La prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil de los países desarrollados. Entre un 8 y un 10% de los nacimientos ocurren antes de la 37 semana de gestación y justifican el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia. Por todo ello, el aumento de la supervivencia de los niños muy prematuros y el incremento de la tasa de prematuridad, los pediatras de Atención Primaria cada vez atenderán a más niños con el antecedente de prematuridad y unos cuantos de ellos habrán tenido al nacer un peso menos de 1500 g o una edad gestacional inferior de 32 semanas.
El pilar de la alimentación del recién nacido prematuro es la leche materna de su propia madre. Además de los beneficios que la leche materna proporciona a los recién nacidos a término, los recién nacidos prematuros y/o de muy bajo peso pueden beneficiarse de una disminución en la incidencia de enterocolitis necrotizante, en el riesgo de padecer displasia broncopulmonar y retinopatía de la prematuridad, así como en una mejoría en el neurodesarrollo.
El objetivo es que tengan una buena nutrición. De esta forma crecen y tienen una composición corporal igual o parecida a la que tendría un bebé sano de la misma edad gestacional. Así se puede conseguir un buen desarrollo neurológico y sensorial.
En las últimas recomendaciones de la ESPGHAN (2022)(2), se recogen las recomendaciones de los requerimientos nutricionales para los prematuros de menos de 1.800 gramos (g). Estos vendrán determinados por su edad gestacional, el peso al nacimiento, días de vida y condición clínica.
Es importante que el prematuro tome leche por la boca en cuanto se pueda. Esto hace que funcione mejor su aparato digestivo.
Consejos de lactancia para madres con bebé prematuro
Tipos de Alimentación para Prematuros
La alimentación recomendada en cualquier recién nacido es la leche materna de su madre. Alimentación de elección en el recién nacido a término y prematuro. La composición de la leche materna varía en función de cada mujer y, característicamente, es variable según la edad gestacional en el día del parto, los días de vida del recién nacido y el momento del día y de la toma (principio y final de la toma).
La mejor leche para un prematuro de cualquier edad gestacional y peso es la leche materna. Puede ser fresca o de banco de leche (pasteurizada). Sabemos que tiene muchas ventajas: factores inmunológicos, previene alergias, mejor la absorción de grasas, mejora la relación psicoafectiva madre-hijo y mejor desarrollo de la inteligencia.
En los primeros días, la leche materna tiene abundante contenido en inmunoglobulinas y proteínas (aumento más acentuado en leche materna de gestantes con parto prematuro) y, a medida que pasan los días, esta alcanza mayor contenido graso y calórico. Contiene abundantes componentes celulares, enzimas, hormonas, inmunoglobulinas, citoquinas y componentes químicos, además de los macronutrientes y los micronutrientes (minerales, oligoelementos y vitaminas).
Algunas veces la leche materna puede tener pocas proteínas, calcio, fósforo y energía. En este caso se pueden añadir fortificantes o complementar con fórmulas de prematuros.
En recién nacidos prematuros <32 SG y/o <1.500 g, si no es posible la administración de leche materna, está recomendada la leche materna de donante (leche de banco de leche, pasteurizada y congelada). Existe evidencia de que reduce el riesgo de NEC, intolerancia alimentaria (nutrición enteral total más precoz) y sepsis, en comparación a la fórmula artificial. El objetivo de la pasteurización es inactivar de manera efectiva las bacterias y los virus que puedan contener, preservando componentes inmunológicos y nutricionales.
Contraindicaciones de la leche materna (LM):
- Infecciones maternas: HIV positivo (solo en países desarrollados), HTLV-I o HTLV-II positivo y brucelosis sin tratamiento.
- Enfermedades metabólicas del recién nacido: galactosemia y déficit primario congénito de lactasa (contraindicación absoluta).
- Fármacos.
Fórmulas especiales para niños prematuros:
Cuando no se puede dar de mamar, se pueden usar fórmulas especiales para prematuros. Se pueden usar solas o combinadas con la leche materna. Son fórmulas que salen de la leche de vaca modificada, igual que las fórmulas para bebés a término.
Sin embargo, tienen una serie de diferencias respecto a éstas:
- Estas fórmulas dan más energía. Suelen tener unas 10 Kcal más por cada 100 ml.
