (5 mg diarios) para mujeres con factores de riesgo específicos. Respecto al control de peso en el embarazo, se desaconseja el pesaje rutinario, salvo en casos clínicos justificados.
Recomendaciones sobre Alimentación Infantil
En cuanto a la alimentación infantil, se refuerza la recomendación de lactancia materna exclusiva durante seis meses, y continuada después junto con alimentación complementaria adecuada. Se insta a los profesionales a brindar apoyo sin juicios, basado en evidencia, tanto para la lactancia como para la alimentación con fórmula. La introducción de alimentos sólidos debe hacerse alrededor de los seis meses, con énfasis en variedad, preparación segura y prevención de alergias.
Guía RNAO sobre Lactancia Materna
La Guía RNAO (Registred Nurses Association of Ontario) para valorar la calidad de la evidencia utilizó la herramienta AMSTAR para las revisiones y el Agree II para las guías. El nivel de evidencia de la recomendación seleccionada es Ia, es decir, se corresponde con evidencia obtenida del metaanálisis o de revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados, y/o la síntesis de diversos estudios procedentes principalmente de la investigación cuantitativa.
Contacto Piel con Piel (CPP) Madre-Recién Nacido
El CPP madre-recién nacido ha demostrado tener una asociación estadísticamente significativa con la lactancia materna exclusiva, cuyo efecto se mantiene a los 3 y 6 meses, en comparación con los recién nacidos que no realizan CPP ó lo realizan con el otro progenitor. El CPP padre-recién nacido no ha demostrado beneficios en materia de lactancia materna, comparado con la no realización del mismo. El CPP madre-recién nacido se asocia a menos problemas en la lactancia materna, incluyendo de postura y agarre o de insuficiencia de leche percibida.
Además, si se inicia inmediatamente después del parto se evidencian mejores niveles de confianza en la lactancia materna, mayor sensación de control en la lactancia, mayor capacidad de respuesta ante las señales de alimentación del lactante, mayor vinculación y mayor apego. Los neonatos presentan mayores probabilidades de éxito en su primer intento de amamantamiento, medido según su disposición para alimentarse, reflejo de búsqueda u hociqueo, agarre y patrón de succión.
Si analizamos la realización del CPP madre-recién nacido y la lactancia materna y clasificamos según tipo de parto, tal y como se recoge en la Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia Materna en el Sistema Nacional de Salud (2017), no se encuentra asociación estadísticamente significativa entre el contacto precoz piel con piel madre-recién nacido en cesáreas y la lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria.
Raramente se produce un evento catastrófico asociado al CPP precoz, conocido como colapso posnatal repentino inesperado (SUPC, por sus siglas en ingles).
¿Cuáles son los beneficios del piel con piel tras el nacimiento?
Recomendaciones sobre el CPP
- Se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada y en contacto piel con piel sobre el abdomen y pecho desnudos de la madre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento.
- Se recomienda secar suavemente la cabeza y espalda del recién nacido, pero no sus manos.
- Para evitar la pérdida de calor se recomienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle un gorro.
- En recién nacidos por cesárea, se recomienda también realizar contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras la extracción fetal salvo que la situación del recién nacido o la madre lo impidan.
En la Estrategia de Atención al Parto Normal del SNS se recoge como indicador la realización del CPP madre - recién nacido y su valor óptimo se cifra ≥ 80%. Este estándar es más asequible en partos vía vaginal que en nacimientos mediante cesárea. El CPP madre-recién nacido tras una cesárea es una práctica que se ha de promocionar ya que no está suficientemente implantada en los hospitales y los profesionales sanitarios aún muestran reticencias.
Valoración Adecuada de la Lactancia Materna
Para poder prestar un apoyo eficaz al inicio de la lactancia materna o durante la misma, es necesario obtener una historia clínica y realizar una exploración. Las guías recomiendan valorar la lactancia materna en cada visita o en los períodos de tiempo clave.
Datos a Recoger en la Historia Clínica
Conocer si el lactante se alimenta adecuadamente es prioritario tanto para la madre como para los profesionales. La guía de NICE adopta la definición del Department of Health, que define como inicio de la lactancia materna en el que durante las primeras 48 horas tras el nacimiento el recién nacido sea puesto al pecho de la madre o reciba leche materna.
