La gastroenteritis aguda (GEA) es una condición común en niños, definida por una disminución en la consistencia de las deposiciones o un aumento en el número de las mismas (3 o más en 24 horas), que puede ir acompañada de vómitos, dolor abdominal y/o fiebre. Su duración suele ser menor de 7 días y para considerarla como aguda, siempre menor de 2 semanas.
La diarrea aguda es una de las enfermedades más frecuentes en los niños, constituyendo la segunda causa de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial. En los países desarrollados, no supone prácticamente riesgo de mortalidad, pero es la enfermedad más frecuente en Europa para los niños sanos, con una incidencia anual aproximada de 0,5-2 episodios/año en menores de 3 años.
Causas de la Gastroenteritis Infantil
La principal causa de GEA son las infecciones entéricas, aunque se pueden considerar otras causas.
La mayoría de los episodios de GEA ocurren entre octubre y mayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo. En los estudios realizados en Europa, el agente causal más frecuente es el rotavirus, seguido por noravirus y adenovirus. Los agentes bacterianos que se aíslan con más frecuencia son Campylobacter jejuni y Salmonella spp.
La incidencia de estos enteropatógenos está influenciada por el clima y la estación en cada uno de los países, así como por el nivel socioeconómico de las distintas regiones.
- Rotavirus: Es la causa más frecuente en menores de 2 años. Afecta casi a la totalidad de los niños por debajo de los 4 años de edad, con un máximo de incidencia entre los 6 y los 24 meses de edad.
- Campylobacter: Es más frecuente en mayores de 5 años.
- Adenovirus, Calicivirus (Noravirus) y Astrovirus: También son causas virales comunes.
- Campylobacter spp y Salmonella spp: Son los enteropatógenos bacterianos aislados con mayor frecuencia.
- Parásitos: Cryptosporidium y Giardia son causas infrecuentes de GEA, que tienden además a producir episodios más prolongados de diarrea.
La diarrea aparece cuando el volumen de agua y electrolitos presente en la luz intestinal supera la capacidad de absorción del colon, con la consecuente eliminación aumentada por las heces. Esto ocurre fundamentalmente por dos motivos: por un aumento de la secreción y/o una disminución de la absorción. Los patógenos ocasionan daño en la mucosa intestinal bien directamente, con invasión de la mucosa (diarreas invasivas), o a través de toxinas.
Síntomas de la Gastroenteritis
El rasgo que define a la GEA es el cambio en la consistencia de las deposiciones y un aumento en el número de las mismas. Acompañando a la diarrea, pueden aparecer fiebre, vómitos, dolor abdominal, inapetencia, síntomas respiratorios y signos de afectación del sistema nervioso central (SNC).
- Los vómitos y los síntomas respiratorios asociados sugieren etiología viral.
- La fiebre por encima de 40ºC, la aparición de sangre en las heces, el dolor abdominal intenso y los signos de afectación del SNC (irritabilidad, decaimiento, convulsiones) son signos sugestivos de etiología bacteriana.
La consecuencia más importante, y que condiciona el tratamiento y el diagnóstico de la GEA, es la aparición de deshidratación.
Evaluación de la Deshidratación
La clasificación de los niños según su grado de deshidratación es importante para el tratamiento. Como la pérdida de peso solo es posible comprobarla en una minoría de los casos, se debe intentar estimar el grado de deshidratación a través de los datos recogidos en la anamnesis y los signos de la exploración física.
En la anamnesis, se debe preguntar por el número, frecuencia, consistencia y volumen de las deposiciones, si hay vómitos (número y volumen), ingesta de líquidos y nutrientes, la diuresis (en los lactantes el número de pañales mojados y su peso), la actividad física que mantiene el niño y su estado general.
Los distintos estudios demuestran que la fiabilidad de los signos de la exploración no es muy buena a la hora de diagnosticar la deshidratación y que la mayoría de los médicos suelen realizar una sobreestimación.
Signos Clínicos a Evaluar
- Turgencia de la piel: Se debe medir en la piel del lateral de la pared abdominal, a la altura del ombligo. Lo normal es que el pliegue cutáneo vuelva a su forma normal inmediatamente después de soltarlo. Un aumento en el tiempo de recuperación del pliegue indica deshidratación.
- Relleno capilar: Se debe medir en un dedo, con el brazo colocado a la altura del corazón, en un ambiente templado y con el niño tranquilo. Hay muchos factores que pueden influir en este tiempo, como fármacos, luz ambiental o cualquier factor que influya en el sistema nervioso autónomo del niño (frío, nerviosismo, etc.).
- Otros signos: Frío en las extremidades, la ausencia de lágrimas con el llanto o el pulso débil.
Diagnóstico
La GEA es un proceso autolimitado en la mayoría de los niños, su diagnóstico es clínico y no se precisa la realización de ningún tipo de prueba diagnóstica, ya que su resultado no modificaría la actitud terapéutica.
Coprocultivo. La mayoría de los casos de GEA se producen por virus, por lo que el coprocultivo solo se debe realizar en casos de diarrea persistente o cuando existe la posibilidad de necesitar tratamiento antibiótico, por ejemplo, en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base. También se puede realizar cuando se quiere descartar la infección como causa de una patología intestinal o en el caso de brotes, sobre todo, hospitalarios.
Los criterios clínicos que pueden decidir la realización de un coprocultivo son: más de 10 deposiciones en las últimas 24 horas, fiebre elevada, sangre o moco en las deposiciones, dolor abdominal importante, niños mayores o antecedente de haber viajado a países con alto riesgo de diarrea bacteriana o sospecha de infección parasitaria.
