La ecografía es una herramienta diagnóstica fundamental en el seguimiento del embarazo, especialmente en situaciones de riesgo. Sin embargo, muchas mujeres se preguntan si este procedimiento puede tener efectos adversos o incluso aumentar el riesgo de aborto. En este artículo, exploraremos los riesgos asociados a las ecografías durante el embarazo, centrándonos en la ecografía transvaginal y su papel en la evaluación de posibles complicaciones.
Ecografía Transvaginal: ¿Es Segura Durante el Embarazo?
La ecografía transvaginal se realiza a través de la vagina utilizando una sonda ecográfica especialmente diseñada. Esta técnica es comúnmente utilizada en revisiones ginecológicas y en el estudio de patologías uterinas u ováricas debido a su proximidad a estas estructuras, lo que mejora la capacidad diagnóstica.
En el contexto del embarazo, las ecografías transvaginales son empleadas en las primeras semanas de gestación cuando existen complicaciones como sangrado o dolor, que pueden sugerir problemas en la implantación o desarrollo del embarazo. Muchas mujeres tienen temor a que le realicen ecografías transvaginales ya que asocian que una realización de ésta ecografía pueda desencadenar un aborto.
La Realidad Sobre la Ecografía Transvaginal y el Aborto
La realidad es que no existe ninguna relación entre la ecografía transvaginal con la posibilidad de un aborto. No obstante hay que tener en cuenta que la mayoría de las pérdidas gestacionales se producen en las primeras semanas de desarrollo embrionario que es cuando justamente se emplean de elección las ecografías transvaginales. Además su empleo suele desencadenarse por algún problema coincidente del embarazo, ya sea sangrado o dolor que son más frecuentes en las gestaciones que por desgracia acabarán en aborto.
Por esto, no es el empleo de la ecografía en sí lo que se asocia a aborto, sino es la causa que hizo necesario la realización de la ecografía la que se asocia con esta pérdida. En otros momentos del embarazo la ecografía transvaginal puede ser útil para medir el cérvix uterino. Es una medición que nos permite establecer la probabilidad de que una mujer pueda tener o no un parto prematuro.
La ecografía transvaginal evidentemente puede resultar algo incómoda ya que su propia realización requiere la introducción de la sonda vía vaginal pero por lo demás no debe de resultar dolorosa. En ocasiones después de la realización de la ecografía, puede presentarse un pequeño sangrado. Los sangrados escasos y no asociados a dolor no deben preocupar a la mujer embarazada.
Cada vez es más habitual que las mujeres embarazadas demanden ecografías en el embarazo de forma temprana. Por ello es cada vez más frecuente que las mujeres se realicen ecografía transvaginales aunque no exista ninguna complicación del embarazo ni dolor ni sangrado. A este grupo de mujeres que realizan esta ecografía de manera selectiva y por decisión propia transmitimos la tranquilidad de que este método no va a perjudicar su salud ni la de su bebé.
Amenaza de Aborto y el Papel de la Ecografía
Desde el punto de vista clínico, se entiende por amenaza de aborto toda aquella situación de hemorragia vaginal en una mujer gestante antes de las 20 semanas de gestación. La mayoría de ellas se producirán en las 12 primeras semanas.
La primera prueba diagnóstica que realizará el especialista ante una amenaza de aborto será una ecografía, bien por vía vaginal o por vía abdominal. A través de esta prueba ecográfica, el ginecólogo evaluará la cantidad de sangrado y comprobará si existe latido cardíaco.
Además, el médico solicitará un análisis de sangre a la embarazada para evaluar los niveles de hormona beta hCG durante varios días sucesivos. De este modo, sabrá si el embarazo evoluciona correctamente en caso de que la cantidad de hormona beta hCG vaya aumentando.
En este grupo deben incluirse, en principio, situaciones como gestación viable amenazada (embrión vivo), aborto diferido, aborto completo o incompleto, gestación ectópica y ETG, ya que todas ellas pueden manifestarse inicialmente con hemorragia vaginal. Sin embargo, en este apartado analizaremos específicamente la gestación viable amenazada.
Hallazgos Ecográficos y Pronóstico en Amenazas de Aborto
Ya se ha señalado que, una vez identificado el latido cardíaco embrionario en una gestación precoz asintomática, la probabilidad de aborto final es inferior al 5%. Sin embargo, si se produce una amenaza de aborto con hematoma retrocorial esta probabilidad se eleva al 15%11.
