El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial, afectando a una de cada 10 mujeres a lo largo de su vida. Aunque puede aparecer en un amplio rango de edad, el 25% de estos cánceres se desarrollan antes de los 50 años, es decir, durante la etapa fértil. Existe un aumento transitorio del riesgo de cáncer de mama en la madre en los primeros tres o cuatro años tras el nacimiento del primer bebé. Posteriormente, el riesgo vuelve a bajar, siendo menor en las mujeres que no han tenido hijos.
Muchas mujeres se encuentran con que, durante el embarazo o la lactancia, los profesionales de la salud les retrasan las pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento. Esto se debe a que algunos signos de cáncer de mama pueden parecerse al desarrollo normal de la glándula mamaria o a problemas relacionados con la lactancia, además de una falsa creencia de que las pruebas pueden no ser adecuadas o suficientemente sensibles para diagnosticar correctamente un tumor.
Durante la lactancia, uno de los signos de cáncer de mama puede ser un nódulo parecido al que aparece en una obstrucción de conducto galactóforo. El conducto obstruido debe responder en un plazo de 72 horas, aproximadamente, a un tratamiento conservador (frío local, masajes, cambios en la posición del bebé, uso de antiinflamatorios). Debe sospecharse de la existencia de un cáncer de mama en las mujeres con mastitis recurrentes en el mismo lugar o con mastitis afebril que no se resuelve con antibióticos.
La interrupción de la lactancia durante la investigación no es necesaria, ni se recomienda a menos que se considere la realización de estudios nucleares específicos. Se recomienda consultar en www.e-lactancia.org la compatibilidad de estas pruebas con la lactancia.
La mamografía no parece ser ni menos sensible ni menos específica durante la lactancia. La aspiración con aguja y la biopsia mamaria de masas sospechosas pueden realizarse de forma segura durante la lactancia. Es importante recordar que una de las complicaciones que pueden aparecer en una biopsia mamaria es la fistulización láctea.
Mamografía vs Ecografía mamaria
Indicaciones y Uso de la Ecografía Mamaria
Hacerse una ecografía mamaria puede ser recomendado para investigar bultos o masas detectadas en una mamografía o durante un examen físico. Es útil para determinar si una masa es sólida, como un tumor, o llena de líquido, como un quiste. También es importante para monitorear cambios en bultos conocidos o quistes en los senos, y es frecuentemente utilizada en mujeres jóvenes o embarazadas, donde la mamografía puede ser menos efectiva.
En la mayoría de los casos, la ecografía mamaria se ha convertido en la primera fase del estudio de imagen para evaluar una masa palpable en mujeres menores de 30 años, embarazadas o lactantes. Sin embargo, no es una técnica reconocida para el despistaje de microcalcificaciones.
En atención primaria la paciente acude generalmente muy angustiada porque se ha notado un bulto en mama o axila, dolor mamario, secreción por el pezón, etc.
La ecografía mamaria es un examen de imagen, que es mencionado como una extensión del examen clínico, es decir, la palpación. Ni rayos ni líquido de contraste: la ecografía utiliza ultrasonidos. La paciente, acostada boca arriba, se mantiene más o menos en decúbito lateral para permitir el acceso a toda la superficie mamaria, incluso si la paciente tiene una cicatriz de mastectomía, y escanear los huecos axilares ubicados debajo de los brazos. Hoy en día, la ecografía es sistemáticamente mamaria y axilar. Los ultrasonidos emitidos corresponden a los obstáculos encontrados durante esta palpación por sonda interpuesta.
Como parte de la detección del cáncer de mama, la ecografía mamaria suele seguir a la mamografía, la prueba de imagen de referencia. Cualquiera de las dos mamografías aporta poco porque las mamas de la paciente son muy densas, que es el caso del 40 al 45% de las mujeres. De hecho, cuanto más densas son las mamas, menos sensible es la mamografía para detectar una lesión, mientras que la ecografía mamaria es tanto más eficaz cuanto más densas son las mamas. O bien el examen clínico (palpación) identificó una pelota.
