La preeclampsia es un trastorno hipertensivo característico de la gestación humana debido a una disfunción placentaria temprana. Consiste en la aparición más allá de las 20 semanas de hipertensión y proteinuria (una excesiva pérdida de proteínas por la orina), aunque no en todos los casos, o bien de hipertensión y “manifestaciones de daño endotelial sistémico como puede ser aumento de transaminasas hepáticas, plaquetas bajas, hemolisis, y daño renal o cerebral, siendo la manifestación más grave la aparición de convulsiones que se conoce como eclampsia. Además, condiciona el bienestar fetal con un riesgo de hipoxia, restricción de crecimiento, prematuridad y muerte”, apunta la doctora Llurba.
La preeclampsia es una complicación que algunas mujeres pueden tener durante el embarazo a partir de la semana 20. Por algún motivo las arterias de la placenta son muy estrechas. El bebé no recibe todo el alimento que precisa y, por lo tanto, no crece. Proteínas en la orina que se detecta en los análisis. Además, la embarazada nota una importante hinchazón al retener líquidos, dolor de cabeza, y tener cambios en la visión o sentirse muy cansada.
“La incidencia de la preeclampsia varía, pero se estima que afecta alrededor del 5% al 8% de todos los embarazos. Hay indicios de que la incidencia puede estar aumentando, posiblemente debido a factores como el aumento de la edad materna, mayores tasas de obesidad, y condiciones preexistentes como la hipertensión”, nos comenta el Dr.
La identificación de marcadores angiogénicos en el primer trimestre del embarazo, en especial el factor de crecimiento placentario (PLGF), no sólo es capaz de predecir el 90% de las pacientes que van a desarrollar preeclampsia (PE) antes de las 34 semanas de gestación, la más grave, sino que, además, permite evitar que se desarrolle la enfermedad en el 60% de los casos, tal y como han puesto de manifiesto los doctores Elisa Llurba, directora del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau; Alberto Galindo, jefe de servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre, y Jose Luis Bartha, jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario La Paz, en el marco de la VII Jornada Nacional de Preeclampsia, organizada por Roche Diagnostics.
“Si se complica la enfermedad podemos vernos obligados a terminar el embarazo antes de término (el bebé suele ser habitualmente viable en el tercer trimestre), de no hacerlo así podría terminar en eclampsia o en fallo multiorgánico”, matiza el doctor Bartha. Coincide con esta apreciación el doctor Galindo, que ahonda: “Los daños en estos órganos de la madre, dependiendo de diferentes factores, pueden llegar a ser muy graves. La preeclampsia es la responsable de unas 50.000 muertes maternas al año en el mundo. De hecho, es la responsable del 15% de las muertes maternas que se producen durante el embarazo”.
Importancia de los Marcadores Angiogénicos
Los marcadores angiogénicos son parámetros bioquímicos que “indican que la placenta no está funcionando bien. Se debe tener en cuenta que la preeclampsia es fruto de una placenta disfuncional. Así, los marcadores angiogénicos serían un indicador precoz de esta insuficiencia placentaria, ya que están presentes incluso antes de que la enfermedad debute clínicamente”, agrega el doctor Galindo.
Este experto explica que la presencia de estos marcadores en la sangre de la paciente les permite anticiparse y saber con antelación qué paciente va a desarrollar un cuadro de PE en dos sentidos. Primero, “cuando la identificación de este riesgo la hacemos muy tempranamente, en el primer trimestre del embarazo, podemos administrar aspirina a dosis bajas y reducir en un 60% el riesgo de que esa mujer haga una preeclampsia. De tal manera que estamos evitando muchas preeclampsias y, fundamentalmente, las más graves, que son las más precoces”. Y, en segundo lugar, en el caso de que la paciente ya haya desarrollado la enfermedad, estos marcadores permiten, “tanto solos, como en combinación con otros parámetros, vigilar y tratar adecuadamente a estas embarazadas de alto riesgo”.
