Durante el embarazo, la salud y el correcto desarrollo del bebé son la principal preocupación de los futuros padres. Existen diversos trastornos, enfermedades y complicaciones que pueden surgir, afectando el desarrollo fetal.
Este artículo aborda algunas de las anomalías gastrointestinales más comunes que pueden afectar al feto, incluyendo la gastrosquisis y otras condiciones relacionadas.
Gastrosquisis: Defecto de la pared abdominal.
Gastrosquisis Fetal
Se conoce como gastrosquisis fetal a un defecto o malformación en la pared abdominal, cerca de donde estará el ombligo, que aparece durante el primer trimestre de embarazo.
Causas
Las causas de las gastrosquisis fetal no están claras. Muchos casos se deben a factores genéticos y cambios en los cromosomas. Si estás embarazada y eres fumadora, debes saber que el tabaco es uno de estos factores que facilitan la malformación de la pared abdominal en tu bebé.
Por este motivo, es muy importante que no te saltes ninguna de tus citas con el ginecólogo y que acudas a ellas puntualmente, sin retrasarlas.
Tratamiento
Esta patología se trata con una cirugía del abdomen tras el nacimiento del bebé. Esta cirugía es más o menos complicada dependiendo del tamaño del agujero en la pared abdominal. Si tu bebé nace con gastrosquisis, será necesario ponerle una vía intravenosa para que pueda recibir el alimento necesario.
La lactancia materna quedará descartada hasta que se hayan podido reintroducir los órganos que sobresalen y reparar el daño en la abdomen.
Aunque la gastrosquisis fetal es grave, si se detecta a tiempo y se hace un seguimiento adecuado del embarazo, el 90% de los bebés que nacen vivos con esta deformación, logran sobrevivir. Suele ser necesario un parto programado para garantizar que las condiciones del parto sean las ideales y aumentar así las posibilidades de supervivencia.
Ecografía prenatal: Herramienta clave en el diagnóstico de anomalías fetales.
Diagnóstico prenatal de anomalías del tracto gastrointestinal
Actualmente, el control del embarazo es realizado en la mayoría de los países desarrollados, como el nuestro, siendo habituales la ecografía prenatal tanto en el primer como en el segundo trimestre; estas dos ecografías diagnósticas permiten detectar la mayoría de las anomalías fetales.
En el caso del tracto gastrointestinal, el diagnóstico es más limitado. Entre las anomalías que pueden ser detectadas se encuentran:
- Atresia de esófago: El diagnóstico prenatal de la atresia esofágica es aproximadamente de un 30% según las series, ya que el esófago es un órgano difícil de visualizar prenatalmente. Se puede sospechar mediante signos indirectos como el polihidramnios, que aparece en aproximadamente un 50% de los casos.
- Atresia duodenal: Su diagnóstico suele ser más preciso y se llega a él en un 75% de los casos. El signo prenatal clásico es la “doble burbuja”, que consiste en la dilatación de la cámara gástrica y el duodeno proximal dilatado. Habitualmente, también se asocia a polihidramnios.
- Obstrucción intestinal: Algunas malformaciones como las atresias intestinales distales debutan con signos de obstrucción intestinal prenatal. Los hallazgos son asas distendidas y peristálticas, acompañados de polihidramnios.
- Quistes de duplicación intestinal: Este tipo de malformaciones congénitas son raras y pueden aparecer a lo largo del tracto gastrointestinal. Son estructuras tubulares o quísticas de tamaño variable, ocasionalmente aisladas o asociadas con otras malformaciones gastrointestinales.
- Malformación anorrectal: El ano y el recto son estructuras difícilmente visibles en la ecografía fetal; de ahí que el diagnóstico de las malformaciones anorrectales sea difícil.
Tipos de Atresia de Esófago.