- El aporte de proteínas es también mayor que el de las leches de inicio. Además suelen estar enriquecidas con proteínas que estos niños no pueden fabricar (taurina y carnitina). Las proteínas en algunas de estas fórmulas están hidrolizadas en algún grado.
- Estas fórmulas tienen una cantidad de azúcares parecida a las de inicio, pero suelen tener menos lactosa para que se digieran mejor.
- La cantidad de grasas es más alta y estas grasas se absorben mejor. Además tienen grasas poliinsaturadas que el prematuro no puede fabricar. Estas grasas son importantes para el desarrollo visual y del cerebro.
- Estas fórmulas tienen también suplementos de calcio y fósforo, para que los huesos crezcan bien.
No se debe diluir las fórmulas, porque no se logra un buen aporte nutricional ni la maduración del intestino.
Además de esta fórmula especial, los prematuros necesitan suplementos de hierro y vitaminas. Suelen venir indicados en el alta del hospital.
Es importante ir a los controles de salud para ver que el niño tiene un buen estado de nutrición.
La buena ganancia de peso y talla es también garantía para el desarrollo del sistema nervioso. No conviene ganar demasiado peso, por el riesgo de enfermedades en el futuro (síndrome metabólico del adulto).
¿Hasta cuándo se deben usar estas fórmulas de prematuros?
No se tiene claro. La Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición las recomienda hasta que cumplan la semana 40. La OMS hasta que el bebé alcance los 2000 g de peso. Después de la 40 semana, no se deben dar, porque el aporte de calcio y fósforo es alto.
Fórmula más rica en proteínas, grasas (con una fracción de triglicéridos de cadena media), fósforo y calcio, y en valor energético (entre 72-80 kcal/100 ml). Indicada en recién nacidos prematuros, especialmente en aquellos de edad gestacional igual o inferior a 34 SG. Existen varias marcas comerciales con ligeras diferencias en su composición.
Fórmulas hidrolizadas: fórmulas con proteínas hidrolizadas, en menor o mayor grado. Se dividen en bajo grado de hidrólisis (proteína intacta <1 % con proteínas con una medida entre 5.000-12.000 daltons) y en alto grado de hidrólisis (proteínas <5.000-12.000 daltons). Estas, a su vez, se dividen en: extensamente hidrolizadas y semielementales. En las extensamente hidrolizadas, el resto de macronutrientes no cambian (lactosa junto a dextrinomaltosa o polímeros de glucosa y grasas de origen vegetal sin triglicéridos de cadena media), y están indicadas en el tratamiento de la alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) sin clínica digestiva y en la prevención de la APLV cuando el lactante no puede tomar leche de su madre.
Fórmulas elementales: compuestas por L-aminoácidos. La lactosa es sustituida por dextrinomaltosa o polímeros de glucosa y, en cuanto a las grasas, contienen ácidos grasos esenciales y pueden contener triglicéridos de cadena media.
Fortificantes de la Leche Materna
La leche materna, como se ha comentado, proporciona múltiples beneficios en los recién nacidos prematuros, pero no es suficiente para alcanzar los requerimientos metabólicos recomendados (energía, macronutrientes en especial las proteínas, minerales y vitaminas) cuando asumen nutrición enteral total (135-200 ml/kg/día).
Los nutrientes indispensables para suplementar la leche materna o donada son proteínas, calcio, fósforo, zinc y hierro para una buena evolución. Los fortificantes comerciales contienen otros nutrientes teóricamente necesarios. Es importante individualizar el suplemento de fortificante según se describe posteriormente, eventualmente agregando proteínas del tipo lactoalbúmina.
No existe un consenso claro sobre cuál es el mejor momento para iniciar la fortificación de la leche materna. Estudios más recientes abogan por un inicio de la fortificación más precoz, a partir de la ingesta de 40-50 ml/kg/día de leche(11), reduciendo así el acúmulo de déficits nutricionales influenciando positivamente en el metabolismo óseo. Con la revisión de la ESPGHAN (2022), se concluye que una fortificación precoz es tan segura como la tardía, y recomienda iniciar la fortificación cuando la nutrición enteral alcance los 40-100 ml/kg/día, rango probablemente demasiado amplio para poder estandarizar una misma manera de hacer las cosas en las diferentes unidades neonatales.
