Los casos de embarazo conocidos como “gemelo parásito” o “fetus in fetu” son muy inusuales, presentándose en aproximadamente uno de cada 500.000 nacimientos en el mundo. Recientemente, se conoció un caso especial en la ciudad de Barranquilla (Colombia), donde una recién nacida portaba una masa en el abdomen, que resultó ser parte de su hermano gemelo, la cual tuvo que ser extraída mediante cesárea al día siguiente de su nacimiento.
Este artículo explora en detalle este fenómeno, sus causas, métodos de diagnóstico y algunos casos clínicos relevantes.
Ultrasonido revelando detalles importantes durante el embarazo.
¿Cómo se sospecha de un caso de "fetus in fetu"?
La sospecha de un caso de "fetus in fetu" suele surgir cuando es posible visualizarlo mediante ultrasonido. "En vida prenatal, se diagnostica por ecografía como gestación gemelar con un feto en otro feto. Y como curiosidad, a veces los padres se quieren llevar al feto extirpado para enterrarlo", explica la Dra.
En la ecografía del tercer trimestre de la colombiana Mónica Vega -madre de la pequeña-, el ginecólogo halló que el feto que se estaba gestando tenía dos cordones umbilicales: uno que le unía a su madre y el otro que conectaba a la pequeña con un saco vitelino y una masa informe que iba creciendo en su interior. Así descubrieron a su gemelo parásito, una extraña malformación que provocó el parto prematuro de la bebé.
El objetivo era extraer esa masa -sin corazón ni cerebro pero con extremidades y ciertos huesos- del abdomen de la criatura, ya que le estaba “robando” nutrientes. En la semana 37 de embarazo, la pequeña Itzamara -que así se llama la protagonista de esta historia- vino al mundo por cesárea.
¿Cómo se produce un “fetus in fetus” o gemelo parásito?
Al parecer, se trata de una malformación que se produce cuando las células de los gemelos se dividen a partir del día 17 tras la fecundación. Si esto se produjera a partir del día 12 postfecundación, se habrían desarrollado dos bebés siameses que aparecerían unidos por algún órgano.
Sea cual fuere su origen, el gemelo parásito es una gestación abocada al fracaso, sin ninguna posibilidad de vivir.
Este embarazo se dio a conocer a través del programa de televisión "Los informantes", donde entrevistaron al ginecólogo Miguel Parra, experto en gestaciones de Alto Riesgo.
Se trata de un caso único en el mundo porque lo normal es que los casos de gemelo parásito se descubran cuando el niño tiene ya 5 o 6 años y los médicos observan una masa abultada en el abdomen que piensan que es un tumor. Lo confirma la doctora De la Calle, lo más común es diagnosticar estos extraños casos "en vida postnatal", es decir, de mayores: "Detectamos, por ejemplo, una masa en abdomen de un niño.
En la edad adulta, podemos diagnosticar masas en el abdomen o boca. Otras veces una revisión ginecológica ofrece hallazgos poco comunes: "Se observa una masa en el ovario o paraovárica que contiene pelos, cartílago…son teratomas maduros, que se cree que son variantes.
De hecho, el diagnóstico diferencial de estas masas (generalmente abdominales) debe hacerse con el teratoma de ovario", indica la especialista en Embarazo Gemelar y de Alto Riesgo. Lo normal es identificar el gemelo parásito cuando los niños se van haciendo mayores y se detectan grandes masas en el abdomen.
PROBLEMAS DE CRECIMIENTO FETAL, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Casos clínicos de gestación gemelar
A continuación, se presentan algunos casos clínicos relevantes que ilustran la complejidad y los desafíos asociados con el diagnóstico y manejo de gestaciones gemelares complicadas con malformaciones fetales.
Caso 1: Gestación gemelar con feto acardio-acéfalo
Este caso presenta el caso de una primigesta de 29 años, sin antecedentes familiares, personales ni ginecológicos de interés, cuya gestación se consiguió por técnicas de FIV-TE y se controló en su Servicio. En la primera visita (10,5 semana de amenorrea), se practicó exploración general, mamaria y ginecológica, con resultados normales. Se solicitaron determinaciones analíticas y serologías, todas ellas negativas, y se practicó ecografía en consulta, objetivándose una vesícula gestacional intraútero dotada de embrión vivo acorde con amenorrea.
