Durante las visitas rutinarias de seguimiento del embarazo, que suelen ser más frecuentes en consultas privadas que en la seguridad social, se estima el peso y la medida del feto mediante ultrasonido (ecografía). Si las ecografías muestran que nuestro bebé es pequeño, es necesario diferenciar si su reducido tamaño responde a una causa fisiológica o patológica.
Un bebé es considerado pequeño si se encuentra en el percentil 10 o por debajo, estimándose un peso al nacer de 2.800 gramos o menos. Hablaremos, pues, de bebés PEG (Pequeño para la Edad Gestacional) y CIR (Crecimiento Intrauterino Restringido).
Según la SEGO ("Crecimiento intrauterino restringido", Protocolo actualizado en enero 2009), son considerados PEG los fetos con un peso fetal inferior al percentil 10. De estos, en torno al 80-85% son considerados “constitucionales”, es decir, sin ningún tipo de alteración.
Diferenciación entre PEG y CIR
Si las ecografías muestran que nuestro bebé es pequeño, es necesario diferenciar si su reducido tamaño responde a una causa fisiológica (el feto está sano y es simplemente de talla inferior a la media) o patológica (el feto tiene una restricción de crecimiento debido a que no le están llegando bien los nutrientes).
Fisiopatológicamente, se debe diferenciar a los fetos constitucionalmente pequeños -que serán denominados Pequeños para Edad Gestacional (PEG)- de aquellos cuyo potencial genético de crecimiento se ha visto limitado (patológicos), descritos con el nombre Restricción del Crecimiento Fetal (RCF).
Clasificación de la Restricción del Crecimiento Fetal (RCF)
Del grupo patológico se debe diferenciar entre el secundario a insuficiencia placentaria y los secundarios a daño fetal o placentario intrínseco, como genopatías o infecciones. El grupo de principal interés en el manejo perinatal es el secundario a insuficiencia placentaria.
Este grupo, según la edad gestacional de presentación, se clasifica en: a) Precoces: aquellos cuadros evidenciados antes de las 34 semanas y b) Tardíos: cuando ocurren después de esa edad gestacional. La fisiopatología, monitorización, finalización de la gestación y pronóstico de las restricciones del crecimiento fetal precoces y tardías son diferentes.
Los casos de inicio precoz tienden a ser más severos, representan un 20-30% de las RCF, se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas como factores patológicos intrínsecos del feto y otra, la secundaria a insuficiencia placentaria severa.
En estos casos el Doppler umbilical presenta muy buena sensibilidad siendo útil para su diagnóstico y monitorización. Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronóstico y por lo tanto, el desafío es la monitorización y decisión de cuándo finalizar la gestación, equilibrando mortalidad versus prematuridad.
Los de aparición tardía, de más de 34 semanas y en especial los de término, representan el 70-80% de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene una sensibilidad baja (<30%) y habitualmente es normal.
En este grupo, el principal reto es el diagnóstico, considerando que puede explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están asociados a mayor morbilidad, en especial metabólica y neurológica en la vida adulta y pueden pasar clínicamente desapercibidos.
De este modo, la RCIU precoz es de diagnóstico fácil y su reto es la monitorización y la RCIU tardía, el desafío está en el diagnóstico.
Representación del efecto Doppler, utilizado en ecografías para medir el flujo sanguíneo fetal.
Diagnóstico y Seguimiento
Lo primero que debemos hacer es confirmar el tamaño del feto. El sistema para comprobarlo es mediante ecografía Doppler de la arteria umbilical normal.
Un elemento fundamental para formular el diagnóstico de RCF es el cálculo adecuado de la edad gestacional. La ecografía de rutina y su utilización, en conjunto con tablas de crecimiento adecuadas para la población estudiada, es el estándar de oro para la valoración de peso fetal.
Una vez establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario diferenciar entre pequeño sano, denominado Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) o patológico, denominado Restricción del Crecimiento Fetal (RCF).