Puede ocurrir que se proponga una ecografía mamaria como primera intención para la exploración de las mamas. En cambio, en una persona joven que presente un perfil de alto riesgo (mutación genética y/o antecedentes familiares graves de cáncer de mama), la ecografía se sumará a una resonancia magnética e incluso posiblemente a una mamografía. Y en una paciente que ya ha tenido cáncer de mama, con o sin mastectomía, el examen de referencia sigue siendo la mamografía.
La ecografía mamaria es una herramienta útil para diagnosticar diversas condiciones mamarias. Aquí te indico cómo se utiliza para diagnosticar diferentes situaciones:
- Evaluación de masas: La ecografía permite determinar si una masa es sólida (potencialmente un tumor) o líquida (como un quiste). Esto es crucial para decidir si se necesita una biopsia.
- Caracterización de lesiones: Permite evaluar la forma, tamaño, bordes y características internas de las lesiones mamarias.
La frecuencia recomendada de la ecografía mamaria depende de varios factores, incluyendo la edad de la paciente, antecedentes familiares de cáncer de mama, y cualquier síntoma o hallazgo previo.
La ecografía mamaria es una herramienta útil en la evaluación de las mamas, pero tiene ciertas limitaciones que es importante tener en cuenta:
- Detección de microcalcificaciones: Las microcalcificaciones, que a veces son un signo temprano de cáncer de mama, pueden ser difíciles de detectar con ecografía.
Durante el embarazo, la ecografía mamaria generalmente no se recomienda como parte de la atención prenatal estándar, a menos que exista una indicación específica relacionada con síntomas o hallazgos clínicos. Aquí te explico algunos puntos importantes:
- Cambios normales en las mamas: Durante el embarazo, las mamas experimentan cambios normales, como aumento de tamaño, sensibilidad y desarrollo de glándulas mamarias para la lactancia. Estos cambios suelen ser evaluados clínicamente por el médico obstetra o ginecólogo.
- Indicaciones específicas: En caso de que se presente una masa mamaria palpable u otros síntomas preocupantes en las mamas durante el embarazo, el médico puede considerar realizar una ecografía mamaria para evaluar la naturaleza de la lesión.
- Seguridad del procedimiento: La ecografía mamaria es considerada segura durante el embarazo, ya que no utiliza radiación ionizante.
Preparación para una Ecografía Mamaria
Para una ecografía de mamas, es fundamental que la vestimenta permita un acceso rápido y sencillo a la zona que se va a examinar, asegurando también la comodidad del paciente. Lo más recomendable es usar una prenda superior que se pueda quitar fácilmente, como una blusa, camiseta o suéter de manga corta, evitando siempre aquellas con botones, cremalleras o detalles que retrasen el proceso de desvestirse. Este tipo de prendas no solo facilitan la realización del examen, sino que también le ahorran incomodidades innecesarias al paciente.
Adicionalmente, es importante evitar el uso de productos cosméticos en el área de las mamas, como lociones, aceites o desodorantes, ya que pueden afectar la calidad de las imágenes obtenidas durante la ecografía, dificultando una evaluación precisa. Es conveniente también recordar que las salas de ecografía suelen mantenerse a temperaturas frescas, por lo que llevar una chaqueta ligera o una bufanda puede ser útil para mantenerse cómodo antes y después del procedimiento.
Procedimiento Típico
Por lo general este es el procedimiento típico para realizar una ecografía mamaria:
- Preparación: Por lo general, no se requiere ninguna preparación especial. Es recomendable usar ropa cómoda que permita un fácil acceso al área a examinar.
- Posición: El procedimiento se realiza con la paciente acostada boca arriba o ligeramente de lado, con el brazo elevado sobre la cabeza para permitir mejor acceso al área de la mama.
