El proceso de destete incluye desde que iniciamos los primeros pasos para liberar al paciente de la ventilación mecánica (VM) hasta los cuidados respiratorios postextubación. El proceso de destete se puede clasificar en: simple, dificultoso o prolongado.
En la mayoría de los casos (70-85%) es un proceso simple que se realiza al primer intento, sin embargo, en un porcentaje variable (15-30%) el destete se hace dificultoso o prolongado. La incidencia del destete dificultoso o prolongado varía según las series entre el 15-25%, suponiendo en estos pacientes hasta el 50% del tiempo total que el paciente está conectado al ventilador. El punto más relevante de todos es que en un destete prolongado la mortalidad puede incrementarse de un 5-6% para un destete simple, hasta un 25-26% para un destete prolongado.
Por todo ello, se hace imprescindible que en todas las UCI haya un esfuerzo encaminado a la detección precoz de estos pacientes y disponer de protocolos individualizados, tanto para el inicio del destete, como las pruebas de ventilación espontánea y el soporte ventilatorio tras la extubación. Es importante recalcar que un destete prolongado supone más del 50% del tiempo en VM de un paciente y este grupo de pacientes (aunque supongan sólo el 15% de los pacientes) llegan a consumir hasta el 40-45% de los recursos de una unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, la mortalidad de estos enfermos puede incrementarse hasta en 5 veces en comparación con un paciente con destete simple.
Los factores etiopatogénicos que influyen en el destete son múltiples y muy variados. Prácticamente todos los órganos y aparatos del organismo están implicados y pueden condicionar el destete de la VM (función neurológica, cardiovascular, nutrición, renal, muscular, respiratorio, metabólico, etc.). Por esta razón las causas de un fracaso de destete suelen deberse al fracaso simultáneo de varias de estas funciones, lo que hace más complejo su manejo clínico.
Desde la conferencia de consenso europea de destete respiratorio en 2007, se clasifican los destetes en 3 tipos según 2 criterios: el número de intentos de pruebas de ventilación espontáneas y el número de días de duración del proceso del destete.
Así podemos diferenciar entre:
- Destete simple: se consigue el destete al primer intento.
- Destete dificultoso: transcurren hasta 7 días desde el primer intento del destete o se han realizado hasta 3 pruebas de ventilación espontánea sin éxito.
- Destete prolongado: trascurren más de 7 días desde el primer intento del destete o se han realizado más de 3 pruebas de ventilación espontánea sin éxito.
La monitorización del destete es muy importante para detectar precozmente qué pacientes van a tener un destete prolongado, y para ayudarnos a su manejo y toma de decisiones. Por un lado, tenemos la monitorización del intercambio gaseoso y de la mecánica ventilatoria que son fundamentales en todos los pacientes en ventilación mecánica (VM). Por otro lado, en el proceso de destete es estratégico la monitorización de parámetros específicos que nos dan información del esfuerzo respiratorio del paciente.
Entre estos últimos destacan: presión de oclusión (P0.1), presión esofágica (Pes), fuerza inspiratoria negativa (NIF) o también denominada presión inspiratoria máxima (MIP), actividad eléctrica diafragmática (Edi), trabajo respiratorio total (WOB), y sus componentes, WOB elástico (WOBe) y WOB por resistencias al flujo (WOBr).
La monitorización del destete respiratorio nos permitirá saber cuándo se dan las condiciones para iniciar un proceso de destete, plantear un protocolo de destete adaptado a las condiciones del paciente y tener definido nuestro protocolo de cuidados respiratorios postextubación para evitar el fracaso de destete.
Evidencias Científicas en el Destete Respiratorio
Se han tratado de proponer guías de práctica clínica para facilitar y protocolizar el destete respiratorio. Algunas de las recomendaciones más repetidas son la movilización precoz en el paciente que recibe VM más de 24h, la elaboración de un protocolo de liberación del respirador adaptado a los recursos materiales de cada hospital, y la utilización de una prueba de respiración espontánea previa a la extubación.
Estas recomendaciones habrían de aplicarse especialmente en pacientes con predictores validados de destete difícil, como lo son aquellos pacientes con dificultad para realizar tos efectiva, una duración de VM superior a 7 días, la hipercapnia al final del test de ventilación espontánea y la disfunción ventricular izquierda.
Hay metaanálisis que proponen la etiología cardíaca como fuente de más del 50% de los fallos del destete respiratorio, especialmente en aquellos pacientes con disfunción diastólica, cuantificable mediante ecocardiografía mediante la relación de ondas E/e’ o el E/’e ratio, que tiene en cuenta la presión de llenado del ventrículo izquierdo.
