El dolor lumbar (DL) es uno de los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención, presentándose en un 60 a 90% de los pacientes que acuden a valoración médica. De estos casos, pueden derivarse intervenciones diagnósticas y terapéuticas que ocasionen confusión tanto en el médico como en el paciente.
Es necesario precisar lo que se entiende como dolor lumbar crónico (DLC): es el dolor que aparece de forma constante o intermitente en la región lumbosacra, con una duración mayor a tres meses. Se debe aclarar que no siempre se considera con una sintomatología que se exprese todos los días durante este período, sino que puede presentarse con intercurrencia, atenuación con abordaje sintomático, pero persistente en el tiempo.
El objetivo de este artículo es hacer un repaso de los aspectos semiológicos del abordaje del paciente con DL, con especial énfasis en las intervenciones enfocadas en el individuo con DLC, a fin de ofrecer una herramienta a los profesionales de salud del primer nivel de atención a la hora de atender a personas que acuden con esta necesidad a sus servicios.
La intención no es reemplazar las guías institucionales donde se encuentren instauradas, sino hacer una aproximación clínica con orientación diagnóstica para el abordaje de los pacientes con un motivo de consulta frecuente en el primer nivel de atención.
Según las estadísticas, el 80% de todos nosotros tendremos dolor lumbar en algún momento de nuestra vida. Se estima que, en un momento determinado, 1 de cada 6 personas presenta dolor en las lumbares de como mínimo 3 meses de duración, por lo que puede describirse como crónico.
El dolor lumbar, también llamado dolor lumbosacro, lumbalgia o lumbago es el dolor localizado en la parte baja de la espalda, correspondiente a la zona lumbar de la columna vertebral y que afecta alguna parte de la zona que se extiende desde la parte más baja de las costillas posteriores hasta la zona más baja de los glúteos, con o sin compromiso de las extremidades inferiores.
Aspectos Epidemiológicos del Dolor Lumbar Crónico
Al hacer referencia a los dolores musculoesqueléticos es necesario precisar la ubicación anatómica del dolor para poder enfocar su orientación diagnóstica, así como establecer las conductas terapéuticas más apropiadas. Para la finalidad de la presente revisión, se pondrá el énfasis en aquellas patologías que se manifiestan con dolor en la región lumbosacra.
Los pacientes con DLC pueden representar cifras tan altas como el 90% de los motivos de consulta en el primer nivel de atención, aunque esto corresponde a las estadísticas locales y puede variar. En EE. UU. se ha establecido que alrededor del 80% de los pacientes que acuden a consulta lo hacen por este motivo, siendo además la quinta causa de incapacidad médica y laboral en el país.
Asimismo, se estima que dos tercios de los adultos en algún momento de la vida van a presentar dolor de espalda; además, este tiene igual distribución entre sexos y en muchas latitudes puede llegar a ser tan frecuente como la segunda causa de consulta después del resfriado común. En Colombia, en el estudio Copcord, que calcula la prevalencia de enfermedad reumatológica en el país, se considera que en el 26% de las personas que presentan dolor no asociado con trauma, este se relaciona con DL.
En el metaanálisis realizado por Hestbaek et al., acerca del curso de estos pacientes a largo plazo, se demostró que más del 50% mejora después de la primera semana, mientras que más del 90% se encuentra mejor a las ocho semanas de haber iniciado los síntomas; sin embargo, del 42 al 75% de los pacientes continúan presentando síntomas después de 12 meses. Los autores concluyen que el cuadro de DL muchas veces no se resuelve por sí solo y persiste cuando es ignorado.
En la literatura, se han identificado diferentes factores de riesgo que deben analizarse en la situación particular de cada paciente, a fin de poder delinear las alternativas posibles, tanto etiológicas como terapéuticas. Es necesario entender que estos factores de riesgo pueden tener un elemento generador del DLC, como la edad, la malnutrición por exceso, factores psicosociales y ocupacionales y satisfacción laboral.
La lumbalgia es la mayor causa de discapacidad en todo el mundo, muy por encima de cualquier otra enfermedad. En España provoca más de 2 millones de consultas anuales en Atención Primaria, y es considerado como uno de los problemas de salud relacionado con el trabajo que con más frecuencia causa incapacidad laboral transitoria.