La identificación, apunta la doctora Llurba, se realiza con la historia materna (antecedentes de PE en anteriores gestaciones, hipertensión, enfermedades autoinmunes, gemelos, etc.), con la medición de la tensión arterial, y con una ecografía para determinar el flujo de las arterias uterinas. “Como nuevas herramientas contamos con la medición del PLGF en el primer trimestre que, con todo lo anterior, y mediante el uso de un algoritmo combinado de cálculo de riesgo, es capaz de predecir el 90% de las embarazadas que van a desarrollar preeclampsia antes de las 34 semanas de gestación”.
El doctor Galindo agrega que la identificación se realiza mediante una muestra de sangre, obteniendo el resultado en menos de una hora: “Es una medición sencilla y objetiva. En un factor numérico de muy fácil interpretación”. “En nuestro hospital, y en la mayoría de los hospitales españoles en las que se realiza la identificación de los marcadores angiogénicos -agrega- se utiliza una plataforma automatizada de Roche Diagnostics. Fue la primera compañía que no sólo desarrollo la plataforma automatizada, sino que, además, generó curvas de normalidad de estos marcadores a lo largo de todo el embarazo”.
Implementar un cribado con el factor de crecimiento placentario (PIGF), una proteína que promueve el crecimiento de los vasos sanguíneos y de la placenta y que en gestaciones con riesgo de preeclampsia está disminuida desde el primer trimestre de la gestación, en un entorno de asistencia clínica de forma contingente identifica a un alto porcentaje de casos que tienen riesgo de desarrollar preeclampsia (80%).
Es la principal conclusión del estudio realizado en Sant Pau1 y que, según la Dra. Elisa Llurba, directora del Servicio de Ginecología y Obstetricia y jefe del Grupo Medicina Perinatal y de la Mujer del Institut de Recerca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, “actualmente el cribado de preeclampsia se realiza con criterios de historia clínica materna (por ejemplo, haber tenido una PE anteriormente), más la presión arterial y la evaluación del flujo en las arterias uterinas en la ecografía de las 12 semanas. Este cribado, si bien es capaz de identificar a un 65-70% de las mujeres que desarrollarán preeclampsia pretérmino, puede mejorarse con el uso del PlGF. A pesar de ello, el uso de este biomarcador no se contempla dentro del sistema sanitario por su coste.
La Dra. Cristina Trilla, primera firmante del estudio, añade que “los biomarcadores ofrecen un potencial para el diagnóstico precoz, antes de que aparezcan los síntomas clínicos, pero hoy aún no disponemos de datos procedentes de la asistencia clínica y son necesarias más evidencias científicas.
En la primera fase, se realizó un protocolo prospectivo de cribado en una cohorte histórica de 525 mujeres con embarazos únicos entre julio de 2016 y noviembre de 2018, aplicando los factores maternos (etnia, peso, talla, tabaquismo, antecedentes de preeclampsia, diabetes preexistente, hipertensión, trombofilia, afecciones renales o autoinmunes), los marcadores biofísicos (presión arterial media y Doppler de la arteria uterina) y la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), obteniendo un riesgo preliminar de preeclampsia. En esta fase, un 11,4% de las mujeres (60) presentaban un riesgo elevado de preeclampsia y un 21,5% (113) un riesgo medio. En 102 de ellas se añadió el PlGF. El índice final de las embarazadas con un riesgo elevado fue del 17,3% (91) y la cifra final de casos de preeclampsia fue del 4% (21).
La segunda fase del estudio de Sant Pau consistió en un trabajo prospectivo de base poblacional entre el 1 de febrero de 2019 y el 28 de febrero de 2020 llevado a cabo en 874 mujeres. En la primera etapa del cribado, un 8,7% de las mujeres (74) tenían un riesgo elevado de preeclampsia y un 15,3% (130) requerían un segundo cribado con PIGF. El índice final de positivos en preeclampsia fue del 14,9%. Según la Dra. Llurba, “tras un año de cribado prospectivo, determinando el PlGF en el 15% de nuestra población, ha habido una reducción significativa (del 68%) de la preeclampsia pretérmino y, de hecho, prácticamente ha desaparecido la preeclampsia antes de las 34 semanas, que era la que más condiciona la mortalidad materna y neonatal”.
Con el cribado de la preeclampsia, te realizarán algunas pruebas que van a identificar los síntomas de la preeclampsia.