Atresia de esófago
Al nacimiento, los pacientes con AE pueden presentar dificultad para tragar, episodios de tos o cianosis, ocasionalmente, al intentar la primera toma. Existe impedimento para pasar una sonda esofágica y, al realizar una radiografía de tórax, se ve como esta hace un bucle en el bolsón superior (Fig.
La presencia de gas abdominal nos hace sospechar la presencia de una FTE y, la ausencia de gas, una atresia intestinal “pura”. Al nacimiento, es conveniente poner al paciente con la cabeza elevada unos 30-45º y con una sonda de doble luz con aspiración continua para prevenir la aspiración.
El tratamiento definitivo consiste en poner en continuidad el esófago y en el cierre de la FTE. La corrección se puede realizar en una sola intervención, que consiste en realizar una broncoscopia para localizar la fístula, disecar la FTE, y tras seccionar y cerrar la fístula, realizar una anastomosis término-terminal esofágica.
Habitualmente, se deja una sonda nasogástrica (SNG) como tutor de la anastomosis, por la que se puede alimentar tras la intervención (Fig. 3). Las complicaciones más habituales de la AE son: la fuga de la anastomosis, la recurrencia de la FTE y la estenosis de la unión esofágica.
RECIÉN NACIDO ES OPERADO CON ÉXITO DE ATRESIA DE ESOFAGO EN EL HOSPITAL DE HUARAZ
Esquema de los pasos en la corrección quirúrgica de la atresia esofágica.
Atresia Duodenal
El diagnóstico prenatal cada vez se realiza con más frecuencia y el signo clásico es la presencia de doble burbuja en la radiografía abdominal al nacimiento (Fig. La clínica suele consistir en: vómitos, generalmente biliosos y distensión epigástrica.
El tratamiento es quirúrgico. Antes de la intervención es importante colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. La intervención consiste en realizar una duodeno-duodenostomía en diamante, en el caso de las atresias y el páncreas anular; en el caso de las estenosis duodenales, el tratamiento consiste en la apertura de la membrana.
Este procedimiento se puede realizar por laparotomía o por laparoscopia, dependiendo de la experiencia del cirujano. El manejo postoperatorio consiste en antibioterapia, nutrición parenteral y descompresión gástrica con sonda hasta el inicio de la tolerancia oral.
Imagen radiográfica de doble burbuja característica de la atresia duodenal.
Atresia yeyunal
Es una de las causas de obstrucción intestinal en el neonato. Se pueden localizar en cualquier punto del intestino delgado y grueso, aunque la localización yeyuno-ileal es la más frecuente. Las atresias yeyuno ileales suelen ser solitarias, aunque existen diferentes tipos.
En ocasiones, se presentan como poliatresias o como atresias tipo “Apple peel”, en las que se asocia un defecto de meso y un íleon corto (Fig. 5). Prenatalmente, se pueden sospechar por presentar: una importante distensión de asas, la presencia de polihidramnios y retraso de crecimiento intrauterino.
El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple de abdomen, visualizándose una obstrucción intestinal con niveles hidroaéreos en las asas. El tratamiento consiste en la descompresión gástrica, la fluidoterapia y la antibioterapia hasta la intervención quirúrgica, la cual consiste en poner en continuidad el tubo digestivo, para ello se realiza la resección del segmento atrésico y la anastomosis.
Si existe desproporción entre los cabos, hay que realizar un “tapering”, que consiste en adaptar el tamaño de ambos cabos intestinales.
Tipos de atresia intestinal, incluyendo la variedad "Apple peel".
Malformación anorrectal
Ocurre aproximadamente en 1 de cada 5.000 RNV y tiene un predominio masculino. El examen físico es la parte más importante a la hora del diagnóstico de estos pacientes. Así, en las “formas altas”, nos encontramos: un perine plano, meconiuria, un sacro corto y mala contracción esfinteriana.
La presencia de un escroto bífido, en ocasiones, se asocia a fístulas prostáticas. En las niñas, la posición de la apertura de la fístula es importante tanto para el diagnóstico como para el pronóstico, pudiendo dividirse en: vestibular, perineal, vaginal o cloacal.
