Los conceptos de fetos pequeños para su edad gestacional (PEG) y fetos con crecimiento intrauterino restringido (CIR) a veces se confunden. El crecimiento fetal se refleja en forma de percentiles. Cuando decimos que un feto tiene un percentil 50 (p50), estamos indicando que tiene un peso adecuado para su edad gestacional. Solo se consideran patológicos aquellos que están en percentiles extremos, es decir, por encima del p90 o por debajo del p10.
No todos los bebés pequeños para su edad gestacional padecen crecimiento intrauterino retardado. Entre el 50 y el 70 por ciento de los PEG son constitucionales, reflejo de las características de los padres. Estos fetos son absolutamente normales y las ecografías mostrarán líquido amniótico normal, movimientos adecuados, y un crecimiento paralelo a la curva del p10. Además, la ecografía Doppler de la arteria umbilical será normal, indicando que la placenta funciona adecuadamente, y los registros cardiotocográficos (monitorización) serán normales.
Tabla orientativa de percentiles de crecimiento fetal.
Causas del Fémur Corto en el Tercer Trimestre
El hallazgo de un fémur corto en la ecografía del segundo o tercer trimestre requiere un estudio ecográfico para excluir malformaciones fetales. Cuando se excluyen otras malformaciones y/o el fémur es muy corto, debe sospecharse una displasia esquelética.
Entre el 10 y el 20 por ciento de los PEG son fetos anómalos pequeños para su edad gestacional. Desde el primer trimestre, se pueden identificar problemas como alteraciones genéticas, malformaciones, infecciones tempranas por virus o bacterias, o la toma de fármacos inadecuados o tóxicos. Las ecografías pueden revelar malformaciones en el feto, sospechas de alteraciones genéticas o infecciosas, que se diagnostican mediante amniocentesis, biopsia corial, o estudios inmunológicos en sangre materna. En muchos casos, se llega al dictamen correcto antes de las 22 semanas de embarazo.
Entre el 20 y 30 por ciento de los CIR se deben a un mal funcionamiento de la placenta. Su frecuencia varía del 2 al 10 por ciento de todos los partos y se asocian a prematuridad, lo que empeora el pronóstico. El diagnóstico se realiza mediante ecografía en el tercer trimestre. En ella, se observa que las medidas del diámetro de la cabeza y el fémur son normales, pero la circunferencia abdominal está muy disminuida, es decir, son fetos de crecimiento asimétrico, delgados, pero con la cabeza y el fémur adecuados. Las causas son variadísimas.
Estos fetos se diferencian de los bebés pequeños por constitución porque su crecimiento es asimétrico y de inicio tardío, en el tercer trimestre. Además, se observan alteraciones en los flujos arteriales del cordón umbilical y, al final, en los flujos de las venas más importantes, como la cava o el ductus venoso. El examen Doppler de la arteria umbilical está alterado porque la placenta no funciona y no puede proporcionar al feto suficiente oxígeno y alimento. El bebé se defiende mandando toda la sangre posible a su cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, reduciendo su movimiento para no gastar energía y disminuyendo la producción de líquido amniótico debido a la menor irrigación renal.
A lo largo del embarazo, se pueden adquirir infecciones tanto bacterianas como víricas: urinarias, odontológicas, faríngeas, digestivas, etc.
También hay una serie de hallazgos, a veces muy sutiles y que no constituyen en sí mismos una malformación, que pueden ponernos sobre la pista de una alteración cromosómica. Entre los más comunes están el fémur y el húmero bastante más cortos de lo esperado, pequeñas dilataciones en las pelvis renales (pielectasia), quistes de los plexos coroideos cerebrales, puntos muy brillantes en los ventrículos cardiacos (foco ecogénico), intestino muy brillante (hiperecogénico). La lista es muy larga.
Ecografía 4D para la detección de anomalías fetales.
Displasia Femoral Focal Proximal
La deficiencia femoral focal proximal es una anomalía esquelética poco frecuente, con una incidencia estimada en 1 por 50.000 nacidos vivos. Se caracteriza por un defecto esquelético parcial del fémur proximal con una inestabilidad variable de la articulación de la cadera, acortamiento y otras anomalías.
La prevalencia de las displasias esqueléticas diagnosticadas de forma prenatal o en el periodo neonatal es de 2,4-4,5 por 10.000. La forma unilateral, que es la más frecuente (85-90% de los casos), es de más fácil diagnóstico por la discrepancia de las medidas entre ambos fémures.
Clasificación de Aitken
La clasificación más utilizada fue propuesta por Aitken y se basa en la relación anatómica entre el acetábulo y la porción proximal del fémur:
- Tipo A: Ligero defecto, con fémur corto, pero con cabeza femoral y acetábulos normales.
- Tipo D: Casos muy graves, en los cuales tanto la cabeza del fémur como el acetábulo están ausentes y el fémur es muy corto y curvo.
Esta clasificación tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Diagnóstico y Manejo
El hallazgo de un fémur corto en la ecografía del segundo o tercer trimestre debe seguirse por un estudio ecográfico que excluya malformaciones fetales.
La evaluación radiológica inicial es fundamental no sólo para la identificación y descripción de la anomalía, sino también para evaluar otros defectos asociados. De los defectos asociados, la hemimelia peroneal es la que se presenta con mayor frecuencia, hasta en un tercio de los casos. También puede producirse hipoplasia o aplasia de otros huesos largos, alteraciones vertebrales, microcefalia y dismorfismo facial.
¿Qué es la displasia de cadera y cómo tratarla a tiempo?
El tratamiento ha de individualizarse en cada caso y la meta es compensar el déficit funcional. La mayoría de los tratamientos deben retrasarse hasta que el niño cumpla 3 años; sin embargo, alrededor de esta edad debe tomarse una decisión basándose en la discrepancia de tamaño que se predice para la madurez, la estabilidad de la cadera y las características del pie, el tobillo y la rodilla.
Otros Factores a Considerar
- Infecciones y tóxicos: Se suelen valorar en una analítica de sangre y orina convencional.
- Malformaciones: Se valoran con una ecografía más detallada.
- Valoración genética: Se realiza con amniocentesis, pero si es un caso leve y el riesgo de síndrome de Down en el primer trimestre fue bajo, es habitual no realizar la amniocentesis.
Hipotiroidismo Subclínico
El hipotiroidismo subclínico, diagnosticado en el tercer trimestre, podría influir en el crecimiento fetal. Es importante un control adecuado con medicación (Eutirox) para minimizar posibles efectos.