- Aplicación del gel: Se aplica un gel conductor en la piel de la mama. Este gel ayuda a que las ondas ultrasónicas se transmitan de manera eficiente desde el transductor al tejido mamario.
- Deslizamiento del transductor: El técnico o médico desliza suavemente el transductor sobre la piel, emitiendo y recibiendo ondas ultrasónicas. Estas ondas se convierten en imágenes en tiempo real en una pantalla.
- Exploración detallada: Se exploran diferentes áreas de la mama, incluyendo el área cercana al pezón y las axilas.
La duración de una ecografía mamaria puede variar dependiendo de varios factores, incluyendo la complejidad del caso y la técnica del médico que la realiza. Por lo general, el procedimiento suele tomar entre 15 a 30 minutos.
Apariencia de Nódulos Mamarios en Ecografía
En una ecografía mamaria, la apariencia de un nódulo mamario varía según sus características internas y su tipo. Un nódulo sólido generalmente aparece como una masa densa que refleja las ondas de ultrasonido, por lo que se muestra más brillante en la imagen. Estos nódulos pueden tener contornos bien definidos, lo que facilita su identificación, o pueden presentar bordes irregulares, lo que podría sugerir una posible anomalía.
En contraste, un nódulo quístico se ve como una zona oscura en la ecografía porque está lleno de líquido, el cual no refleja las ondas de ultrasonido. Los nódulos quísticos suelen tener bordes bien definidos y un centro anecoico, es decir, una región sin eco, que aparece negra en la imagen. Estos nódulos pueden ser redondeados u ovalados y, en algunos casos, pueden presentar estructuras internas adicionales como calcificaciones, que también se visualizarán como áreas hiperecoicas (más brillantes) dentro del líquido.
Además, la ecografía permite observar la relación del nódulo con el tejido circundante y detectar si hay cambios en los bordes o en la estructura interna del nódulo.
Tiempo para Obtener Resultados y Apariencia del Tejido Mamario Denso
El tiempo que se tarda en obtener los resultados de una ecografía de mamas puede variar dependiendo de varios factores, como lo son el centro de diagnóstico y la carga de trabajo del laboratorio. Por lo general, el proceso de análisis y generación de los resultados puede oscilar entre unas pocas horas y varios días.
Habitualmente después del examen, el especialista o radiólogo realiza una revisión preliminar inmediata y puede proporcionar un informe inicial al médico que solicitó el estudio. Este informe preliminar, que incluye una primera evaluación, podría estar disponible el mismo día del examen o al día siguiente. No obstante, el informe final, que ofrece una evaluación detallada y recomendaciones precisas, suele tardar de entre 1 a 5 días hábiles para estar listo.
En algunos casos, si se requieren estudios adicionales o si el radiólogo necesita realizar un análisis más exhaustivo de las imágenes, el tiempo de espera podría ser mayor.
El tejido mamario denso se distingue claramente en una ecografía por su brillantez y solidez en la imagen, se visualiza como áreas brillantes o blancas en la imagen. Esta apariencia se debe a la alta capacidad del tejido para reflejar las ondas de sonido emitidas por el ecógrafo. Este tejido está compuesto principalmente por glándulas y tejido conectivo, que son más densos y reflejan más las ondas de sonido en comparación con el tejido graso. En contraste, el tejido graso aparece más oscuro o gris en la imagen debido a su menor capacidad para reflejar las ondas sonoras.
Cuando se realiza una ecografía, el tejido mamario denso se presenta como una región de alta ecogenicidad, lo que significa que estas áreas se ven más claras y sólidas en la imagen. Esta característica puede hacer que la imagen ecográfica muestre un patrón general de alta densidad, con zonas blancas que ocupan una gran parte del campo visual.
