La epilepsia es una de las enfermedades infantiles crónicas más frecuentes. A veces, se dice de modo coloquial que “la epilepsia es una enfermedad pediátrica que, a veces, se prolonga u ocurre en el adulto”. La definición de epilepsia ha sido controvertida a lo largo del tiempo. Diversos conceptos relacionados con la epilepsia, como son su clasificación y los tipos de crisis, han mostrado cambios profundos en las últimas décadas.
Antes de profundizar en la descripción de los diversos síndromes epilépticos pediátricos, es obligado revisar algunas definiciones. Denominamos crisis epiléptica (CE) a la aparición transitoria de signos y/o síntomas provocados por una actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro. Denominamos síndrome epiléptico a un trastorno epiléptico que muestra unas características específicas en cuanto a sus síntomas y signos, incluyendo: historia natural, edad de inicio, tipo de crisis, etiología, hallazgos neurofisiológicos, anomalías neurológicas asociadas, respuesta al tratamiento y pronóstico.
Es también necesario, antes de iniciar el estudio de los síndromes epilépticos pediátricos, definir brevemente otros dos conceptos. Se entiende por encefalopatía epiléptica a una epilepsia tal que la propia actividad epiléptica en sí misma contribuye al deterioro progresivo de la función cerebral (con discapacidad cognitiva, motora, etc.) de forma adicional sobre la discapacidad esperada solo por la etiología subyacente y en la que la mejoría de la actividad epiléptica podría minimizar esta discapacidad. La epilepsia farmacorresistente es aquella en la que existe fallo de dos fármacos antiepilépticos (en monoterapia o combinación): correctamente indicados, bien tolerados, pautados a dosis apropiadas y durante el tiempo adecuado.
Como se ha indicado, las CE son manifestaciones clínicas de disfunción cerebral transitoria. Las diferentes formas clínicas de estas CE son las que se denominan como: “tipos de crisis”. La descripción clínica precisa de la forma de ocurrir una crisis determinada es lo que se denomina “semiología”. Los diferentes tipos de crisis han sido clasificados de formas muy diferentes a lo largo del tiempo. En la actualidad, la clasificación de consenso diferencia signos clínicos cerebrales de inicio focal o generalizado, y la existencia de conciencia preservada o no.
Tipos de Crisis Epilépticas
Hablamos de signos de inicio focal, cuando existen signos y síntomas debidos a la activación inicial de un grupo de neuronas limitado a un hemisferio cerebral, que se denomina foco epileptógeno, con: semiología crítica motora, sensitiva, sensorial, psíquica o autonómica específicamente atribuida a esa zona neuronal. Pueden ocurrir con conciencia preservada o bien (en terminología previa “parcial simple”), o bien con conciencia alterada (término anterior “parcial compleja”), en las que existe percepción alterada (pero no inconsciencia). En las crisis generalizadas existe compromiso de ambos hemisferios cerebrales desde el inicio, e incluyen pérdida de conciencia, salvo en las crisis mioclónicas y atónicas, de gran brevedad.
Existe, por tanto, un escalonamiento en la orientación diagnóstica que debe orientar al profesional que se enfrenta al paciente con crisis que se sospecha sean CE. En primer lugar, debe determinar si los eventos paroxísticos del paciente no son en realidad trastornos de naturaleza no epiléptica, como: síncopes, parasomnias, trastornos del movimiento, etc. En segundo lugar, una vez determinadas las crisis como CE, debe intentarse su encuadre dentro de un tipo específico de epilepsia. En tercer lugar, y no siempre será posible, todo el cuadro clínico global (tipo de epilepsia, comorbilidades, edad, etc.) será incluido dentro de un síndrome epiléptico. Este proceso es, a veces, de gran simpleza diagnóstica y, en otras, de elevada complejidad, requiriéndose estudios neurofisiológicos, de neuroimagen, genéticos, etc.
Existen diversas confusiones y errores habituales en el enfoque diagnóstico de la epilepsia. Expondremos algunos de los más usuales. Es frecuente la confusión entre tipo de CE y tipo de epilepsia o directamente síndrome. Ejemplos clásicos son: los espasmos epilépticos, típicos del síndrome de West (o previos a), pero no exclusivos, pudiendo aparecer en otros tipos de epilepsia de infancia temprana; o, por ejemplo, las CE tipo ausencias típicas, que son la CE habitualmente exclusivas de la epilepsia generalizada de tipo ausencias típicas, pero pueden aparecer en otras epilepsias como la epilepsia mioclónica juvenil.
Debe hacerse, por tanto notar, que muchos tipos de epilepsia y síndromes epilépticos muestran varios tipos de CE. Otra confusión habitual es la reducción o pobreza descriptiva clínica que lleva a considerar todas las CE, en las que existen fenómenos motores preeminentes (crisis “hiperquinéticas”), como tónico-clónicas. La descripción semiológica precisa es de elevado valor diagnóstico. Los fenómenos clínicamente “menores” que aparecen en las CE, son de un valor crítico en la orientación y manejo adecuado del cuadro. De este modo, la descripción precisa de: automatismos, fenómenos motores focales, movilidad ocular, descripción subjetiva de la crisis, etc., es mucho más importante que, por ejemplo, establecer la duración de una crisis tónico-clónica.
