El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como toda lesión traumática que afecta al cuero cabelludo, la bóveda craneal o su contenido. Es la causa más importante de morbimortalidad infantil, siendo el origen del 25 al 30% de las muertes de origen traumático en la infancia. La incidencia anual del TCE es de 2-3/1.000 aproximadamente; es más frecuente en varones que en mujeres, con una relación de 3:1. Entre el 60 y el 90% de los TCE son leves, aunque en ocasiones se asocian a lesiones intracraneales (LIC), especialmente en el niño menor de 2 años.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una escala neurológica que mide el nivel de conciencia de una persona y sirve para valorar el nivel de conciencia de una persona con daño cerebral. Para niños menores de 3 años se emplea la Escala de Glasgow modificada para pacientes pediátricos.
En este artículo, exploraremos en detalle la escala de Glasgow modificada para lactantes, su uso y la importancia en la evaluación del TCE en niños.
ESCALA DE GLASGOW como se VALORA | Mejor explicado ✅
Etiología del TCE en Lactantes
La etiología del TCE varía según la edad del niño; en los lactantes, aunque la causa más frecuente es la caída desde alturas menores, no podemos olvidar la posibilidad del maltrato físico, especialmente el "síndrome del niño sacudido", que constituye la causa más frecuente de TCE grave en este grupo etario.
Infografía del síndrome del niño sacudido.
Valoración Clínica Inicial
Antes de proceder a la anamnesis, es obligado realizar una estabilización inmediata del paciente. Para ello debemos proceder a una exploración física rápida y sistemática (valoración del nivel de conciencia y examen neurológico) asegurando la vía aérea permeable, una ventilación adecuada y una circulación correcta.
Es necesario conocer la causa del traumatismo y cuándo ocurrió. Interrogaremos sobre la cronología sintomática (si ésta ha existido) y sobre la presencia de síntomas como amnesia, desorientación, vómitos, cefalea, alteración del equilibrio, convulsiones, alteraciones motoras, etc. Nunca debemos olvidar indagar sobre la existencia de enfermedades de base que obliguen a modificar la forma de actuación: diátesis hemorrágica, ingestión de fármacos, etc.
Exploración Física General
Debe incluir una exploración sistemática en busca de lesiones óseas o viscerales asociadas. Se examinarán siempre el patrón respiratorio, así como la frecuencia y ritmo cardíacos, y se determinará la presión arterial en todos los pacientes. La presencia de hipertensión, bradicardia y bradipnea (tríada de Cushing) es indicativa de hipertensión intracraneal (HIC); la presencia de hipotensión señala la existencia de sangrados, frecuentemente extracraneales.
El examen otorrinolaringológico es imprescindible a fin de descartar la presencia de otorragia o rinolicuorrea, que pueden señalar la presencia de fracturas de la base craneal.
Pasaremos inmediatamente al examen craneal, en busca de signos de crepitación, hemorragia activa, tumefacción, depresión craneal, y en el caso del lactante, características de la fontanela y suturas craneales. La equimosis retroauricular (signo de Battle) o periorbitaria (signo de "ojos de mapache") es indicativo de fracturas de la base craneal.
Valoración Neurológica
Se iniciará mediante la valoración del estudio del nivel de conciencia y reactividad. En el abordaje inicial podremos establecer un nivel de conciencia para cada caso: alerta, paciente despierto que responde a estímulos verbales; letargia, niño somnoliento y desorientado; coma superficial, con respuesta a estímulos dolorosos; coma establecido, cuando el paciente no responde a estímulos.
El nivel de conciencia se cuantificará mediante la Escala de Coma de Glasgow (tabla 1), cuyo uso es universal, rápido y de validez pronóstica. Para niños menores de 3 años emplearemos la Escala de Glasgow modificada para pacientes pediátricos (tabla 2); en niños, la puntuación normal en esta última escala variará en relación a la edad: 9 en menores de 6 meses; 11 entre 7 y 12 meses; 12 entre 1 y 2 años; 13 entre 2 y 5 años de edad.