La principal causa de la lumbalgia reside en nuestros hábitos y estilos de vida, cada vez más sedentarios, con sobrepeso, con menos tiempo para hacer ejercicio o por el contrario un exceso de ejercicio o deporte mal practicado etc. El sedentarismo, estar mucho tiempo sentado en el trabajo no es nada bueno para nuestra espalda.
Anamnesis del Dolor Lumbar Crónico
Para poder realizar una adecuada orientación diagnóstica, la primera herramienta con la que se cuenta es la anamnesis, ese arte de una conversación orientada a obtener la mayor cantidad de información posible, antes de continuar con el examen físico. Puesto que el propósito de este escrito es fortalecer las herramientas clínicas para el abordaje del paciente con DLC, en la tabla 1 se resumen los componentes que han de ser identificados al recabar información del paciente.
Es importante, antes de profundizar más en el tema, aclarar que, con independencia del tiempo de evolución, existen unos signos de alarma en los pacientes con DL cuya causa subyacente requiere amplio estudio de forma temprana. Lo anterior, debido a que, por lo general, tales signos se presentan en individuos con situaciones clínicas complejas. A continuación, se resumen estas señales de alarma, también denominadas banderas rojas, o red flags, para la identificación temprana de situaciones que clínicamente requieren un amplio estudio y derivación temprana a medicina especializada.
Signos de Alarma en Paciente con Dolor Lumbar Crónico
- Edad mayor a 50 años.
- Duración mayor a un mes.
- Síntomas sistémicos:
- Fiebre
- Escalofríos
- Diaforesis nocturna
- Fatiga
- Hiporexia
- Pérdida de peso (no intencional)
- Historia de enfermedad oncológica.
- Dolor que empeora con el reposo o despierta durante la noche (dolor nocturno).
- Infección reciente o actual, especialmente de la piel o del tracto urinario.
- Inmunosupresión.
- Falla con tratamiento previo.
- Uso prolongado de corticosteroides o diagnóstico de osteoporosis.
- Historia de traumatismo (golpes, caídas, etc.).
- Uso de drogas intravenosas.
Una vez culminada la anamnesis, se procede al examen físico del paciente. Es clara la recomendación, tanto de los textos de semiología como de las recomendaciones de las Clínicas de Norteamérica, de hacer el examen sin calzado, con una bata, y evaluar estructuras óseas como pelvis posterior, columna torácica y lumbar, a fin de evitar pasar por alto aspectos característicos que podrían ayudar a orientar el diagnóstico etiológico del DLC.
Enfoque Clínico del Paciente con Dolor Lumbar Crónico
Una vez realizadas las respectivas pesquisas desde la semiología en el paciente con DLC, se puede orientar su abordaje. Una primera división que considerar es si el DLC se irradia o no, lo cual se emplearía como primer punto de partida en la elaboración del árbol diagnóstico. Acto seguido, es importante indagar si se trata de un DL que obedece a una causa mecánica, o se encuentra ante un cuadro de DL inflamatorio. En la tabla 2 se resumen aspectos relacionados con las características clínicas que permiten diferenciar cada uno de los cuadros previamente descritos.
Una vez llevada a cabo la primera orientación del posible cuadro relacionado con el DLC, es importante establecer cuáles serían las medidas relacionadas con la ampliación de la certeza diagnóstica, así como qué otras intervenciones estarían indicadas de acuerdo con lo identificado en el anterior esquema. En ese sentido, tomando como base lo publicado por las Clínicas de Norteamérica, en la tabla 3 se resume la conducta de soporte diagnóstico y demás intervenciones necesarias al momento del abordaje inicial del paciente con DLC.
Siempre es muy importante considerar causas no musculoesqueléticas para el abordaje del paciente que refiere DLC, lo que se explica por la nocicepción y las vías de inervación compartidas a nivel de dermatomas con estructuras diferentes a estructuras musculares o tendinosas. De ahí la vital importancia de considerar la anamnesis como un elemento fundamental para el abordaje del cuadro del paciente, que puede corresponder a patologías genitourinarias (nefrolitiasis, pielonefritis, prostatitis, endometriosis o quistes ováricos), gastrointestinales (esofagitis, gastritis, colelitiasis, pancreatitis, diverticulitis o infección intraabdominal), afecciones cardiovasculares (aneurisma abdominal, isquemia cardiaca o infarto) o neurológicas (tumor espinal intramedular).
Normalmente, el dolor lumbar suele considerarse benigno y puede ser manejado en atención primaria. Prácticamente todos los individuos sufrirán un episodio de lumbalgia en algún momento de la vida (entre un 65 y un 90%).