En las gestaciones amenazadas con embrión vivo pueden aplicarse los mismos criterios que sobre la FCE, el saco gestacional, la vesícula vitelina y la LCC que en la gestación no amenazada.
Sin embargo, en la gestación amenazada el principal hallazgo ecográfico asociado a mal pronóstico es el hematoma retrocorial. Éste se define como una colección sonoluscente entre el corion y el miometrio (fig. 1). Es importante no confundirlo con el líquido intracavitario procedente de secreciones deciduales, lo cual es difícil en muchas ocasiones. Diversos estudios han observado que tanto la localización del hematoma (afectación del corion frondoso) como el volumen están asociados a un mayor riesgo de aborto. Sin embargo, este riesgo está más influido por la localización que por el volumen del hematoma.
La mayoría de los estudios que han evaluado el flujo lúteo, uteroplacentario o embriofetal no han encontrado asociación entre los parámetros Doppler y un mayor riesgo de aborto, por lo que se puede concluir que estudiar estas circulaciones con Doppler no tiene valor práctico ni predictivo12-14.
Gestación Precoz Anómala: El Rol de la Ecografía
Aproximadamente una cuarta parte de las gestaciones precoces clínicamente reconocidas tienen una evolución anormal o son anómalas de inicio, como la ETG o la gestación ectópica.
Desde el punto de vista clínico, las pacientes pueden presentarse asintomáticas al diagnóstico o realizarse el diagnóstico tras una manifestación clínica, habitualmente una hemorragia vaginal o dolor pélvico.
Las diferentes formas clínicas de la gestación precoz anómala son la amenaza de aborto, el aborto diferido, el aborto completo/incompleto y la gestación ectópica.
Aborto Diferido: Diagnóstico Ecográfico
El diagnóstico del aborto diferido puede realizarse en pacientes sintomáticas o asintomáticas.
Pueden darse 2 circunstancias: que se vea el embrión o no. En el primer caso, el diagnóstico debe considerarse definitivo cuando no se identifica actividad cardíaca (fig. 2). Es conveniente mantener la exploración al menos 2 o 3 min para confirmar la muerte embrionaria o fetal. Asimismo conviene recordar que esto es aplicable en embriones de más de 5 mm.
El diagnóstico de la gestación anembrionada o “huevo huero” puede hacerse con certeza cuando se visualiza un saco gestacional de más de 15 mm de diámetro promedio sin que se visualice un polo embrionario o un saco de 10 mm sin que se identifique vesícula vitelina (fig. 3).
El estudio Doppler del cuerpo lúteo y la circulación uteroplacentaria en estos casos, aunque interesantes desde el punto de vista fisiopatológico, son poco útiles desde el punto de vista práctico, ya que el diagnóstico definitivo lo proporciona la imagen bidimensional.
Aborto Completo e Incompleto: Diagnóstico Diferencial
Probablemente, uno de los problemas más difíciles con los que enfrenta en la clínica el ginecólogo es el diagnóstico diferencial entre el aborto completo y el aborto incompleto. Esta diferenciación es crucial, ya que en el primer caso la paciente no requiere intervención alguna, mientras que en el segundo habría que decir si se interviene o no y qué tipo de tratamiento puede ser el más idóneo para la paciente.
Cuando aún es posible identificar un saco intrauterino, aunque sea desestructurado y en el canal, el diagnóstico suele ser sencillo y hay que concluir que aún hay restos intracavitarios, es decir, se trata de un aborto incompleto.
Sin embargo, cuando no se identifica el saco intrauterino diferenciar entre si quedan restos trofoblásticos intracavitarios o no puede ser muy difícil.
No se han consensuado criterios definitivos para diferenciar una situación de otra mediante ecografía transvaginal.
Algunos autores han propuesto el espesor endometrial, definiendo un “útero vacío”, como aquél en el que el espesor endometrial es < 15 mm. Sin embargo, otros autores no encuentran útil o fiable este criterio. Sobre todo debido a una alta tasa de falsos positivos. Otros han propuesto la medición del área endometrial. Ningún otro grupo ha reproducido este criterio.
Un criterio que la mayoría de los autores ha analizado es la heterogeneidad del endometrio o contenido intracavitario. De manera que un endometrio heterogéneo suele considerarse como altamente sugestivo de restos retenidos (fig. 4), mientras que un endometrio homogéneo, más aún si es fino (< 5 mm) (fig. 5), prácticamente garantiza un útero vacío.