En la semana 18,4 la ecografía muestra un feto con movimientos fetales y latido cardiaco, DBP de 42 mm y fémur de 28 mm, acorde con amenorrea. El líquido amniótico está aumentado. Adyacente a la cara anterior del útero se observa una estructura ovoidea en la que se distinguen partes fetales que corresponden a la porción inferior de la columna y ambas extremidades inferiores (Fig. 1). No se identifica el tercio superior del cuerpo. Dicha masa se encuentra bien delimitada por una fina banda hiperecogénica que separa al feto malformado del normal y que se interpreta como el amnios, con escaso contenido de líquido amniótico (Fig. 2).
Figura 1. Ecografía longitudinal del cuerpo del feto acardio. Se identifica la porción inferior del tronco y los huesos de las extremidades inferiores. No se logran identificar el polo cefálico, el torax ni las extremidades superiores.
Figura 2. Corte ecográfico oblicuo del gemelo acardio en donde se identifica que se encuentra rodeado por una fina banda ecogénica que corresponde a la bolsa amniótica, con mínimo contenido líquido.
Ante la sospecha de gestación gemelar con un feto malformado (acardio-anencéfalo), se repite la exploración ecográfica en la semana 19,1, observando un gemelo sano en podálica, con DBP de 45mm y fémur de 29 mm, todo ello acorde con amenorrea. El latido cardiaco y los movimientos fetales están presentes y se descartan malformaciones. En el segundo gemelo, fijo a la cara anterior del útero (stuck-twin) y sin latido cardiaco (Fig. 3), sólo se identifica el tronco y las extremidades inferiores, cuyos respectivos fémures miden 25 y 27 mm, objetivándose crecimiento respecto a la ecografía anterior, pero discordante entre sendos fémures, y movimientos de las extremidades.
Figura 3. Stuck twin sign, el feto acardio acéfalo se localiza fijo en la cara anterior del útero como una masa amorfa, heterogénea y bien delimitada; por debajo se identifica un corte transversal del abdomen del feto normal, así como se aprecia un marcado polihidramnios.
Los datos expuestos sugerían una gestación gemelar con feto acardio y signos de transfusión feto-fetal, pero al carecer de sistema doppler no se pudo demostrar ecográficamente comunicaciones vasculares entre ambos fetos.
En la semana 21 la paciente acude a urgencias por metrorragia del segundo trimestre. La ecografía demuestra vitalidad, crecimiento armónico del gemelo sano con evidente polihidramnios y crecimiento menor en el gemelo acardio. En el registro tocográfico externo se detecta dinámica uterina, lo que indica tratamiento tocolítico iv y reposo. Tres días después reaparece la dinámica, que se acompaña de modificación en las características del cuello, no detectándose latido cardiaco fetal. Se confirma la muerte del feto normal por ecografía y se deja evolucionar el parto, expulsando dos fetos hembra, uno de 122 g y 14 cm en el eje talón-extremo superior, polimalformado y el otro de 378 g y 26 cm, sin malformaciones externas (Fig. 4).
Figura 4. Imagen macroscópica de ambos fetos y de la placenta.
El estudio macroscópico de los anejos ovulares muestra una placenta monocorial-biamniótica de 268g. Mediante unión velamentosa, a 2 cm del disco placentario, sale un cordón de 6 mm de diámetro que corresponde al feto malformado, el otro cordón es normal, presenta tres vasos y alcanza un diámetro de 1,1 cm, insertándose normalmente en el centro de la placenta. En la superficie placentaria se observan vasos que comunican sus circulaciones.
Figura 5. Detalle del feto acardio acéfalo. Además de la ausencia de polo cefálico, tronco y extremidades inferiores, se aprecian malformaciones en ambos pies.
La necropsia en el feto normal no aprecia malformaciones y en el feto acardio describe un extremo superior, con notable edema, en el que no se reconocen cabeza ni tórax. No se han desarrollado ni el cráneo ni las extremidades superiores. La columna termina en un pequeño muñón incurvado hacia el ombligo, a 8 mm del cual penetra el cordón umbilical. Tampoco se reconocen pulmones, corazón ni hígado. Ambas extremidades inferiores presentan malformaciones digitales (Fig. 5). En el estudio microscópico del feto acardio se demuestran ovarios y riñones bien configurados e inmaduros con signos de histolisis, situados en la supuesta cavidad abdominopélvica.