Hallazgos Comunes en la Ecografía Mamaria
El tejido mamario normal se distribuye aleatoriamente en función de cada paciente y de sus características. Podemos diferenciar a groso modo tres tipos de tejido mamario, uno donde el tejido sea predominantemente graso, otro donde sea muy denso y otro intermedio. El tejido denso es abigarrado con gran cantidad de interfases que dificultarán la exploración, polinodular (figura 4). En un tejido graso las lesiones se identifican mucho mejor (figura 5). Heterogéneo: combinación de áreas hiperecogénicas, hipoecogénicas y de atenuación en las interfases del tejido glandular y adiposo.
En la axila encontramos tejido graso, muscular, vasos normales, debemos ver los ganglios axilares. Estos tienen un patrón normal ecográfico: aspecto ovalado, relación cociente longitud/ancho>2, hipoecogénico en la corteza ganglionar e hiperecogénico en el hilio graso ganglionar, centro graso (figura 7).
Algunos hallazgos comunes incluyen:
- Galactocele y galactoforitis.
- Ginecomastia.
- Enfermedades y tumores benignos:
- Papiloma intraductal.
- Hamartoma.
- Lipoma.
El nódulo quístico simple es anecoico, negro completamente, con refuerzo acústico posterior, cumpliría todos los criterios de benignidad (figura 8). Todos los quistes no son anecoicos, ni dejan refuerzo posterior, algunos son quistes complicados o complejos (figura 9).
Los quistes son nódulos que tienen contenido acuoso muy puro y serán anecoicos, pero con el tiempo, ese contenido puede ir cambiando a un líquido más pastoso y en vez de verse anecoico, se verá hipoecogénico, es decir, ya no es negro, es gris, además a veces podemos ver nódulos mixtos, parte anecoica, parte hipoecogénica; con el tiempo se pueden convertir en hiperecogénicos sin cambiar de tamaño (nódulos viejos, benignos).
Quistes atípicos son aquellos que básicamente no cumplen con todos los criterios de los quistes simples. Usualmente tienen ecos internos, paredes un poco gruesas en forma sectorial o difusa, que pueden ser irregulares, septos internos y/o masas intramurales. En general, los quistes atípicos se pueden clasificar en complicados o complejos, dependiendo de ciertas características ultrasonográficas y clasificar en BI-RADS 3 o 4.
Microquistes agrupados, indica la presencia de múltiples pequeños quistes agrupados con septos delgados (0,5 mm) y generalmente son debido a metaplasia apocrina y cambios fibroquísticos. Se deben considerar como lesiones probablemente benignas BI-RADS 3. Se han realizado varios estudios con relación a los microquistes agrupados los cuales no demostraron malignidad.
En términos generales los quistes simples no implican ningún riesgo de malignidad, en caso de proceder a su punción/evacuación por exceso de tamaño, molestias, dolor en la paciente: se aconseja estudio citológico solo si el líquido aspirado es sanguinolento, el aspecto normal del líquido es pastoso de color café aguado.
Los quistes complejos deben ser estudiados minuciosamente analizando sus características ultrasonográficas como ecos internos, masas intraquísticas, septos, paredes, así como evaluar si es una masa sólida con componente quístico.
Características de malignidad a tener en cuenta:
- Isoecoica o ligeramente hipoecogénica.
- Signos ligamentarios: son modificaciones del tejido conjuntivo a distancia, se produce un aumento de imágenes similares a los ligamentos de Cooper, con aspecto hiperecogénico y trayecto convergente hacia la zona sospechosa (en oposición a los ligamentos de Cooper normales finos, con trayecto curvilíneo en malla, sin convergencia).
- Aspecto hipoecogénico (figuras 15,16). Sombra posterior.
- Calcificaciones (< 0.5 mm).
Fibroadenomas
El fibroadenoma (figura 17) es una lesión benigna de la mama muy frecuente. Cuando son palpables pueden delimitarse bien con la mano y son móviles, dando a veces una sensación escurridiza, como si hubiera una canica bajo la piel. El tamaño oscila desde pocos milímetros a varios centímetros (la mayoría son de 1 a 3 cm). Son indoloros, pero en ocasiones se vuelven sensibles y molestos, normalmente justo antes del periodo menstrual, o si se encuentran en zonas que puedan rozar con el sujetador. Puede estar causado por una hipersensibilidad a los estrógenos.