Sin embargo, el problema de los endometrios heterogéneos es que muchas veces la heterogeneidad no se produce por restos trofoblásticos sino por coágulos o restos deciduales. En estos casos se ha observado que el Doppler o la sonohisterografía puede contribuir a diferenciar los casos en que realmente quedan restos trofoblásticos adheridos a la decidua de los casos en que esto no sucede. De modo que si se observa un foco de vascularización llamativa con ondas de velocidad de flujo con alta velocidad y baja resistencia (fig. 6) se encontrarán restos en más del 90% de los casos.
| Estructura | Momento de aparición | Características |
|---|---|---|
| Saco gestacional | 4-5 semanas | Área anecoica en la decidua |
| Vesícula vitelina | 5.5 semanas | Estructura quística redondeada dentro del saco |
| Embrión | Poco después de la vesícula vitelina | Estructura ecogénica junto a la vesícula |
| Latido cardíaco | Cuando el tubo cardíaco empieza a latir | Identificación certera de viabilidad |
CONTROL DEL EMBARAZO NORMAL: SEROLOGÍAS, ECOGRAFÍAS, VACUNAS, CTG... - Ginecología y Obstetricia -
Riesgos Potenciales de las Ecografías: Una Perspectiva Crítica
Si bien las ecografías son ampliamente utilizadas, es importante considerar posibles riesgos y limitaciones. Hace unos años se utilizaban máquinas con una emisión bastante baja de ultrasonido para hacer las ecografías, con lo cual la definición no era muy buena, pero tampoco se habían registrado efectos secundarios. Sin embargo cada vez están saliendo máquinas más potentes, y se hacen más ecografías, incluso sin indicación clínica, por diversión y negocio.
Lo que sí es seguro es que el uso de las ecografías en el control del embarazo es un gran negocio, y como en todos los grandes negocios, el marketing es de suma importancia. Como resultado de décadas de entusiasta propaganda, las mujeres creen que pueden garantizar el bienestar de sus bebés si acuden a una ecografía temprana, y que esa detección precoz del problema es beneficiosa para esos bebés. Eso no es necesariamente así, y hay numerosos estudios que muestran que la detección precoz puede ser perjudicial.
(2) Experimentos en animales han demostrado que la alta exposición de ultrasonido en fases embrionarias alteraba el desarrollo del sistema nervioso y nacían ratas con problemas graves en el cerebro. Claro, no somos ratas, pero no se ha hecho ningún estudio que demuestre que es inocuo. A pocas mujeres se les informa de los riesgos de aborto o de parto prematuro.
Unos obstetras de Michigan (Lorenz et al., 1990) estudiaron cincuenta y siete mujeres con riesgo de parto prematuro. La mitad recibió una ecografía semanal mientras que a la otra mitad se le practicaron exámenes pélvicos. Hubo un resultado de más del doble partos pre-término en el grupo de los ultrasonidos (52%) comparado con el grupo de control (25%). Aunque el estudio era pequeño, es improbable que tal diferencia surgiera por azar.
En un amplio estudio controlado y randomizado que tuvo lugar en Helsinki (Saari-Kemppainen et al., 1990), se dividió aleatoriamente a más de 9.000 mujeres en un grupo que recibió ecografías entre las semanas 16 y 20 y en otro grupo que no.
Diagnóstico de Placenta Previa
Un estudio de Saari-Kemppainen también reveló la falta de valor del diagnóstico temprano de la placenta previa. De las 4.000 mujeres ecografiadas entre las 16 y 20 semanas, 250 recibieron un diagnóstico de placenta previa. En el momento del parto, sólo cuatro de ellas mantenían el mismo diagnóstico. Curiosamente en el grupo de control que no recibió ecografías también se encontraron cuatro casos a la hora del parto. A todas las mujeres se les practicó una cesárea y no hubo diferencia en el resultado de la salud de los bebés.
Casi todos los bebés reciben al menos una dosis de ultrasonidos (ecografía), pero incluso en los mejores centros se dan amplias variaciones en las tasas de detección de anomalías cardíacas. Las tasas de detección varían enormemente en los diferentes estudios, que normalmente se llevan a cabo en excelentes hospitales con grandes recursos. Pero la mayoría de las madres son ecografiadas con máquinas más antiguas en sus hospitales de referencia o clínicas.
Un estudio alemán del hospital Wiesbaden (Jahn et al., 1998) encontró que, en 2.378 embarazos, sólo 58 de 183 bebés con CIR fueron diagnosticados antes de nacer. Cuarenta y cinco fetos recibieron un diagnóstico equivocado de crecimiento retardado. Sólo 28 de los 72 casos de CIR grave se detectaron antes del nacimiento a pesar de que las madres pasaron por una media de 4,7 ecografías.