Existen tres grupos de estudios complementarios principales en epilepsia, desde un punto de vista básico y orientativo, que son: la revisión de filmaciones domésticas de CE, los estudios neurofisiológicos (electroencefalograma: EEG) y los estudios de neuroimagen. Hoy en día, existe una mayoría de familias que consultan por primera vez con sus pediatras de Atención Primaria o con un neuropediatra, aportando ya una filmación doméstica de episodios sospechosos de CE. Existen estudios que valoran, como más precisas, las filmaciones domésticas que, por ejemplo, el EEG, pero siempre que el evaluador sea una persona con cierta formación en epilepsia.
En nuestra opinión, el valor clínico de los vídeos domésticos es muy elevado y, en la práctica clínica diaria, nos permite en consulta, hacer un primer despistaje de CE versus Trastornos Paroxísticos No Epilépticos (TPNE), que suele ser coincidente con el diagnóstico final. Por tanto, debe motivarse a las familias en la filmación de episodios sospechosos, sobre todo, en casos dudosos o no diagnosticados. El EEG es la herramienta fundamental en el manejo y, sobre todo, en el diagnóstico del tipo de epilepsia y síndrome. Sin embargo, la interpretación del EEG es un proceso complejo que requiere elevada especialización.
Existen múltiples factores de confusión en este sentido. Aproximadamente el 4% de todos los niños no epilépticos muestran actividad paroxística en el EEG. En relación al papel del EEG como decisor de otros estudios o de inicio de tratamiento, hay que reflejar que su uso debe ser específico e individualizado. Los algoritmos derivados de meta-análisis suelen ser erróneos en la atribución de riesgo de recurrencia, porque son incapaces de reflejar la multiplicidad de situaciones clínicas individuales, y reducen la situación de primera CE a, en realidad, primera CE tónico-clónica. Esta situación, clínicamente, no suele ser “real”, ya que se calcula que el 74% de los pacientes con “primera CE” ya han manifestado otras CE previas “menores”.
El uso de EEG en estos algoritmos mejora la precisión diagnóstica, pero siempre teniendo en cuenta el adecuado uso de maniobras de activación (deprivación de sueño, hiperventilación y fotoestimulación). La situación prototípica, en este sentido, es la de primera CE tónico-clónica, en la que en el EEG aparecen descargas generalizadas con provocaciones, no acompañadas de crisis clínica. Respecto a la neuroimagen, en nuestro ámbito habitual de trabajo, puede decirse que el estudio de elección en el proceso diagnóstico de epilepsia debe ser la resonancia magnética cerebral (RMC).
La mayoría de epilepsias requieren, para un proceso completo de estudio de la realización de RMC, en particular, las epilepsias focales (las asociadas a síntomas o trastornos con focalidad cerebral), las no clasificables o las de difícil control. Pueden existir controversias respecto a la obligada indicación en algunas epilepsias, aunque puede decirse que no es preciso si existe diagnóstico sindrómico claro no ligado a patología focal (como en la mayoría de las generalizadas idiopáticas, o en síndromes genéticos como el Dravet). En las epilepsias focales infantiles autolimitadas/benignas, es controvertido por la posible confusión de estos síndromes con epilepsias secundarias a lesiones cerebrales focales.
Nuestra opinión es que, si existe acceso a RMC, se realice también en estos casos, sobre todo, si existe alguna atipicidad en la supuesta epilepsia benigna del paciente. La mayoría de CE neonatales son provocadas y son secundarias a agresiones como: alteraciones metabólicas, hipoxia-isquemia o infección de SNC. Fuera de estas, existen algunos cuadros epilépticos específicos, frecuentemente relacionados con alteraciones genéticas. Una gran parte de CE neonatales muestran una semiología “sutil”, ya que presentan signos clínicos que frecuentemente no son identificados de forma inmediata como CE, en particular, en prematuros.
Las más habituales involucran movimientos orofaciales, como: chupeteo, movimientos linguales y desviación ocular, siendo también posibles alteraciones autonómicas, apnea o movimientos de tipo pedaleo. La interpretación del EEG neonatal es particularmente compleja; es frecuente la existencia de patrones paroxísticos eléctricos sin aparente sintomatología clínica. Es por ello que, es de gran utilidad el uso de monitores de EEG simplificados de uso a pie de cama del paciente y que pueden facilitar el diagnóstico de CE y del patrón EEG. Las comúnmente llamadas “crisis del quinto día” constituyen un cuadro heterogéneo, relacionado frecuentemente con mutaciones en KCNQ2 y KCNQ3, de herencia autosómico dominante, por lo que pueden existir antecedentes familiares.