Papiloma Intraductal
Más común en mujeres de 30/50 años, presenta telorragía y puede tener masa palpable cerca de la aureola, se ubica central en un ducto subaerolar, suele medir menos de 1 cm (figura 18), si se enquista puede llegar a 10 cm. Pueden ser únicos o múltiples.
Hamartoma
Son lesiones que se producen por un defecto de desarrollo con un crecimiento anómalo de las estructuras maduras. Contienen elementos glandulares (ductos y lóbulos), estroma, fibrosis y tejido adiposo en proporción variable. Se manifiestan como una masa palpable no dolorosa, móvil y de consistencia blanda habitualmente.
Tumor Filoides
El tumor filoides de la mama es poco frecuente, se suele presentar clínicamente como una tumoración de crecimiento rápido, de consistencia fibrosa-elástica, bien delimitada y no adherida a piel ni a planos profundos, siendo rara la mastodinia y el dolor a la palpación. Suele tener más de 3cm, en caso de que los tumores sean muy grandes, la piel que lo recubre puede tener un tinte azulado o cianótico probablemente debido a alteraciones circulatorias por la compresión tumoral, incluso puede necrosarse y ulcerarse al sobrepasar el límite de la resistencia elástica, sin que sea invadida por el tumor, generalmente son benignos, a veces pueden malignizarse.
Hay que realizar el diagnostico diferencial con los fibroadenomas y carcinomas bien delimitados. La edad media de presentación suele ser los 50 años (30/70 años). La presentación en ecografía muestra forma ovalada, aunque los de gran tamaño tienden a ser redondeados, de apariencia sólida en la mayoría de los casos. Suelen estar bien delimitados, de bordes lisos o algo lobulados, con límites anterior y posterior nítidos y con buena transmisión sónica, siendo rara la atenuación del sonido (figura 22). El hallazgo de pequeños espacios alargados, en forma de grieta, anecoicos, de aspecto líquido, con frecuencia menores de 1 cm de diámetro, corresponden a áreas de hemorragia, necrosis o degeneración quística, es característico pero no patognomónico del tumor filoides (figura 23).
Tromboflebitis Superficial
Generalmente producida post biopsia, traumatismo o inflamación local. Se manifiesta como un cordón indurado palpable en el trayecto de la vena afectada. Se ha asociado a veces a cáncer de mama, poco frecuente <10% de los casos.
Cambios Durante el Embarazo y la Lactancia
Durante el embarazo y la lactancia se produce una estimulación hormonal que afecta directamente al parénquima mamario condicionando cambios fisiológicos. La mayoría de la patología asociada es benigna, lo más frecuente son las mastitis, lesiones relacionadas con cambios fisiológicos (hiperplasia gestacional y secretora, galactocele) y los tumores benignos (adenomas de la lactancia y fibroadenomas).
Galactocele
Es la lesión benigna que aparece con más frecuencia durante la lactancia o hasta unos meses después de finalizada. Se trata de nódulos quísticos que contienen leche con diferentes cantidades de proteínas, grasa y lactosa. En la ecografía pueden visualizarse como un quiste simple anecoico, un quiste complicado hipoecoico y complejo (figura 25), o como un nódulo sólido con áreas quísticas (figura 26).
Proceso Inflamatorio y Absceso
Proceso inflamatorio a nivel de los conductos galactóforos que cursa con retracción y fibrosis de los mismos. Se presenta con más frecuencia durante la lactancia que durante el embarazo. El absceso es una complicación que puede ocurrir entre un 5-10% de las mamas lactantes con mastitis. El germen causal más frecuente es el Staphylococcus aureus (75%). El paciente suele tener fiebre, con la piel eritematosa, caliente, dolorosa al tacto.