Por otro lado, la Escala de Glasgow resulta útil para la clasificación de la gravedad del TCE, que será:
- Leve si la puntuación es de 15.
- Moderado de 14 a 12.
- Moderado-grave de 11 a 9.
- Severo si la puntuación es menor o igual a 8.
Tras confirmar el nivel de conciencia, completaremos el examen neurológico. El acercamiento al niño debe ser cauteloso, dejando para el final de la exploración aquellas intervenciones que puedan ser entendidas como agresivas o molestas por el niño. En TCE leves es frecuente que necesitaremos realizar parte de la exploración con el paciente en brazos de los padres. En el niño mayor determinaremos la actitud general. Seguiremos con el estudio oculomotor extrínseco e intrínseco: valoración de la reactividad pupilar (midriasis fija en la herniación uncal) y movimientos oculares espontáneos. Examinaremos el sistema motor, la sensibilidad y los reflejos miotácticos, y en los TCE leves realizaremos el estudio del sistema vestibular y cerebeloso. Finalmente valoraremos el fondo del ojo; la presencia de edema de papila es excepcional. La presencia de hemorragias etinianas en lactantes es altamente indicativa de maltrato.
En lactantes, la exploración debe realizarla personal experto; se valorarán la actitud en reposo y los movimientos espontáneos y ante estímulos (simetría, amplitud, frecuencia, etc.). Los reflejos miotácticos no están constantemente presentes a excepción del rotuliano, y la respuesta plantar ante estímulos puede ser flexora o extensora en niños sanos. La simetría de estas respuestas y de los reflejos arcaicos (Moro, Landau, paracaídas, etc., según la edad) es útil para el examen de la integridad del sistema nervioso central. El estudio de los reflejos del tronco cerebral resulta esencial para la valoración de esta estructura en lactantes.
Escala de Coma de Glasgow Modificada para Lactantes
La escala de Glasgow fue creada en 1974 por Graham Teasdale y Bryan Jennett, dos neurocirujanos ingleses. Su objetivo fue el de proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros:
- La respuesta verbal
- La respuesta ocular
- La respuesta motora
El puntaje más bajo es de 3 puntos, mientras que el valor más alto es de 15 puntos. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener datos objetivos de la evolución del paciente.
La severidad del traumatismo craneoencefálico se determina en función de puntuación total de la Escala de Glasgow:
- Leve: 14 - 15 puntos
- Moderado: 9 - 13 puntos
- Grave: < 9 puntos
En cuanto al nivel de alteración de consciencia (estado de coma), el gradiente varía:
- Leve: > 13 puntos. La duración del coma suele ser menor a 20 minutos
- Moderado: 9 - 12 puntos. La duración del coma es mayor de 20 minutos y menor de 6 horas tras la admisión del paciente.
- Grave o severa: < 8 puntos. La duración del coma es mayor de 6 horas tras la admisión del paciente.
También podemos encontrar escalas de Glasgow modificada para niños y lactantes quienes, por su edad, no pueden expresar el dolor que sienten ni describir verbalmente dónde lo padecen.
Exámenes Complementarios
Uno de los aspectos más polémicos es la realización de exámenes complementarios en el TCE. Éstos vendrán condicionados por los protocolos hospitalarios, la opinión de cada facultativo, la accesibilidad a los exámenes citados y la presión familiar.
Radiografía del Cráneo
La radiología simple del cráneo tiene escasa utilidad en el abordaje diagnóstico del TCE independientemente de su gravedad. El empleo universal de la radiología de cráneo se basa en estudios que demuestran la mayor frecuencia de LIC en pacientes con fractura craneal, incrementándose hasta 20 veces la posibilidad de encontrar estas complicaciones. Otros estudios revelan la escasa sensibilidad y especificidad de la fractura craneal para el cribado de las LIC, así como la ausencia de validez pronóstica en pacientes asintomáticos, siendo la incidencia de secuelas graves intracraneales similar en los pacientes con fractura simple que sin ella.