Tipos de fortificantes:
- Multicomponentes: varios componentes, como proteínas, hidratos de carbono, lípidos, calcio, fósforo, vitaminas y, en ocasiones, hierro.
- Unicomponentes: lípidos, proteínas o carbohidratos. En general, se utilizan como complemento de los anteriores, en la fortificación individualizada.
- Leche humana donada. Se ha planteado si la dieta exclusiva de origen humano podría proteger frente a la NEC en comparación con la fortificación con derivados de leche bovina.
Estrategias de fortificación:
- Estándar: añadir una cantidad fija de fortificante a la leche humana. No se consideran los cambios en la composición de la leche materna.
- Ajustada: administrar la fortificación estándar y ajustarla según los valores de la urea plasmática, aunque esta se puede ver influenciada por estatus hídrico y la función renal de cada individuo.
- Personalizada: según análisis de la LM (con analizadores de macronutrientes, caros y no disponibles en todas las unidades neonatales).
Nutrición Enteral Trófica
En prematuros menores de 32 SG y/o <1.500 g existe una fase en la que coexisten nutrición parenteral (NPT) y nutrición enteral. Existe una gran variabilidad clínica en relación a las prácticas de inicio de la nutrición enteral trófica y la progresión a nutrición enteral total.
La nutrición enteral trófica (también conocida como nutrición enteral mínima) es la administración de pequeños volúmenes de leche (típicamente entre 12-24 ml/kg/día) dentro de los primeros días después del nacimiento, mientras se administra la NPT, en los recién nacidos <32 SG o <1.500 g al nacimiento. Su objetivo es estimular la motilidad y la secreción hormonal gastrointestinal, permitiendo la maduración del tracto digestivo, mejorando la tolerancia digestiva, disminuyendo los días de nutrición parenteral y asumiendo una nutrición enteral completa más precoz.
La ESPGHAN (2022) recomienda iniciar nutrición enteral trófica de manera precoz, y la SENEO(19) concreta un poco más, recomendando su administración si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y con buena perfusión periférica durante, al menos, 6 horas, manteniéndola durante 3-7 días, para luego progresar con la alimentación.
El momento en el que se puede avanzar de nutrición enteral trófica a enteral con finalidad nutritiva es incierto. En la actualidad, no existe evidencia suficiente de que el ascenso lento en comparación con el ascenso rápido de volúmenes de nutrición enteral en recién nacidos <32 SG y/o <1.500 g, reduzca el riesgo de NEC o mortalidad(23). Con esta premisa se incluyen también a los subgrupos de prematuros extremos, de bajo peso para edad gestacional, con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o pacientes con flujo diastólico umbilical ausente o reverso.
Una reciente revisión sistemática (2023)(25), que incluye prematuros entre 23 y 34 SG, constata que esta intervención puede reducir la incidencia de enterocolitis necrotizante, sepsis tardía, intolerancia digestiva y mortalidad, así como acortar el tiempo a alcanzar la nutrición enteral total, promoviendo una ganancia ponderal más precoz. En ella se recomienda la administración de calostro orofaríngeo de manera rutinaria con una frecuencia de administración de calostro cada 4 horas durante, al menos, 8-10 días.
Entre las 32-34 semanas de gestación, los recién nacidos empiezan a tener una coordinación entre la deglución y la respiración, y empiezan a tener una succión de transición que posteriormente será una succión madura. Existen señales objetivables del recién nacido prematuro que nos informan del estado madurativo para poder iniciar nutrición por boca, como por ejemplo: la estabilidad de las constantes, un estado de alerta correcto, acercamiento de la mano en la boca, succión del dedo, succión del chupete y capacidad de mantener postura de flexión del cuerpo.
Monitorización del Crecimiento y Estado Nutricional
Peso, longitud y perímetro craneal (PC) son los ítems que hay que valorar con obligatoriedad:
- Peso: existe una disminución del peso en los primeros días de vida por una pérdida de agua corporal, de aproximadamente un 7-10 % (nadir en el 3º-4º día de vida). En recién nacidos de bajo peso para edad gestacional, esta pérdida ponderal suele ser menor (4-7 %). A partir de este momento, se debe considerar una ganancia ponderal de 20-30 g/kg/día en recién nacidos entre 23-25 SG hasta disminuir a los 10 g/kg/día en la edad postmenstrual de a término (según las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de crecimiento fetal intraútero).