Para el diagnóstico, es muy útil la realización de una Rx abdomen-pelvis y la realización de un “invertograma” a las 24 horas del nacimiento (Rx lateral en posición decúbito prono con la pelvis ascendida), para ver la distancia entre el bolsón anorrectal y la piel.
El manejo quirúrgico es variado y depende de la gravedad de la malformación. La reparación definitiva consiste en una anorrectoplastia sagital posterior (ARPSP), que consiste en la colocación del ano en su posición normal (Fig. 7).
Corrección quirúrgica de una malformación anorrectal mediante anorrectoplastia sagital posterior.
Con respecto al pronóstico de la MAR, la continencia es peor cuanto más alta es la malformación, así como mayor es la anomalía sacra. Cuanto más baja es la malformación, mejor es la continencia, aunque sufren mayor estreñimiento.
Duplicaciones digestivas
Se denominan duplicaciones digestivas aquellas formaciones quísticas que se desarrollan cercanas al tubo digestivo, generalmente sin comunicación con él. El diagnóstico, en general, es fortuito, por su presentación asintomática, aunque cada vez es más frecuente el diagnóstico prenatal.
El tratamiento debe ser quirúrgico y consiste en la extirpación total o parcial de la masa, y, si es imposible, separar del intestino, puede necesitar una resección intestinal limitada (Fig. Suele localizarse entre 50-75 cm de la válvula ileocecal, en el borde antimesentérico y puede tener tejido gástrico o pancreático, cuya secreción puede provocar úlcera y sangrado; de ahí, que sea una de las causas de hemorragia digestiva baja durante la infancia.
Otras formas de debut son: la invaginación íleo-ileal difícilmente reductible, la diverticulitis de Meckel y más raramente como vólvulo intestinal (Fig. La edad de diagnóstico típica son los dos años, con ligera predominancia masculina y la forma más frecuente de presentación es la hemorragia rectal no dolorosa aislada.
Onfalocele
El onfalocele es un defecto umbilical, producido por la regresión incompleta de las vísceras abdominales a la cavidad. Como consecuencia, persiste un defecto cubierto por un saco con tres capas: el peritoneo, la gelatina de Wharton y la membrana amniótica.
Su tamaño es variable, denominándose “minor” si es menor de 5 cm de diámetro y “maior” si es de más de 5 cm. Ocurre en 1/5.000 RNV y suele asociarse a otras anomalías, a cromosomopatías y al síndrome de Beckwith-Wiedeman (Fig.
Gastrosquisis
La gastrosquisis consiste en un fracaso de la vascularización de la pared abdominal, lo cual se manifiesta con un defecto paraumbilical derecho que suele tener un tamaño de 2-4 cm, con una inserción correctal del ombligo. Por dicho orificio protruyen vísceras no cubiertas.
Ocurre en 1/2.000 RNV y se asocia a: edad baja materna, uso de drogas y, en ocasiones, aunque no tiene asociaciones a otras anomalías, sí que se puede acompañar de atresias intestinales, debido a procesos isquémicos (Fig.
El diagnóstico prenatal es muy frecuente y, tras el nacimiento, las pruebas a realizar son: ecografía y ecocardiograma. Al nacimiento, hay que descomprimir el estómago con SNG y cubrir el defecto para la protección de las vísceras y para disminuir la pérdida de calor corporal.
Hay que añadir antibioterapia. El tratamiento quirúrgico consiste en la reintroducción de las vísceras y cierre del defecto abdominal. En ocasiones, esto no es posible porque hay una falta de espacio en el abdomen; por lo que, ocasionalmente, se necesita la colocación de un silo para que la introducción de las vísceras sea progresiva, disminuyendo así la posibilidad de síndrome compartimental (Fig.
Con respecto a su pronóstico, habitualmente, tienen retraso en la introducción de nutrición enteral, debido a la dismotilidad intestinal.