Los datos a recoger incluyen:
- Dolor en los pezones y otros problemas que puedan interferir con la lactancia y/o transferencia de la leche del pezón.
- Las deposiciones y micciones indican una ingesta adecuada.
- Monitorización de la pérdida y aumento de peso.
Signos de Lactancia Materna Adecuada
- La madre presenta signos de lactogénesis II («subida» de la leche) a partir de las 48-72 horas.
- En general las madres notan un incremento de la firmeza, peso y tamaño de los senos.
- No hay pérdida de peso después del tercer día.
- Al menos tres deposiciones cada 24 horas después del primer día.
Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no tiene porqué significar que haya un problema.
Observación y Valoración de las Tomas
Para comprobar que la lactancia se instaura adecuadamente es necesario observar y valorar las tomas durante la estancia en el hospital. Generalmente, esta observación se realiza de forma no sistematizada, por lo que se utilizan criterios subjetivos con una amplia variabilidad entre observadores, lo que dificulta el diagnóstico de los posibles problemas y, por tanto, su adecuado tratamiento.
La guía PSBC recomienda realizar la evaluación de la madre y del niño mediante observación y entrevista en períodos de tiempo claves, indicando que se debe valorar a la madre, al niño y cómo se acoplan ambos para permitir la lactancia materna. En la estrategia IHAN para los hospitales se especifica que la observación de una toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y diagnosticar la causa de las dificultades, si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la primera toma.
También se señala que la evaluación de la toma debe ser estandarizada, quedar registrada y valorar la postura, el agarre y los signos de transferencia eficaz de leche. En cuanto a los centros de salud, se señala que la observación de una toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y para diagnosticar la causa de las dificultades si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la primera visita al centro de salud.
Herramientas de Evaluación de la Lactancia Materna
Existen diferentes herramientas estandarizadas que pueden ser utilizadas para valorar una toma, como la propuesta por OMS o de UNICEF, o las escalas LATCH, IBFAT, MBA, aunque todavía son escasas las pruebas disponibles sobre su fiabilidad o validez. En referencia a la existencia de herramientas validadas en español, se han identificado tres artículos que estudian la fiabilidad y validez de dos de estos instrumentos.
Escala LATCH
En cuanto al LATCH, esta herramienta incluye en su evaluación a la madre y al hijo y recoge información referente al agarre del pecho, a una deglución audible, el tipo de pezón, la comodidad y la ausencia de dolor, así como si se precisa ayuda externa en el mantenimiento de la posición. Se caracteriza por su sencillez y similitud con los aspectos que los profesionales suelen tener en cuenta a la hora de valorar la lactancia materna, y permite identificar mujeres con riesgo de abandono de la lactancia.
De todos los aspectos que se evalúan con el LATCH hay dos que no mejoran durante la estancia hospitalaria: el tipo de pezón y la comodidad o confort. En un trabajo reciente realizado en Italia, se estudió la relación entre la puntuación obtenida a las 24 horas tras el parto y la lactancia mixta al alta médica, determinándose además los puntos de corte que podrían identificar mujeres con mayor riesgo de lactancia materna no exclusiva al alta hospitalaria. Se observó que en las 299 diadas incluidas en el estudio el ratio de lactancia mixta se relacionaba de forma inversa con la puntuación del LATCH, siendo mayor la puntuación obtenida por madres con lactancia exclusiva versus madres con lactancia mixta (7,6 vs 6,9).
Por lo tanto, se considera que la utilización de una herramienta estandarizada a la hora de realizar la observación de una toma puede ayudar a los profesionales sanitarios a tener en cuenta todos los aspectos importantes relacionados con el amamantamiento.
| Herramienta | Aspectos Evaluados | Fiabilidad/Validez |
|---|---|---|
| LATCH | Agarre, deglución audible, tipo de pezón, comodidad, ayuda necesaria | Controversia sobre fiabilidad; estudios muestran correlación con duración de la lactancia |
| IBFAT | No especificado en el texto | Escasas pruebas disponibles |
| MBA | No especificado en el texto | Escasas pruebas disponibles |