La determinación de virus en heces (antígenos de rotavirus, adenovirus y astrovirus) se puede realizar de manera rápida y es una forma de comprobar el origen viral de la diarrea. Se realizaría en casos de pacientes con deshidratación moderada o severa y en todos aquellos en los que se vaya a realizar una rehidratación con fluidos intravenosos.
Se pediría un hemograma, un ionograma, bioquímica sanguínea (glucemia, función renal) y gasometría. El resultado del ionograma con los valores de sodio y la osmolaridad permite clasificar las deshidrataciones en isotónicas o isonatrémicas (Na =130-150 mEq/l, osm = 200-300 mOsm/l), hipotónicas o hiponatrémicas (Na<130 mEq/l, osm<280 mOsm/l) e hipertónicas o hipernatrémicas (Na>150 mEq/l, osm>300 mOsm/l).
Tratamiento de la Gastroenteritis
No existe ningún tratamiento específico para la GEA, por lo que el objetivo es la prevención y el tratamiento de la deshidratación.
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Las soluciones de rehidratación clásicas contienen 90 mmol/l de Na+, pero, en la actualidad, se recomiendan las denominadas SRO hipotónicas, que contienen aproximadamente 60 mmol/l de Na+ o las recomendadas por la OMS como soluciones de osmolaridad reducida con 75 mmol/l de Na+. En nuestro medio, las soluciones que se suelen utilizar siguen las recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) de 1992, con 60 mmol/l de Na+ (hipotónicas).
Rehidratación Oral
Se debe iniciar la rehidratación con SRO tan pronto como sea posible, recomendándose la administración de forma fraccionada, en pequeñas cantidades, cada 2-3 minutos.
- Sin deshidratación: 10 ml/kg por cada deposición realizada y 2 ml/kg por cada episodio de vómitos, con ingesta libre fraccionada entre episodios.
- Deshidratación leve: 30-50 ml/kg durante unas 4 horas, para recuperar el déficit, más 10 ml/kg por cada deposición líquida.
- Deshidratación moderada: 75-100 ml/kg para compensar el déficit más pérdidas.
En caso de mala tolerancia por vía oral, es preferible la administración de SRO a través de sonda nasogástrica (reduce el número de complicaciones y el tiempo de estancia hospitalaria) que pasar a la vía intravenosa (IV).
Dieta
No existe ninguna evidencia científica que justifique la realización de cambios significativos en la dieta del niño para el tratamiento de una diarrea aguda.
- En los lactantes alimentados con lactancia materna, se debe continuar con esta de manera normal, ya que varios estudios han demostrado que la lactancia disminuye la intensidad y la duración de la GEA.
- En niños lactados con fórmula, no se deben hacer cambios en su fórmula normal, ni dar biberones con la fórmula más diluida.
- En los niños mayores, se debe hacer una dieta normal, apetecible, intentando evitar los alimentos muy ricos en azúcares refinados o alimentos muy grasos.
Tratamiento Farmacológico
La mayoría de los niños con GEA en nuestro medio no van a necesitar ningún tipo de tratamiento farmacológico.
- Antieméticos: No se deben utilizar de forma rutinaria en los niños con vómitos en el contexto de una GEA.
- Antiperistálticos: Están contraindicados.
- Antibióticos: El tratamiento con antibióticos no es necesario en la mayoría de los niños con GEA, dado que la mayor parte de los casos son producidos por infecciones víricas.
Indicaciones Específicas para Antibióticos
- Shigella: El tratamiento antibiótico de las diarreas por Shigella reduce los síntomas y el tiempo de eliminación de la bacteria.
- Campylobacter: El tratamiento con antibióticos de la diarrea por Campylobacter es eficaz para mejorar la sintomatología y disminuir la infectividad, si se establece antes de 3 días después del inicio de la sintomatología.
- Casos severos de diarrea enteroinvasiva: El tratamiento antibiótico se debe iniciar de manera empírica en los niños con sospecha de GEA bacteriana.
Tratamiento para Parásitos
- Giardia: Cuando aparece clínica, no suele ser como GEA, sino casos de diarreas o dolor abdominal de larga duración. Si se diagnostica, el tratamiento se puede hacer con metronidazol, tinidazol o nitazoxanida.
- Cryptosporidium: Las infecciones por Cryptosporidium son frecuentes en los 2 primeros años de vida, pero no precisan tratamiento en la mayoría de los casos. Solo se tratarán en niños inmunodeprimidos con clínica importante.
Otros Tratamientos
- Racecadotrilo: En los niños con diarrea moderada o grave, el racecadotrilo asociado a las SRO reduce la intensidad y la duración de la diarrea, mejorando además la tolerancia de las SRO.
- Probióticos: Los probióticos pueden ser eficaces en el tratamiento de las diarreas. Se recomienda utilizar aquellos que han demostrado eficacia en los estudios realizados y a las dosis adecuadas. Hasta el momento, los dos probióticos que han demostrado su eficacia en los distintos metaanálisis son: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii.
- Micronutrientes: La OMS recomienda los suplementos de zinc para todos aquellos niños con GEA a nivel mundial.
Prevención
La principal vía de contagio de los patógenos que producen GEA es la fecal-oral, por lo que el adecuado lavado de manos con agua y jabón o con desinfectantes hidroalcohólicos, después del contacto con el paciente o sus secreciones, es la medida de higiene más importante para prevenir la transmisión de estas infecciones.
La única medida disponible de prevención primaria es la vacuna para el rotavirus. En nuestro medio, el Comité de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría la recomienda para todos los lactantes.