Su pico de inicio es entre el 4º y 6º día de vida, pero pueden debutar en las semanas siguientes. Las CE suelen ser: focales o multifocales, tónicas o clónicas, afectando a ambos hemicuerpos y, por lo general, asociadas a apnea, breves y frecuentes, ocurriendo principalmente durante la transición sueño-vigilia. El EEG interictal suele ser normal. Se trata de una encefalopatía epiléptica. Las causas más frecuentes son estructurales (porencefalia, hemimegalencefalia y disgenesia) y mutaciones en genes específicos entre otros: KCNQ2, ARX, STXBP1, CDKL5, SCN2A y SCN3A. Las metabolopatías son causa menos habitual.
Suele iniciarse en las primeras semanas de vida, en forma de CE, de tipo espasmos tónicos en el debut, a menudo en salvas. Pueden aparecer también CE de otros tipos, como focales motoras y mioclonías. El EEG muestra un característico brote-supresión continuo en todos los estadios sueño-vigilia que, con el paso de los meses, evoluciona hacia hipsarritmia. Los pacientes muestran deterioro neurológico global, falleciendo la mayoría en los primeros años de vida. Los supervivientes presentan encefalopatías epilépticas evolutivas.
Es un cuadro similar al síndrome de Ohtahara, pero con algunas especificidades. En este caso, hay una mayor asociación con metabolopatías (en particular, hiperglicinemia no cetósica) y, menos habitual, con malformaciones o mutaciones específicas. El debut suele ser anterior (en las primeras horas de vida), con CE predominantes en forma de mioclonías segmentarias, migratorias, que usualmente afectan a la musculatura distal de extremidades, pero con también crisis: clónicas focales, mioclónicas generalizadas o espasmos tónicos, más tardíos.
El EEG es similar al Ohtahara, con patrón brote-supresión, pero el brote es más breve, de 1-3 segundos, con supresión más larga y aparece de forma predominante o exclusivamente en sueño. Puede no existir patrón EEG asociado a las crisis mioclónicas. El pronóstico vital y secuelar es similar al Ohtahara, pero debe ponerse énfasis en el despistaje de metabolopatías, ya que existe posibilidad de tratamiento específico en algunas de ellas (déficit de piridoxina, ciclos de urea, etc.). El síndrome de West (SW) debuta habitualmente entre los 3-7 meses de edad.
Este síndrome no es específico de un grupo de etiologías, aunque existen algunas causas más proclives a producir el síndrome de West. Dado su debut en periodo de lactante, existe un grupo numeroso de pacientes en los que ya existe diagnóstico o, al menos, sospecha de enfermedad neurológica desde periodo neonatal; es el caso de los síndromes de West secundarios a daño cerebral por: encefalopatía hipoxico-isquémica perinatal, ictus perinatal, infección perinatal de SNC y la mayoría de malformaciones cerebrales.
Existen, además, numerosas mutaciones patogénicas que pueden producir encefalopatía epiléptica, debutando como síndrome de West o bien de forma evolutiva, partiendo de otro tipo de encefalopatía precoz. Entre los numerosos genes implicados están: ARX, CDKL5, SPTAN1, STXBP1, SCN2A, etc. Entre las causas primarias genéticas, deben considerarse también las cromosomopatías (Down, del1p36, inv dupl 15, etc.). Debe hacerse una consideración especial hacia las enfermedades neurocutáneas, en particular, la esclerosis tuberosa (ET), dada su particular asociación con el síndrome de West.
Dada la diversidad etiológica del síndrome de West y que el pronóstico se relaciona con la rapidez y eficacia del tratamiento, la identificación rápida de esclerosis tuberosa es una prioridad en cualquier paciente con síndrome de West de causa no obvia. El síndrome de West muestra un tipo de CE específico, los espasmos epilépticos, que son típicos, pero no exclusivos de este síndrome. El diagnóstico de síndrome de West requiere de regresión en el desarrollo y patrón EEG específico denominado hipsarritmia, con un patrón desorganizado de ondas lentas de gran amplitud y, frecuentemente, combinado con puntas multifocales.
Los espasmos son el tipo de CE paradigmático en relación con la discordancia entre su relativa sutilidad y la gravedad del cuadro clínico. Cuando el paciente no ha mostrado previamente enfermedad neurológica y no se vigila activamente al paciente, es frecuente que exista un decalaje de semanas o meses entre el debut de los espasmos y su diagnóstico. Los espasmos consisten en una contracción repentina en flexión, extensión o flexo-extensión de la musculatura proximal y del tronco (sobre todo, de miembros superiores, produciendo separación y elevación de ambos brazos con respecto al tronco), en general, simétricos y sincrónicos, con una duración habitual en torno a un segundo de duración, con clara tendencia a ocurrir agrupados en salvas o rachas, separados entre sí por pocos segundos.
En resumen, la epilepsia migratoria maligna del lactante es una condición grave que requiere una atención médica inmediata y un enfoque diagnóstico preciso para mejorar las posibilidades de tratamiento y, en última instancia, la esperanza de vida del paciente.