Semanas atrás comentábamos en nuestro blog si todos los embarazos gemelares son iguales, y veíamos claramente que no. Los embarazos múltiples son, por sí mismos, embarazos de riesgo. Pero hay algunas circunstancias que hacen que ese riesgo se eleve. Es el caso de los gemelos monocoriales. Por gestación gemelar monocorial entendemos aquella en la que hay una sola placenta de la que dependen los dos bebés. Cuando hay una placenta para cada uno, estaríamos ante una gestación bicorial.
Lo primero que hemos de decir es que el 85 % de estas gestaciones van a cursar de modo normal, llegándose al nacimiento de dos recién nacidos normales y a término. Sin embargo, es crucial comprender los riesgos asociados y cómo manejarlos adecuadamente.
¿Qué son los Gemelos Monocoriónicos Diamnióticos?
Son gemelos monocigóticos aquellos que se originan a partir de un único óvulo y un único espermatozoide y por tanto comparten la misma carga genética. Lo que ocurre en estos casos es que el embrión se escinde en dos, y dependiendo del momento en el que esto sucede se pueden esperar distintas configuraciones en el desarrollo de la placenta.
Para entender mejor, veamos cómo se clasifican según el momento de la escisión:
- Escisión temprana (días 0-4): Embarazo bicorial-biamniótico (dos sacos y dos coriones independientes).
- Escisión intermedia (días 4-8): Embarazo monocorial-biamniótico (dos sacos contenidos en el mismo corion).
- Escisión tardía (después del día 8): Embarazo monocorial-monoamniótico (los dos fetos comparten el mismo saco y una placenta común).
- Escisión muy tardía (después del día 12): Gemelos siameses (caso extremadamente inusual).
Riesgos Específicos de los Embarazos Monocoriónicos
El problema de las gestaciones gemelares monocoriales es que, como explica gráficamente la experta, “los dos niños tienen que comer del mismo plato”. Así, ambos bebés dependen de una sola placenta, que es la que proporciona oxígeno y nutrientes durante los nueve meses de embarazo y tiene una función clave.
Este tipo de embarazos tiene una mortalidad perinatal dos veces mayor que los que son bicoriales y cuatro veces más alta que la de los embarazos únicos.
Los embarazos gemelares conllevan algunos riesgos añadidos, al haber más placenta condiciona mayor estrés cardiovascular y metabólico para la madre. Esto conlleva, entre otros, más probabilidad de preeclampsia (tensión alta asociada al embarazo), de crecimiento intrauterino restringido o de prematuridad. De hecho, el 50% suele nacer antes de la semana 37.
Pero en el caso de las gestaciones gemelares monocoriales existen otras complicaciones, que no suceden siempre, pero que conviene conocer.
Transfusión Feto-Fetal (STFF)
Síndrome de transfusión feto fetal
Al depender de una sola placenta, los gemelos comparten también vasos arteriales y venosos. Si hubiera un desequilibrio, un feto trasfunde a otro sangre de más, y esto implica que uno de ellos se queda con anemia y otro con demasiada sangre, por lo que su corazón tendría que trabajar más, como explica la especialista.
El STFF se presenta en el 10-15% de todos los MC. La base para su desarrollo es la presencia de flujo discordante a través de anastomosis AV y VA.
"Es una situación que suele aparecer entre las semanas 18 y 24 y que tiene una mortalidad del cien por cien cuando no se interviene”, advierte. Por suerte, los avances médicos han permitido que haya un diagnóstico precoz y actualmente con un fetoscopio se pueden identificar qué vasos comparten y “partir la placenta en dos”. Se trata de una operación que se realiza intraútero, donde los vasos se dividen para generar una nueva vascularización en los gemelos. “Tras la intervención, la supervivencia es del 80% en al menos uno de los dos bebés”, añade.
Restricción del Crecimiento Intrauterino Selectivo (RCIUs)
Al margen del problema anterior, los gemelos monocoriales pueden sufrir una restricción de crecimiento selectivo, una alteración menos frecuente. Esto implica que uno sería más pequeño que el otro. El más pequeño, el que no come bien, daña también al otro gemelo, ya que al tener las comunicaciones vasculares placentarias, el feto pequeño se descompensa debido a su situación y ambos sufren, con consecuencias neurológicas.