En cuanto a los diversos métodos de soporte respiratorio, una revisión Cochrane de 16 ensayos mostró una reducción de la mortalidad especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), al reducir el fallo del destete, las tasas de neumonía asociada a la VM, la duración de esta y las tasas de traqueostomía cuando se utilizaba la ventilación no invasiva como ayuda a la desconexión de la VM. Otra revisión de 1.200 pacientes comparó el tubo en T con la presión de soporte como métodos para la prueba de ventilación espontánea, sin llegar a encontrar grandes diferencias entre ambas en pacientes con predictores del destete difícil, aunque sí encontraron diferencias a favor de la presión de soporte en aquellos pacientes sin estos predictores.
Además, la protocolización de una interrupción diaria de sedación en los pacientes sedo-analgesiados (si la situación lo permite) ha demostrado no solamente ser segura sino además contribuir a acortar la duración del proceso del destete respiratorio.
En pacientes con obesidad mórbida hay que considerar que puede existir un alto riesgo para presentar destete difícil o prologado. Para un buen éxito del destete en estos pacientes, hay que anticiparse, y utilizar protocolos con pruebas de ventilación espontánea presurizadas, y soporte ventilatorio no invasivo como herramienta postextubación para prevenir la reintubación de los pacientes.
Monitorización del Intercambio Gaseoso
La ecuación del índice de oxigenación expresa que los factores más importantes que intervienen en la oxigenación de un paciente son la FiO2 y la presión positiva al final de la espiración (PEEP), junto con otros parámetros como son la driving pressure o presión impulsora (DP) y los tiempos inspiratorios y espiratorios (Ti y Te). Por tanto, la valoración aislada de una cifra de PaO2 o de saturación periférica de O2 (Sap O2) tiene muy poco o nulo valor clínico a la hora de evaluar la función de oxigenación.
Siempre es mejor valorar la tendencia de la relación PaO2/FiO2 o de la relación SapO2/FiO2 que son los parámetros que reflejan de manera global y precisa el estado del sistema respiratorio. Además, nos deberíamos acostumbrar a medir estas relaciones a un nivel fijo de PEEP para poder comparar valores y monitorizar la evolución del intercambio. En la definición de Berlín del SDRA se incluyó un valor mínimo de PEEP de 5cmH2O como un valor de consenso, pero valdría cualquier otro valor siempre que lo mantuviéramos semejantes entre los diferentes momentos en los que comparemos estas constantes para que las comparaciones se produjeran en igualdad de circunstancias y parámetros ventilatorios.
Por otra parte, la función de ventilación la valoramos por las cifras de PaCO2, pero una vez más, un valor aislado de PaCO2 no es tan importante como su relación con el pH que presenta el paciente. En la hipercapnia permisiva como técnica de protección pulmonar no nos guiamos tanto por una cifra de PaCO2, sino que monitorizamos el nivel de pH que se alcanza. En este caso, un pH no inferior a 7,25 nos permite tolerar niveles altos de PaCO2 con tal de proteger al pulmón del daño de la VM.
Otro factor importante que valorar es el gradiente entre la PaCO2 y el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2). Este gradiente es una estimación bastante fiable del espacio muerto total y, por tanto, de la eficiencia de la ventilación. Este gradiente en condiciones normales no debe superar los 4-5mmHg. La evaluación de esta medida de forma diaria nos permite hacer una valoración de áreas con alteración de la relación ventilación/perfusión pulmonar y su evolución a lo largo del tiempo.
Monitorización de la Mecánica Pulmonar
La mecánica es la rama de la física que estudia el movimiento y reposo de los cuerpos sometidos a una fuerza a lo largo del tiempo. La mecánica ventilatoria se refiere a los movimientos del tórax que producen la entrada y salida del aire de los pulmones. La fuerza motora que origina la entrada y salida del aire de los pulmones es, en este caso, el gradiente de presión entre el exterior (atmósfera) y el alvéolo. Cualquier variación de presión entre ambos compartimentos ocasionará un flujo de aire.
Esto queda definido por la ecuación de movimiento del sistema respiratorio que vemos a continuación:
Pvent = (Raw x V’) + (ΔV / Cest) + PEEP
donde:
- Pvent: presión de ventilación
- Raw: resistencia al flujo en vía aérea
- V’: flujo de aire
- ΔV: volumen corriente
- Cest: compliancia estática
- PEEP: presión positiva al final de la espiración
La presión en el sistema respiratorio (Pvent) será la necesaria para originar la entrada de aire y ocasionar una variación del volumen pulmonar (volumen corriente o tidal [VT]), a partir de la capacidad residual funcional (CRF). La Pvent es proporcional al flujo de aire (V’) y a las resistencias (Raw) más la presión ocasionada por la expansión del pulmón y la caja torácica que, a su vez, es directamente proporcional al volumen de aire movilizado e inversamente proporcional a la compliancia o distensibilidad del sistema respiratorio, añadiendo finalmente la presión de PEEP (pautada o intrínseca) como presión de partida.