Una de las causas más comunes de la lumbalgia aguda es la distensión de un ligamento, fascia o de un músculo de la espalda. El grado de dolor por una distensión lumbar puede variar de una molestia leve a un dolor fuerte e incapacitante, según el grado de la distensión y de los espasmos musculares lumbares provocados por la lesión.
Los dolores lumbares pueden ser muy diferentes en cada paciente. Por ejemplo, podemos encontrar lumbalgias agudas y punzantes, o más suaves y relacionadas con movimientos concretos.
El tratamiento del dolor lumbar tiene, para la mayoría de los casos, un pronóstico favorable. En general, los pacientes con dolor en las lumbares siguen un tratamiento con acetaminofeno y antiinflamatorios no esteroides (AINE). El acetaminofeno es ligeramente más débil que los AINE, por lo que es más seguro y económico.
Es importante notar que muchos tipos de lumbalgia no tienen causa anatómica conocida, pero esto no quiere decir que el dolor no existe.
Factores de Riesgo
- La edad.
- El sedentarismo.
- Escoger sillas con respaldo recto o con adaptaciones a la zona lumbar, sobre todo si vamos a utilizarlas durante muchas horas.
Recomendaciones
- Intentar dormir de lado y con las rodillas ligeramente dobladas.
- Hacer ejercicios de estiramiento de espalda después del ejercicio físico.
Existen posturas que afectan negativamente a la espalda incrementando el dolor o el riesgo de sufrir lumbalgia. Los estudios demuestran que aquellos trabajos que se caracterizan por posturas estáticas son un factor de riesgo en la lumbalgia.
Aquellas que requieren una ligera flexión de tronco (entre 21 y 45º), elevadas flexiones de tronco (más de 45º) y las que suponen una torsión o flexión lateral del tronco de más de 20º, son las más asociadas a los episodios de lumbalgia.
Permanecer sentado durante largos períodos de tiempo es un claro factor predisponente de lumbalgia.
El peligro de lumbalgia aumenta con las repetidas flexiones y torsiones de tronco, de la misma manera que este se ve incrementado si los movimientos se realizan a altas velocidades (movimientos explosivos). Además, parece ser que las hernias discales están asociadas con la flexión completa de la columna por un largo o repetido período de tiempo.
Durante los levantamientos, los músculos y ligamentos requieren mantener la postura y la carga de grandes fuerzas en la columna vertebral.
Miles de cargas de baja intensidad son resistidas por la columna cada día mientras se camina. Estas pueden resultar insignificantes en algunas personas, pero para otras pueden resultar dolorosas. Caminar lentamente reduce el movimiento de la columna vertebral y produce más carga estática a los tejidos, mientras que caminar rápido, con balanceo de brazos, causa una carga cíclica de los tejidos. Por lo tanto, este caminar rápido con el resto de factores controlados, resulta en menores esfuerzos de torsión, actividad muscular y cargas (hasta un 10% menor observado en algunos casos).
Estar sentado generalmente supone una menor actividad abdominal que si se está de pie y con una mayor actividad de los extensores si se está sentado sin apoyo de la espalda. Sentarse encorvado minimiza la actividad abdominal, mientras que sentarse más vertical requiere una mayor activación del psoas y de los músculos extensores. La flexión completa incrementa el estrés del anillo discal, que puede producir hernias. Posturas más verticales y la consecuente activación del psoas y otros músculos, impone cargas compresivas adicionales a la columna.
Actualmente se ha observado que las personas que desempeñan trabajos que requieren permanecer durante mucho tiempo sentado son las que padecen más episodios de lumbalgias y los que producen mas episodios de recurrencias, por tanto la posición de sedestación ha sido catalogada como un factor de riesgo elevado para columna lumbar.
Diversos autores hablan de las diferencias que se producen entre la sedestación recta (posición sentada con lordosis lumbar) y la sedestación relajada (posición sentada con cifosis lumbar) y las consecuencias que cada una de ellas producen a nivel de la columna lumbar con la posible aparición de la lumbalgia.
Se ha demostrado que la sedestación relajada está muy relacionada con la aparición de la lumbalgia y que los multífidos lumbares superficiales , el músculo transverso del abdomen, la musculatura estabilizadora de la columna y los erectores espinales son fundamentales en esta posición.