El empleo de radiografía de cráneo quedaría restringido a las siguientes situaciones:
- Edad inferior a 3 meses.
- Paciente entre 3 y 12 meses de edad, asintomático, con hematoma craneal importante.
- Ansiedad exagerada de los padres ante un TCE leve.
- Como estudio complementario a la tomografía en pacientes con signos indicativos de fractura de la base craneal, hundimiento craneal o herida penetrante.
El estudio radiológico deberá incluir la columna cervical ante TCE grave o dolor-rigidez cervical.
Tomografía Axial Computarizada (TAC) Craneal
Indudablemente es la exploración radiológica de elección, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. El empleo de la ventana ósea confiere a la TAC craneal una utilidad diagnóstica superior y una relación coste-beneficio más ventajosa que la propia radiografía de cráneo. La normalidad de la TAC craneal indica un buen pronóstico independientemente del momento de su realización. Esta sensibilidad ha motivado la inclusión sistemática de la TAC en algunos protocolos hospitalarios para descartar la existencia de LIC, y se recomienda dar el alta inmediata y la observación domiciliaria tras descartar esta complicación.
Actualmente nosotros recomendamos estas exploraciones según los siguientes criterios:
- Alteración de la conciencia (Glasgow ¾ 14) o deterioro progresivo de la misma.
- Hundimiento craneal.
- Sospecha de fractura de la base del cráneo.
- Focalidad neurológica o crisis convulsivas.
- Diástasis de suturas o fontanela abombada en lactantes.
Estamos de acuerdo con algunos autores en que la presencia de fracturas lineales en el trayecto de las arterias meníngeas y seno sagital no presenta una asociación significativamente mayor con síntomas graves o lesiones intracraneales, por lo que estas fracturas no deberían ser, en sí mismas, motivo aislado de realización de una TAC.
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Cerebral
Es una exploración radiológica generalmente más sensible que la antes comentada. Es un examen especialmente útil en la detección de pequeñas lesiones, hematomas isodensos en la TAC craneal o demasiado próximos al hueso para su correcta visualización. Del mismo modo, identifica con mayor sensibilidad lesiones hemorrágicas en el tronco cerebral, la médula y la sustancia blanca.
Las indicaciones para realizar una RNM cerebral en el TCE son:
- Empeoramiento clínico del paciente que presenta una TAC craneal normal.
- Sospecha clínica de lesión medular.
- Seguimiento a largo plazo de secuelas postraumáticas (epilepsia, hidrocefalia, etc.).
Ecografía Transfontanelar
Tiene utilidad en lactantes con fontanela abierta. Puede detectar algunas LIC en este grupo etario, aunque está limitada por la osificación de la fontanela.
Sin embargo, en todo lactante sintomático recomendamos practicar una TAC craneal por su mayor sensibilidad, por lo que en la práctica la ecografía es una exploración no incluida habitualmente en los protocolos hospitalarios.
Electroencefalograma
Es necesario para la valoración adecuada del estado convulsivo, así como de la epilepsia postraumática. En TCE severos posee utilidad pronóstica, especialmente a corto plazo.
Potenciales Evocados
Pueden ser útiles para el estudio de la integridad troncoencefálica (somestésicos y auditivos) y medular (somestésicos). La ausencia de respuestas evocadas somestésicas comporta generalmente un mal pronóstico. Los potenciales evocados visuales presentan una baja sensibilidad y especificidad. Indudablemente estos estudios deben posponerse hasta que se hayan realizado las exploraciones descritas con anterioridad y tomado las medidas terapéuticas urgentes.
Lesiones Específicas del Traumatismo Craneoencefálico
Contusión Craneal
Se define como la lesión superficial craneofacial sin afectación cerebral. El tratamiento consistirá en analgésicos y observación domiciliaria. Sólo recomendaremos efectuar un estudio radiológico ante la sospecha de fractura nasal.