- Longitud: indica crecimiento esquelético y tamaño corporal. Se recomienda medir al paciente semanalmente, pudiendo espaciar según evolución posterior.
- Perímetro craneal: traduce desarrollo a nivel neurológico, y su alteración inicial se ve alterada con la patología asociada a la prematuridad, mejorando cuando disminuye la gravedad del paciente. Se debe medir una vez a la semana.
Las curvas de crecimiento postnatal de peso, longitud y perímetro craneal son necesarias para valorar el estado nutricional de cada recién nacido. Las expectativas de crecimiento vienen determinadas por: el ambiente intrauterino (por ejemplo: preeclampsia materna o diabetes materna mal controlada), el potencial genético y la morbilidad de cada paciente. En el momento que la nutrición es adecuada y el paciente no presenta un crecimiento adecuado, hay que valorar otras potenciales causas de estancamiento ponderal.
Las gráficas más utilizadas para valorar el crecimiento en los recién nacidos son las gráficas de Fenton(29)
Figura 1. Gráficas de Fenton.
- Recién nacido pequeño para edad gestacional (PEG). Peso o longitud <p10 o < -2DS al nacimiento.
- Retraso del crecimiento extrauterino (RCEU): crecimiento postnatal insuficiente, debido a déficits nutricionales y/o a comorbilidades tras el nacimiento. El RCEU se puede definir de varias maneras: 1) somatometría <p10 a las 36-40 semanas o al alta; 2) pérdida de -1 o -2 DS respecto al nacimiento, a las 36-40 semanas; o 3) RCEU en prematuros que no eran PEG al nacimiento (RCEU verdadero).
Existen varios parámetros importantes para monitorizar el estado nutricional a nivel analítico del recién nacido, sobre todo, durante el ingreso hospitalario:
- Hemoglobina y ferritina. La anemia es una de las causas de crecimiento inadecuado.
Manejo Nutricional Después del Alta Hospitalaria
Una vez los recién nacidos son dados de alta a domicilio, precisarán de un seguimiento ambulatorio por parte del pediatra de Atención Primaria. El manejo nutricional de los prematuros que han requerido ingreso debe ser individualizado, considerando los antecedentes perinatológicos y neonatales (edad gestacional y peso al nacimiento, presencia retraso del crecimiento intrauterino o extrauterino, comorbilidades, complicaciones durante el ingreso) y los antecedentes nutricionales (estrategia nutricional durante el ingreso, complicaciones relacionadas con la alimentación, tipos de leches administradas, presencia de retraso del crecimiento intrauterino o bajo peso al nacer).
La lactancia materna exclusiva es la modalidad de alimentación más beneficiosa para los recién nacidos, sobre todo los prematuros, si con ella se asume una ganancia ponderal estimada aproximada en los 3 primeros meses de vida de 25-35 g/día.
Paciente alimentado con leche materna: inicialmente, habría que revisar que la técnica de la lactancia materna fuera la correcta. A continuación, se podría o bien fortificar la leche materna en alguna/s toma/s o bien sustituir alguna toma de leche materna por fórmula de prematuro, sin haber diferencias entre las dos estrategias. Existe escasa evidencia sobre los resultados, a largo plazo, de fortificar o sustituir alguna toma por leche de prematuro, pero cuando no hay crecimiento esta es la estrategia adoptada por muchas guías de alimentación después del alta. Desde la SEN se propone, como estrategia, fortificar la leche materna, añadiendo 4-5 g de fortificante en unos 30-50 ml de leche materna extraída y, después, administrar esta leche previa a la toma 2-3 veces al día. En estos niños es preciso ajustar los aportes de vitamina D y no exceder de los 15 g al día de fortificante por riesgo de hipervitaminosis A y D.
Pacientes alimentados con leche de fórmula: la evidencia actual es poco sólida en cuanto al beneficio que pueda tener la fórmula de prematuro sobre la fórmula de inicio habitual, ya que existen estudios con resultados contradictorios en cuanto al beneficio de la fórmula ...