¿A quién se realiza el cribado de preeclampsia?
- A todas las embarazadas: En la consulta del ginecólogo o la matrona, siempre se toma la tensión arterial a todas las mujeres embarazadas. También, se realizan análisis de orina para detectar la presencia de las proteínas.
- Embarazadas con algún factor de riesgo: como antecedentes personales o familiares de preeclampsia, embarazo múltiple, obesidad, diabetes preexistente, entre otros.
Una ecografía Doppler de las arterias uterinas maternas, para estudiar si la circulación sanguínea llega a la placenta y el útero correctamente. Los cambios en el flujo sanguíneo (los médicos lo llaman índice de pulsatilidad de las arterias uterinas o IP-AUt) pueden indicar problemas potenciales, como preeclampsia. Se suele realizar al mismo tiempo que la ecografía de la semana 12.
“Algunos sistemas de salud recomiendan el cribado a todas las mujeres embarazadas, mientras que otros se centran en aquellas con factores de riesgo para preeclampsia. Actualmente se empieza a hacer a algunas pacientes, con el objetivo de generalizarlo a todas”, nos comenta el Dr.
El cribado de la preeclampsia es fundamental para detectarla temprano y gestionarla adecuadamente para prevenir complicaciones graves tanto para la madre como para el bebé.
Mejora de la Calidad de Vida de la Paciente
La doctora Llurba ha querido poner de relieve que la prevención de la PE es decisiva para la salud materna y neonatal. “Se sabe que las mujeres con preeclampsia tienen hasta 8 veces mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en un futuro, por tanto, prevenir la preeclampsia es prevenir otras complicaciones de salud, además del trauma psicológico que supone esta complicación”. Argumenta, también, en relación al bebé, “que un niño tenga bajo peso o sea prematuro determina complicaciones a corto plazo, pero además un aumento de enfermedades crónicas (cardiovascular, metabólicas) y, por tanto, se está mejorando la calidad de vida de las futuras generaciones”.
Se ha visto que, aunque el diagnóstico de la PE “puede suponer una angustia inicialmente para la madre, por el riesgo asociado a esta condición, el ver que se pueden beneficiar del tratamiento preventivo y de un control más exhaustivo del embarazo mejora los niveles de ansiedad y están psicológicamente más preparadas ante las posibles complicaciones”.
Importancia en el Segundo Trimestre
En el segundo trimestre, puede utilizarse el marcador PLGF en solitario o en combinación con un marcador antiangiogénico, el sFlt-1, explica el doctor Bartha: “En esta fase del embarazo utilizamos normalmente la ratio, el cociente sFlt-1/PLGF. Cuando este cociente presenta unos parámetros altos quiere decir que alguno o los dos marcadores se encuentran alterados, y nos puede permitir predecir si la embarazada va a desarrollar preeclampsia”.
Así, por ejemplo, añade, en la semana 20 del embarazo la paciente puede no presentar ningún síntoma de PE, “pero si el cociente está elevado, esa mujer puede desarrollar la enfermedad”. Pero este cociente tiene más utilidades. El doctor Bartha agrega que tiene utilidad para reevaluar la eficacia del tratamiento con aspirina, si la paciente ya fue identificada de riesgo en el primer trimestre, o, “como recomiendan la mayoría de las guías”, para descartar la enfermedad: “Si una paciente entra por Urgencias en el hospital con la tensión en el límite y con una serie de síntomas compatibles con la preeclampsia se le analiza este cociente sFlt-1/PLGF. Si el resultado es un parámetro alto, existe riesgo de preeclampsia. Sin embargo, si es bajo, sabemos que no la va a desarrollar las próximas semanas. Es una herramienta muy interesante para diferenciar la preeclampsia de la hipertensión gestacional, que cursa con un cuadro mucho más leve”.
Por último, en esta fase del embarazo este cociente tiene otras dos importantes funcionalidades, precisa el doctor Bartha: “Cuando este cociente es muy elevado, con una paciente ya diagnosticada de preeclampsia, es un factor que nos ayuda a tomar la decisión sobre el momento más adecuado para finalizar el embarazo, y evitar complicaciones muy graves”. En esta línea, en pacientes de alto riesgo, ya hospitalizadas, se repite la prueba cada 72 horas y les permite una monitorización permanente.