El primer paso es descartar patología intrínseca fetal o placentaria mediante una valoración anatómica detallada, incluyendo evaluación acuciosa de corazón fetal, revisión de resultados en ecografía de 11-14 semanas, incluyendo el aspecto de la placenta.
En casos severos se debe descartar etiología infecciosa, estudiando rubeola, toxoplasma y citomagalovirus. Se debe considerar un estudio cromosómico, en especial cuando el tamizaje para aneuploidias 11-14 es sospechoso y más aún, en presencia de alguna malformación asociada con polihidroamnios.
Es importante completar la historia materna buscando descartar hipertensión arterial asociada y preeclampsia asociada.
Si bien la evidencia no justifica un estudio sistemático en todos las RCF, el estudio de anticuerpos antifosfolípidos u otras trombofilias, debe ser considerado en los casos muy severos, en especial si aparecen otros elementos sugerentes en la historia como antecedentes familiares, fenómenos trombóticos previos, antecedente de pérdida reproductiva, historia de desprendimiento de placenta normoinserta o concomitancia con preeeclampsia de inicio precoz.
Históricamente el estudio por velocimetría Doppler se basó en Arteria Umbilical (AU) considerando que existe evidencia suficiente para afirmar que su utilización mejora el pronóstico perinatal en este grupo de pacientes.
La evidencia actual sugiere que la utilización de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la relación cerebro/ placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal bajo el percentil 3, permite mejorar la identificación de los verdaderos RCF, es decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10 que tienen resultado perinatal adverso.
Posiblemente en el futuro se agregarán otros marcadores para RCF dentro del grupo de PEG que permitan mejorar la clasificación, considerando que este grupo también reporta resultado perinatal adverso en comparación con los fetos adecuados para la edad gestacional (AEG).
Resumen de los Grupos
En resumen se pueden diferenciar tres grupos:
- Pequeño para Edad Gestacional (PEG) normal, creciendo entre percentiles mayor a 3 y menor a 10 con estudio Doppler normal
- PEG anormal cuando existe una anomalía intrínseca fetal como causa genética o infecciosa
- Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), cuando existe Doppler alterado o curva de crecimiento bajo percentil 3
Dentro del grupo de RCF se han sugerido varias clasificaciones, como la utilizada por el grupo de trabajo del Hospital Clinic de Barcelona (tabla 2).
Tabla 1: Diferencias entre RCIU precoz y tardía
| Característica | RCIU Precoz | RCIU Tardía |
|---|---|---|
| Edad Gestacional | Antes de las 34 semanas | Después de las 34 semanas |
| Severidad | Más severa | Menos severa |
| Asociación con Preeclampsia | Alta (hasta 50%) | Baja (10%) |
| Sensibilidad del Doppler Umbilical | Alta | Baja (<30%) |
| Principal Reto | Monitorización y decisión del momento del parto | Diagnóstico |
CIR y PEG: FISIOPATOLOGÍA. 🚼 CRECIMIENTO INTRAURTERINO👶🏼 RESTRINGIDO. - Ginecología y Obstetricia.
Manejo y Terminación de la Gestación
Con respecto a la terminación de la gestación, hay que distinguir también entre fetos PEG y fetos con CIR. Si tu bebé presenta un CIR, es necesario realizar controles periódicos durante el embarazo: quincenales, semanales o incluso cada dos días en los casos más severos.
Dependiendo del diagnóstico de estos controles y de la edad gestacional puede ser necesaria una inducción del parto, si realmente está comprometido el bienestar materno-fetal (lo que sucede en un reducido porcentaje de casos).
Aquellos fetos PEG con Doppler normal, en los cuales fueron descartadas anomalías estructurales así como marcadores fetales o placentarios que orienten a causa genética o infecciosa, podrán ser citados a control de crecimiento fetal en dos semanas para nueva valoración de ausencia de patología.
En caso de PEG anormales se debe orientar el manejo y consejería según el diagnóstico obtenido. El eje central del manejo de la RCF consistirá en valorar en qué momento el término del embarazo aporta un beneficio mayor que la prematuridad. El seguimiento y control se basa en parámetros biofísicos y velocimetría Doppler.