El nacimiento pretérmino fue cinco veces más frecuente en aquellos con diagnóstico de CIR, con unos embarazos entre dos y 3 semanas más cortos.
Se considera que un bebé es macrosómico cuando supera los 4.000-4.500 kg de peso al nacer y que por su tamaño puede presentar mayores dificultades para nacer por vía vaginal. un dato muy importante en la estimación del peso y tamaño fetal. Dicha estimación se lleva a cabo mediante pruebas ecográficas de escasa fiabilidad para la realización de estos cálculos.
De hecho las estimaciones en el tercer trimestre tienen un 10% de error y una sensibilidad de tan solo el 60%, que tiende a sobreestimar el peso del bebé. Como resultado, en la actualidad, se consideran macrosómicos fetos de tamaño y peso perfectamente normales.
Los efectos de la ecografía pueden ser profundos en ambos progenitores. La literatura médica no habla demasiado de los costes humanos de los diagnósticos erróneos a no ser que un bebé sano sea abortado por error, y aun así tiende a centrarse en las acciones legales.
Evaluando los Riesgos
Cuando se descubrieron los ultrasonidos, los investigadores sugirieron que “la posibilidad de riesgos debe ser mantenida en revisión constante” (Donald, 1980), y dijeron que nunca se usaría en bebés menores de tres meses. No obstante, en cuanto se desarrolló el aparato de ecografía vaginal con el que se pudieron obtener buenas imágenes al inicio del embarazo (acercándose más al bebé y emitiendo una dosis más alta de ultrasonidos), esta cautela inicial fue abandonada.
Las investigaciones de Lieberskind revelaron “la persistencia de comportamiento anormal en células expuestas a una sola dosis de ultrasonidos, diez generaciones después de la insonación”. Los ultrasonidos tienen algún efecto en el desarrollo del cerebro. También se debe tener en cuenta que la maquinaria usada en este estudio emitía dosis muy bajas de ultrasonidos, menores a las de las de las máquinas que se usan hoy en día.
“Las máquinas de ultrasonidos con la que se realizan hoy en día las ecografías emplean niveles tan bajos de energía que pueden parecer seguras, pero no se debe perder de vista la posibilidad de que puede haber diferentes umbrales de seguridad para diferentes tejidos, y que con el desarrollo de aparatos más poderosos y sofisticados dichos umbrales pueden ser sobrepasados” (Donald, 1979).
Existen otros casos de intervenciones médicas aparentemente inocuas sobre mujeres embarazadas, como las que causaron las malformaciones por talidomida, en los que hicieron falta más de diez años para probar la causa de las enormes anomalías que se dieron en algunos recién nacidos.
Las investigaciones sobre los potenciales efectos a largo plazo han sido inadecuadas. Medir los resultados de cualquier intervención en el embarazo es muy complicado, ya que hay muchos parámetros a valorar: Inteligencia, personalidad, crecimiento, vista, oído, susceptibilidad a las infecciones, alergias y fertilidad son algunos factores que, si resultan afectados, pueden tener serias implicaciones a largo plazo, además de las cantidades de diagnósticos de falsos positivos o falsos negativos.
Por otro lado, como el feto crece muy deprisa, la exposición a ultrasonidos a las ocho semanas puede tener diferentes efectos que la exposición a las diez, dieciocho o veinticuatro semanas. Esta es otra de las razones por la que los efectos de las ecografías son tan difíciles de estudiar.
En la actualidad, las mujeres embarazadas tienen posibilidad de someterse a diferentes tipos de ultrasonidos: Doppler, ecografía en tiempo real, triple scan, monitores fetales externos o monitores fetales manuales. Al contrario que los medicamentos, que cada vez que uno sale al mercado debe ser testado, el rápido desarrollo de cada variación de máquina de ultrasonidos no ha sido acompañada de una evaluación igualmente cuidadosa ni de estudios controlados a gran escala.
A pesar de que llevamos décadas de investigación sobre ultrasonidos, nadie puede demostrar si la exposición a las ecografías tiene un efecto adverso en una particular gestación, si los efectos son acumulativos, o si se relacionan a la potencia de una máquina en concreto o a la duración del examen. ¿Cúantas exposiciones son demasiadas? ¿Cúal es el mecanismo que afecta al crecimiento?
No se debería olvidar que numerosos estudios realizados en ratas, ratones y monos a lo largo de los años, han encontrado peso fetal más reducido en bebés sometidos a ultrasonidos en el útero comparado con los grupos de control.