Caso 2: Muerte fetal en gestación gemelar bicorial biamniótica con feto papiráceo
Se presenta un caso clínico de muerte fetal en gestación gemelar bicorial biamniótica en el segundo trimestre de gestación con feto papiráceo. Se conoce el momento exacto de la muerte fetal, que tuvo lugar durante una exploración ecográfica, pero no la causa. A pesar de que está descrito en la bibliografía científica un mayor riesgo de morbimortalidad del gemelo vivo, la gestación y el parto cursaron sin complicaciones.
Paciente de 42 años, sin antecedentes personales de interés ni hábitos tóxicos. Tercigesta primípara, con un parto con fórceps y un aborto con legrado. En la primera visita de embarazo, a las 12 semanas, con analítica de primer trimestre normal, grupo A Rh+, serologías negativas y sobrecarga oral de glucosa precoz por edad negativa, se diagnosticó mediante ecografía de gestación gemelar bicorial biamniótica con ambas longitudes craneocaudales (CRL) acordes con la fecha última regla (FUR) y ambas translucencias nucales negativas (fig. 1). Se le informó del protocolo de diagnóstico prenatal y la paciente aceptó la indicación de amniocentesis por edad materna.
Figura 1. Ecografía de gestación gemelar bicorial biamniótica con ambas longitudes craneocaudales (CRL) acordes con la fecha última regla (FUR) y ambas translucencias nucales negativas.
A las 15 semanas, durante la exploración ecográfica previa a la amniocentesis, se objetivó una bradicardia fetal grave que terminó en parada cardíaca del segundo gemelo. El gemelo vivo presentó una biometría acorde con la FUR, un pliegue nucal negativo y una morfología normal, y el gemelo muerto tenía una biometría correspondiente a 13 semanas, un pliegue nucal de 2,7 mm y no se objetivaba ninguna alteración morfológica. Ambos líquidos amnióticos eran de volumen normal y se visualizó el signo lambda con placentación lateral.
Figura 2. Gemelo muerto replegado sobre sí mismo, con una disminución de su biometría que correspondió a las 12 semanas, y con desaparición del líquido amniótico; se considera entonces como feto papiráceo.
A las 16 semanas el gemelo muerto aparecía replegado sobre sí mismo, con una disminución de su biometría que correspondió a las 12 semanas, y con desaparición del líquido amniótico; se considera entonces como feto papiráceo. Se decidió realizar una amniocentesis a las 18 semanas, 3 semanas después de la muerte fetal del gemelo, con resultado de 46 XY y una alfafetoproteína de 30.279 ng/ml. La ecografía de nivel II no mostró alteraciones morfológicas en el gemelo vivo y el feto papiráceo persistió con un CRL de 12 semanas (fig. 2 ).
Figura 3. Imagen apelotonada y amorfa del feto papiráceo, mal definida, con densidades óseas en su interior.
En todos ellos se objetivaron biometrías acordes del gemelo vivo; no se observaron anormalidades en la placenta ni en el líquido amniótico, los dos últimos con Doppler umbilical y cerebral normales. El feto papiráceo se visualizó peor conforme avanzaba la gestación; se situó en una posición cada vez más lateral, cercana al cuerno uterino izquierdo, y sólo se distinguía una imagen apelotonada y amorfa, mal definida, con densidades óseas en su interior (fig. 3). Se realizaron analíticas con coagulación mensuales, que no presentaron alteraciones.
Figura 4. Formación momificada que se encontraba incluida entre las membranas ovulares, con aspecto de feto papiráceo y un tamaño de aproximadamente 12 cm.
Figura 5. La placenta presentaba en su borde una fibrosis que parecía corresponder a la placenta del gemelo muerto y en la que se originaba el cordón umbilical fibrosazo.
Figura 6. Radiografía simple del feto papiráceo.