Cuando surge esta situación, “se recomienda la misma intervención que en el caso de la transfusión feto-fetal, separando las dos placentas para que la situación de un feto no afecte al otro”, comenta la Dra. Llurba. Se hace a través de un láser que coagula los vasos sanguíneos. El resultado es que al menos el feto más grande tiene un 95% de probabilidades de sobrevivir.
Secuencia Anemia-Policitemia (SAP)
La SAP se presenta de forma espontánea en el 3-5% de los MC, por lo general como una complicación del tercer trimestre. Se desarrolla en presencia de anastomosis AV muy pequeñas, lo que lleva a un flujo interfetal discordante, pero con una velocidad y/o magnitud mucho menor que en el STFF.
El diagnóstico prenatal se establece con base en las diferencias de los picos de velocidad de la sístole (PVS) de la ACM. Una proporción importante de casos de SAP se diagnostican después del nacimiento. Los criterios de diagnóstico neonatal se basan en la presencia de discordancia severa en los valores de hemoglobina y reticulocitos.
Manejo y Seguimiento de los Embarazos Monocoriónicos
Afortunadamente, el 80% de los embarazos gemelares monocoriales transcurren sin complicaciones, y solo en dos de cada diez se presentan las ya citadas.
No obstante, se trata de embarazos muy vigilados. Así, como indica la directora de beDona, a partir de la semana 14 de gestación, la mujer será examinada cada dos semanas. Si pasara de la semana 35, los controles serían cada 7 días hasta el nacimiento de los niños. La razón es porque, al final del embarazo, puede haber paso de sangre entre los dos gemelos, lo que lleve a provocar anemia. Así, para descartarlo se mide mediante una ecografía la velocidad de los hematíes en la arteria cerebral de los bebés. Con el objeto de evitar este riesgo en las semanas 36-37 se induce el parto.
Control y Seguimiento por Trimestre
- 12-14 semanas: Diagnóstico precoz de la corionicidad y descartar malformaciones estructurales evidentes.
- 15-28 semanas: Detección precoz y tratamiento de complicaciones graves susceptibles de terapia fetal (STFF y CIRs de aparición temprana).
- 29-36 semanas: Detección precoz de complicaciones principalmente, pero no exclusivamente, susceptibles de parto electivo (STFF y CIRs de aparición tardía, SAP).
Independientemente de estas fases principales, el seguimiento de los embarazos MC debe hacerse en intervalos de 2 semanas para poder detectar lo antes posible el STFF, el cual puede aparecer días después de un examen normal.
El seguimiento debe incluir un control ecográfico, que podría limitarse a la evaluación subjetiva del líquido amniótico y de los perímetros abdominales fetales junto con evaluaciones ecográficas estándares en las semanas 20, 28 y 32.
Biopsia Corial
Si en esta ecografía del primer trimestre, se observa alguna anomalía o alteración fetal, se puede ofrecer la realización de una biopsia corial. La biopsia corial está indicada entre las semanas 10 y 14. Se puede realizar a través del cuello del útero por vía transcervical ( entre las semanas 10 a 14) o por vía transabdominal entre las semanas 11 a 14.
En relación a la gestación gemelar, la biopsia corial es técnicamente más complicada cuando las dos placentas están muy juntas porque no puede diferenciarse si se está extrayendo material de las dos placentas o de la misma. La posibilidad de coger muestras de la misma placenta, es decir del mismo gemelo dos veces, o de que la muestra de un gemelo esté contaminada por el otro es del 5%. Para evitar esto, se recomienda el acceso por dos vías distintas. Es decir, una por vía vaginal y otra por vía abdominal.
En general, la biopsia corial, en manos expertas, no parece tener más riesgo de abortos en las gestaciones gemelares con respecto a las gestaciones únicas.
Medición de la Longitud del Cérvix Uterino
Hoy en día, la manera más eficaz de llevar a cabo esta vigilancia es realizando una MEDIDA DE LA LONGITUD DEL CÉRVIX UTERINO por ecografía vaginal. El punto de corte se establece en los 20-25 mm.
¿Influye la gestación gemelar monocorial en el tipo de parto?
Como comenta la Dra. Elisa Llurba, no tiene por qué. Para los embarazos MC sin complicaciones, existe cierto consenso en que el parto electivo alrededor de las 36-37 semanas constituye un enfoque razonable.
| Complicación | Incidencia |
|---|---|
| Síndrome de transfusión feto-fetal | 9.57% |
| Retraso del crecimiento intrauterino selectivo | 11.7% |
| Muerte fetal intrauterina | 2.1% |
| Malformaciones fetales | 7.4% |