Los Sumarios de Evidencia (SE) de UpToDate sobre la preeclampsia(1,2) indican que la preeclampsia se asocia con un desequilibrio angiogénico anormal. Se considera que la medición de marcadores antiangiogénicos urinarios o plasmáticos, como la tirosina quinasa-1 soluble similar a fms (sFlt-1), y marcadores angiogénicos, como el factor de crecimiento placentario (PlGF, por sus siglas en inglés), o sus proporciones, pueden ser útiles para:
- Distinguir la preeclampsia de otros trastornos hipertensivos-proteinúricos en gestantes con características clínicas sospechosas de preeclampsia.
- Determinar si una gestante con manifestaciones de preeclampsia que no cumple con los criterios de diagnóstico requiere intervención médica, como hospitalización o parto.
- Predecir el riesgo a corto plazo de progresión a preeclampsia con características graves.
Estos SE plantean que, sin embargo, la utilidad clínica de estas pruebas no está clara, debido a la heterogeneidad entre los estudios en la medición de marcadores, las poblaciones de estudio y los resultados de interés.
La Guía de Práctica Clínica (GPC)(10) del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) sugiere ofrecer pruebas basadas en PlGF, que deberían usarse con una evaluación clínica estándar, para ayudar a diagnosticar o descartar preeclampsia en mujeres con sospecha de este trastorno entre las 20+0 y 36+6 semanas de gestación. Sugieren el uso de cualquiera de las cuatro pruebas específicas (DELFIA Xpress PlGF 1-2-3, DELFIA Xpress sFlt-1/Xpress PlGF1-2-3 ratio, Elecsys inmunoassay ratio sFlt-1/PlGF, prueba Triage PlGF) y no repetir las pruebas si la prueba inicial es negativa. Destacan la necesidad de asociar al uso de esta prueba información clínica para tomar decisiones sobre la atención (p. ej., hospitalización o traslado a una unidad especializada) y recomiendan no utilizar la determinación de PlGF para tomar decisiones sobre el momento del parto en pacientes embarazadas entre 20+0 y 36+6 semanas de gestación.
La GPC de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP, por sus siglas en inglés)(11) establece que se puede realizar una evaluación del desequilibrio angiogénico (si está disponible). Un consenso de expertos realizado para guiar la actuación de los médicos en el manejo de embarazadas con riesgo de preeclampsia mediante la prueba de relación sFlt-1/PlGF (13) postula que, la relación sFlt-1/PlGF tiene un valor predictivo negativo muy alto para descartar el desarrollo de preeclampsia dentro de los 7 días siguientes, entre mujeres con sospecha de preeclampsia. Indica que, actualmente, no existe un consenso claro sobre el uso práctico de biomarcadores angiogénicos en la detección y tratamiento de la preeclampsia en la práctica clínica habitual. Si bien existen importantes directrices clínicas internacionales, no definen qué parámetros específicos orienta al ingreso de la paciente o la evaluación ambulatoria de una sospecha de preeclampsia, y la mayoría de los médicos siguen las prácticas locales. Comenta que se necesita una mejor orientación sobre la estratificación del riesgo entre las mujeres con sospecha de preeclampsia, así como entre las mujeres con alto riesgo de preeclampsia.
El test Elecsys PlGF se utiliza junto con el test Elecsys sFlt‑1 para determinar el cociente sFlt‑1/PlGF. En combinación con otras informaciones diagnósticas y clínicas, la determinación del cociente sFlt‑1/PlGF está previsto como ayuda en el diagnóstico de la preeclampsia.Además, en combinación con otras informaciones diagnósticas y clínicas, la determinación del cociente sFlt‑1/PlGF esta previsto para el uso como ayuda en la predicción a corto plazo de la preeclampsia (diagnóstico de inclusión y exclusión) en embarazadas con sospecha de preeclampsia.El presente ensayo está previsto para evaluar, en combinación con otros parámetros, el riesgo de preeclampsia de inicio precoz durante el primer trimestre del embarazo.