La placenta presentaba en su borde una fibrosis que parecía corresponder a la placenta del gemelo muerto y en la que se originaba el cordón umbilical fibrosazo, que llegaba a una formación momificada que se encontraba incluida entre las membranas ovulares, con aspecto de feto papiráceo y un tamaño de aproximadamente 12 cm (figs. 4 y 5). Se decidió realizar una radiografía simple del feto papiráceo (fig. 6). El estudio anatomopatológico de la placenta y los anejos ovulares, que incluyen el feto papiráceo, informó: feto necrótico, momificado, placenta con vellositis crónica basal plasmocitaria.
Riesgos del embarazo múltiple para la embarazada
Los embarazos múltiples son complicados debido al gran volumen que ocupa la gestación de más de un bebé. El útero soporta un exceso de peso y puede distenderse ejerciendo más presión sobre el resto de órganos. Gestar a dos o más bebés también significa una placenta mayor y un aumento de los niveles hormonales en sangre de la madre.
En definitiva, el embarazo múltiple supone una mayor exigencia para el cuerpo de la mujer y pueden aumentar el número de complicaciones que se sufren en un embarazo normal. A continuación, vamos a comentar las más comunes.
- Aumento de peso: En un embarazo único, lo normal es aumentar unos 11-13 kg en un embarazo único. En cambio, la gestación de gemelos o mellizos supone un aumento de unos 15-20 kg en la futura madre.
- Preeclampsia: La preeclampsia o hipertensión arterial inducida por el embarazo ocurre en el 15-20% de las mujeres con gestaciones múltiples.
- Más síntomas: Debido al aumento de la producción hormonal en el embarazo múltiple, es normal que la mujer sienta más síntomas molestos durante el primer trimestre como, por ejemplo, náuseas, vómitos, acidez de estómago, falta de energía y somnolencia.
Infografía que resume los riesgos del embarazo múltiple para la madre y el feto.
Complicaciones en el feto
Las complicaciones fetales y en los recién nacidos de embarazos múltiples se asocian a la prematuridad y al bajo peso, ya que a mayor número de fetos menor es la duración de la gestación y menor es su peso al nacer.
A continuación, vamos a comentar los riesgos que supone la gestación múltiple para los gemelos o mellizos que se encuentran en el útero materno.
- Síndrome del gemelo evanescente: Se trata de la pérdida de uno de los fetos durante las primeras semanas de embarazo, lo cual es bastante frecuente en los embarazos múltiples.
- Síndrome de transfusión feto-fetal: Esta alteración consiste en un trastorno de la placenta que se desarrolla únicamente en los gemelos idénticos que comparten la placenta, es decir, en las gestaciones monocoriales.
- Defectos congénitos y retraso del crecimiento: Los bebés nacidos de embarazos múltiples tienen el doble de riesgo de sufrir anomalías congénitas.
Riesgos del parto múltiple
El parto pretérmino, antes de la semana 37 de embarazo, ocurre en más del 50% de los partos gemelares, en el 90% de los partos de trillizos y en todos los embarazos cuádruples.
A continuación, vamos a comentar algunas complicaciones relacionadas con el momento de dar a luz. Éstas suelen ser más frecuentes cuando se trata de embarazos múltiples.
- Placenta previa: Como consecuencia de la presencia de más de una placenta o una placenta de mayor tamaño, es posible que su posición no sea la correcta y se coloque en la parte baja del útero.
- Parto prematuro: La duración media de un embarazo gemelar es de 36 semanas, es decir, antes de término. Esto puede dar lugar a complicaciones en el feto al no haberse desarrollado completamente.
En los casos más graves de prematuridad, cuando los bebés nacen antes de la semana 32 o con un peso inferior a los 1.500 gramos, existe un mayor riesgo de sufrir:
- Síndrome de distrés respiratorio (RDS).
- Hemorragia intracraneal.
- Parálisis cerebral.
| Complicación/Riesgo | Descripción | Frecuencia |
|---|---|---|
| Preeclampsia | Hipertensión arterial inducida por el embarazo | 15-20% en gestaciones múltiples |
| Parto pretérmino | Parto antes de la semana 37 | >50% en partos gemelares |
| Síndrome de transfusión feto-fetal | Desequilibrio en el flujo sanguíneo entre gemelos monocoriales | Exclusivo de gemelos monocoriales |
| Defectos congénitos | Anomalías presentes al nacer | Doble riesgo en embarazos múltiples |