Las roturas pueden ser extracapsulares e intracapsulares (figura 33): aparece el signo de la escalera de mano y un aumento anormal de la ecogenicidad producido por la extravasación del gel entre la cápsula y la cubierta de la prótesis, desaparece la doble línea hiperecogénica y aparecen líneas hiperecogénicas horizontales dentro del líquido anecoico de la prótesis, que corresponde a pliegues de la cubierta colapsada (flechas blancas).
Cáncer de Mama
Tumor maligno más frecuente en mujeres occidentales, 18% de las muertes por cáncer en mujeres, más frecuente en mayores de 50 años. La mayoría son adenocarcinomas ductales o lobulillares. Los marcadores de riesgo fundamentales son: edad, sexo femenino, historia familiar y mutaciones genéticas (BRCA 1 y BRCA 2).
El cáncer no es una lesión focal sino difusa, afecta el epitelio de forma difusa. El tejido conjuntivo de sostén se afecta muy precozmente por el agente carcinogenético. Cuando varios focos se desarrollan en el mismo lóbulo, se localizan preferentemente en las zonas de inicio, en el conducto los cánceres ductales y hacia la zona superficial del conducto (entre el conducto y la piel) los cánceres lobulillares.
A mayor valor predictivo negativo las lesiones se pueden considerar benignas, dos o más características de benignidad hace menos probable que un nódulo sea maligno.
Nódulo subclavicular duro por encima del CSI de la mama, que provoca retracción de la piel, no se palpan adenopatías axilares. Ecografía: zona hipoecogénica abigarrada de bordes irregulares con amplia sombra acústica posterior que infiltra grasa del tejido celular subcutáneo y piel. (figuras 42,43).
Cáncer de Mama en Varón
Es infrecuente (1 %), acuden a consulta por presentar dolor mamario, aumento del tamaño de la mama, bultos y/o secreción mamaria. En la ecografía normal del varón no debe aparecer tejido mamario, solo grasa y tejido muscular: botón mamario (pezón y areola), grasa y tejido muscular de superficial a profundo; la técnica es similar a la mujer con los mismos cortes ecográficos.
Debemos revisar sobre todo el espacio retroaerolar buscando aumento del tejido mamario de esa zona que aparece en la ginecomastia uní o bilateralmente de aspecto hipoecogénico, heterogéneo, en forma de raíz de árbol, no simétrico de forma habitual, sin contornos nítidos y doppler color negativo, a veces se presenta como un patrón nodular retroaerolar (figura 51).
Indicaciones Específicas para la Ecografía Mamaria
La ecografía mamaria está indicada en:
- Masas palpables: diferencia quiste/sólido.
- Pacientes jóvenes <30-35 años.
- Embarazo, lactancia, inflamación.
- Mamas densas en mamografía.
- Mamas con prótesis.
- Procesos intervencionistas: aspiración de quistes, PAAF, BAG, biopsia dirigida.
Tabla resumen de hallazgos ecográficos comunes en la mama:
| Hallazgo Ecográfico | Descripción |
|---|---|
| Nódulo quístico simple | Anecoico (negro), con refuerzo acústico posterior. |
| Quistes atípicos | Ecos internos, paredes gruesas, septos internos o masas intramurales. |
| Microquistes agrupados | Múltiples quistes pequeños agrupados con septos delgados. |
| Fibroadenoma | Lesión benigna, bien delimitada y móvil. |
| Tumor filoides | Tumoración de crecimiento rápido, consistencia fibrosa-elástica. |
| Galactocele | Nódulo quístico que contiene leche, visualizado como quiste simple o complejo. |
| Tejido mamario denso | Áreas brillantes o blancas en la imagen debido a la alta capacidad para reflejar las ondas de sonido. |
Es crucial recordar que la ecografía mamaria es una herramienta valiosa en la detección y diagnóstico de diversas condiciones mamarias, especialmente durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, su interpretación debe ser realizada por profesionales capacitados para asegurar un diagnóstico preciso y un manejo adecuado.