Conmoción Cerebral
Se caracteriza por la pérdida transitoria de la conciencia (< 10 min) secundaria a una disfunción cerebral difusa y transitoria. Se asocia con frecuencia a desorientación posterior, palidez y vómitos. La actitud a seguir será la observación en el servicio de urgencias, y se deberá ingresar al paciente si aparece deterioro.
Contusión Cerebral
La pérdida de conciencia suele ser prolongada (> 10 min), y se asocia frecuentemente con focalidad neurológica y/o signos de hipertensión intracraneal (HIC). La lesión cerebral puede ser focal o difusa; en la neuroimagen se observan áreas hemorrágicas petequiales, lesión neuronal y edema predominantemente en lóbulos frontales (80%) y temporales. Es necesaria la realización de una TAC craneal (y ocasionalmente la RNM cerebral), y dependiendo de la radiología y la evolución clínica se ingresará al paciente en la planta de hospitalización o en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
Laceración Cerebral
La pérdida de continuidad del parénquima se relacionará con la presencia de hemorragias, signos de HIC y/o focalidad neurológica. Es una situación clínica grave que precisa ingreso en la UCIP.
Fracturas Craneales
La presencia de fractura del cráneo en el TCE leve no supera el 8-10% de los casos, con mayor incidencia en lactantes. Las características óseas del cráneo del lactante (blando y poco osificado) explican la mayor frecuencia de las fracturas en esta edad, y no tanto la agresividad del traumatismo.
Fractura Lineal
Es la más frecuente, y se localiza predominantemente en el hueso parietal y occipital. La presencia de LIC en estos casos se sitúa entre el 5 y el 11%; prácticamente la totalidad de estos casos presentan durante la evolución alguna signo-sintomatología indicativa de LIC. Es controvertido el ingreso en la Unidad de Observación. Esta medida es obligada en lactantes durante al menos 24 h.
Radiografía craneal: fractura lineal parietal derecha.
Fractura Diastásica
Es generalmente un fenómeno evolutivo de la fractura lineal. Se asocia a la presencia de quistes leptomeníngeos desarrollados por una laceración de la duramadre que pasó inadvertida. Clínicamente puede manifestarse mediante crisis convulsivas o focalidad neurológica. El tratamiento es neuroquirúrgico.
Fractura Deprimida
Como su nombre indica, refleja el hundimiento craneal. Representa el 2,5% de las fracturas craneales infantiles. Es obligada la realización de una TAC craneal. Precisan ingreso en UCIP y tratamiento neuroquirúrgico, esencialmente si existe focalidad, depresión mayor de 5 mm o repercusión estética importante.
Tomografía axial computarizada craneal: fractura deprimida en un lactante.
Fractura Abierta
Deben precisarse su extensión y localización mediante TAC craneal. El tratamiento neuroquirúrgico se establecerá de forma urgente.
Fractura de la Base Craneal
Es más frecuente en niños mayores, a diferencia de las anteriores. La sospecha diagnóstica se basará en diferentes signos clínicos (signo de Battle, «ojos de mapache», hipoacusia, hemo tímpano, afectación de pares craneales, vértigo, entre otros). La presencia de rino u otolicuorrea es diagnóstica. Con frecuencia requiere ingreso hospitalario y tratamiento neuroquirúrgico. Sin embargo, la presencia aislada de rinolicuorrea es generalmente transitoria, y sólo precisará tratamiento quirúrgico si persiste por encima de 10o/día. El tratamiento antibiótico profiláctico no está indicado.
Brain Swelling o Hinchazón Cerebral Difusa
Este término hace referencia al aumento del volumen encefálico secundario a hiperemia cerebral. Clínicamente es una situación grave que se manifiesta por síntomas y signos característicos del aumento de la presión intracraneal. Es la causa más frecuente.