En condiciones fisiológicas normales, la PEEP es nula, y la energía para obtener la Pvent se dedica en un 60-70% para vencer la distensibilidad toracopulmonar (presión de elastancia [Pelast] o presión alveolar [Pa]), y el resto (30-40%) para vencer las resistencias al flujo de aire (Paw o Pres).
La compliancia o distensibilidad pulmonar está definida por el cociente entre el volumen y el gradiente de presión:
Compliancia = Volumen / Gradiente de Presión
Hay 3 tipos de compliancia:
- Dinámica: se determina mientras existe flujo de aire e incluye tanto los factores de Raw como de la distensibilidad pulmonar.
- Estática: se mide durante la pausa inspiratoria, y en la que no influye las resistencias al no existir flujo aéreo y mide únicamente la distensibilidad alveolar.
- Específica: mide la relación de la compliancia estática con el volumen inicial previo a la insuflación (CRF).
Otro valor para monitorizar durante el destete son las resistencias pulmonares (Raw), que es una propiedad dinámica que aparece únicamente cuando existe flujo de aire. Su valor se calcula según la ley de Hagen-Poiseuille, que se relaciona con el flujo de aire que circula por las vías respiratorias.
Además, una presión que idealmente deberíamos monitorizar en todos los respiradores es la presión transpulmonar (Ptp) o transalveolar que se refiere al gradiente de presión que existe a un lado y otro del alvéolo, y que se expresa como la diferencia entre la presión alveolar (Pa) y la presión pleural (Ppl) (Ptp=Pa - Ppl). Sería el equivalente al estrés, que en física se define como la tensión o fuerza necesaria para deformar un cuerpo. Por ahora, la aproximación más cercana es el cálculo diferido a través de la presión esofágica (Pes), ya que la Pes es equivalente o similar a la Ppl.
Así, la Pa la podemos conocer con una maniobra de pausa inspiratoria y la Ppl la estimamos a través de la Pes.
Por último, un parámetro que está cada día más demostrado dentro de la mecánica pulmonar es el cálculo del poder mecánico. La potencia se define como la relación entre el trabajo realizado y el tiempo. En VM, la energía o potencia mecánica (mechanical power) se define como la energía entregada por el respirador al pulmón por unidad de tiempo. Este reciente concepto, acuñado por Gattinoni, está siendo muy debatido en los últimos 5 años como el agente principal para la lesión pulmonar inducida por la VM (del inglés, ventilator-induced lung injury [VILI]).
Estrategias para la Desconexión de la Ventilación Mecánica
La descontinuación de la VM comienza con el inicio de ella. Se debe evaluar diariamente si el paciente necesita el apoyo ventilatorio o si está en condiciones de respirar espontáneamente. La VM prolongada se asocia incremento de complicaciones.
Criterios para Prueba de respiración espontánea para inicio de destete:
- Resolución o mejoría evidente de la causa que motivó la ventilación mecánica
- Buen nivel de conciencia
- Buena función de bomba respiratoria y aceptable carga mecánica
- PaFi > 200 , FIO 2 < 0.4 - 0.5 , PEEP < 10 cmH 2 0 , pH > 7.25
- Estabilidad hemodinámica con o sin drogas vasoactivas
- Ausencia de alteraciones Hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base.
Métodos de desconexión:
- Destete en respiración espontánea: Tubo en T, CPAP
- Destete en soporte ventilatorio parcial: SIMV, PSV, SIMV + PS
Prueba de Tolerancia a la Ventilación Espontánea (Prueba de Tubo en T)
- El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)
- Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)
- Conectar a circuito de Tubo en T (TT)
- Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos
- No prolongar más allá de 120 min se suprimen los mecanismos de cierre glótico se pierde el efecto de PEEP fisiológica de las cuerdas vocales
La prueba de respiración espontánea se considera exitosa si el paciente tolera 2 hrs sin VM, luego de lo cual se extuba y se le coloca O2 por máscara facial + venturi. Si presentase incapacidad para eliminar secreciones o necesidad de proteger la vía aérea, entonces se dejará el TET por 24 hrs más con el mismo FiO2 por tubo en T Se considera que la prueba ha fracasado si el paciente no la tolera, e ingresará a uno de 2 esquemas de destete : PSV o Tubo en T
Signos de fracaso de desconexión:
- Hipotensión PAS < 90mmHg
- Hipoxemia Sat < 90%
- Hipercapnea
- Taquicardia > 20% sostenido
- Hipertensión PAS > 180mmHg
- Ansiedad
- Agitación
- Bradicardia 20% sostenido
- Taquipnea Fr > 35 x 5’