Se debe apoyar y promocionar la alimentación con leche materna tras el alta.
Suplementación con Vitaminas y Minerales
Vitamina D. La enfermedad metabólica ósea de los prematuros se previene con los suplementos de calcio y fósforo que contienen las leches de prematuros y los fortificantes de leche materna que se administran durante el ingreso hospitalario. Cuando se establece el crecimiento rápido en estos niños es necesario garantizar un aporte adecuado de vitamina D para evitar la aparición de raquitismo. Por tanto, actualmente se mantiene la recomendación de administrar, desde los 15 días y hasta el año de edad corregida 400 UI/día de vitamina D.
Hierro. Actualmente, se mantiene la indicación de administrar suplementos de hierro a todos los recién nacidos prematuros. En los niños con peso de nacimiento menor de 1500 g o una edad gestacional inferior a 32 semanas se debe mantener la administración de 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) desde el mes de edad hasta la introducción de la alimentación complementaria con alimentos ricos en hierro como la carne roja. El hierro se administrará en forma de sal ferrosa. Si el niño toma fórmula de prematuros o fórmula de inicio, se descontará, en la cantidad de hierro a suplementar, 1,5 mg/kg/día que proporciona la leche.
Es deseable que el pediatra de Atención Primaria conozca cómo es el desarrollo habitual de estos niños, las características de su evolución, las variantes que presentan con respecto a la normalidad, los problemas que pueden aparecer más frecuentemente y los signos de alarma que pueden ayudar a identificarlos con precocidad.
Seguimiento a Largo Plazo
Todos los niños prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso de nacimiento inferior a 1500 g deberían pasar a formar parte de un programa de seguimiento que, de forma ideal, se extendiera hasta la adolescencia. En los programas de seguimiento se describen múltiples cribados y recomendaciones con objeto de mejorar en lo posible la evolución de los niños a medio y largo plazo. El desconocimiento de los problemas que pueden tener estos niños en su evolución o de las peculiaridades de su desarrollo puede llevar a retrasos en los diagnósticos o a yatrogenias que vendrán a complicar aún más su evolución.
Casi el 20% de los niños muy prematuros abandonan los programas de seguimiento y estos niños que no acuden a las revisiones tienen peor evolución que los niños que continúan en el programa.
En la tabla 1 se muestra información sobre la composición y el contenido calórico de los distintos tipos de leche disponibles en España.
| Tipo de Leche | Contenido Calórico (kcal/100 ml) | Proteínas (g/100 ml) | Grasas (g/100 ml) | Carbohidratos (g/100 ml) |
|---|---|---|---|---|
| Leche Materna | 65-75 (variable) | 1.0-1.5 | 3.5-4.5 | 6.5-7.5 |
| Fórmula de Inicio | 66-68 | 1.4-1.6 | 3.4-3.6 | 7.0-7.4 |
| Fórmula de Continuación | 66-68 | 1.8-2.0 | 3.0-3.2 | 7.5-8.0 |
| Fórmula para Prematuros | 75-80 | 2.2-2.5 | 4.0-4.5 | 8.0-8.5 |
Si el niño está con fórmula de inicio y no gana peso adecuadamente, el primer paso sería indicarle leche de contenido calórico intermedio. Las leches llamadas de prematuro y con alto contenido calórico serían el último escalón y tras el alta solo se deben indicar si las otras leches no han conseguido mejorar la curva de peso. Las leches de prematuros no deberían mantenerse por periodos prolongados de tiempo ya que no solo proporcionan mayor contenido calórico sino que también aportan gran cantidad de calcio. Estos aportes elevados de calcio mantenidos en el tiempo pueden ser perjudiciales para el niño. Por otro lado no parece recomendable, si el niño está estable y sin problemas médicos significativos añadidos, proporcionar más de 120 kcal/kg/día.
Se debe introducir siguiendo una pauta similar a la de los niños nacidos a término, preferiblemente considerando la edad corregida en vez de la edad real.
No se ha demostrado que la introducción precoz de cereales en los prematuros incremente la ingesta calórica, ya que en general suelen disminuir el volumen total de leche que toman y se sustituye un alimento de gran calidad nutricional, como es la leche, por otro, los cereales, que tienen un beneficio nutricional limitado cuando se introducen precozmente.