El déficit de vitamina K al nacimiento supone un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN). Este estado pro hemorrágico puede producir sangrados graves principalmente a nivel cutáneo, gastrointestinal y cerebral.
La EHRN es una enfermedad grave que se puede prevenir con la administración de vitamina K en las primeras horas de vida. En el año 2000 tras una revisión sistemática de la literatura, el grupo Cochrane concluyó que la profilaxis al nacimiento con vitamina K previene la EHRN en su presentación clásica.
Recientemente, se dispone de datos indirectos que sugieren que el número de padres que rechazan la profilaxis se está incrementando. Si el peso al nacimiento es menor de 1500 g: se sugiere administrar 0,5 mg en vez de 1 mg de vitamina K.
VITAMINA K EN EL RECIÉN NACIDO
Las dos últimas actualizaciones realizadas por el grupo PrevInfad han sido:
- Prevención del consumo de tabaco (CT) en la adolescencia
- Uso profiláctico de la vitamina K para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN)
El grado de evidencia y la fuerza de la recomendación se han realizado con metodología GRADE, definiendo las recomendaciones con los siguientes términos:
- Se recomienda utilizar
- Se sugiere utilizar
- Se recomienda no utilizar
- Se sugiere no utilizar
Los recién nacidos a término tienen el nivel de vitamina K 50% menor que el de los adultos. Existen diferentes factores que contribuyen a que el recién nacido tenga depósitos bajos de vitamina K como lo son: el poco paso a través de la placenta, los escasos aportes que se reciben a través de la leche materna en niños con lactancia materna exclusiva y la ausencia de microflora intestinal productora de vitamina K como el Bacteroides fragilis.
La incidencia de EHRN en los recién nacidos sin profilaxis es de 0,25-1,7%. Los datos epidemiológicos han mostrado que la profilaxis previene la incidencia de EHRN en sus presentaciones clásicas y tardías con una incidencia en la actualidad < 0,2/100.000 recién nacidos vivos.
En los últimos años el número de padres que rechazan la administración de vitamina K al nacimiento ha aumentado, situándose en 0,3% en Canadá, 1,7% en Nueva Zelanda y entre 0,8 a 2,3% en Estados Unidos.
Preguntas Clave sobre la Profilaxis con Vitamina K
Preventive Services Task Force (USPSTF).
- ¿La profilaxis al nacimiento con vitamina K disminuye la incidencia de la EHRN?
- ¿La profilaxis con vitamina K al nacer produce daños?
Otras preguntas
- ¿Los beneficios de la administración de vitamina K, como profilaxis al nacimiento, difiere según la vía de administración (oral, intramuscular, intravenosa)?
- ¿La profilaxis con vitamina K en recién nacidos prematuros para prevenir la EHRN difiere de la de los recién nacidos a término?
En cuanto a la presentación clásica de la EHRN, en tres revisiones sistemáticas de la literatura se incluyen dos ensayos clínicos aleatorizados en los que se encuentra una reducción de la EHRN en los grupos que recibieron la vitamina K. En el primero se evalúa la presencia de sangrado clínico desde el nacimiento hasta el séptimo día de vida en un grupo de niños que recibe profilaxis con vitamina K con otro grupo que no la recibe y se muestra que la administración de vitamina K reduce significativamente el riesgo de sangrado (RR 0,73 [0,56-0,96]).
Una revisión Cochrane del año 2000 recoge además 11 estudios en los que se estudia la eficacia de la administración de vitamina K en los marcadores analíticos (PIVKA II y concentración plasmática de vitamina K, y se muestra cómo la administración de 1 mg de vitamina K mejora los parámetros analíticos implicados en la EHRN y por tanto indirectamente concluye que la profilaxis es efectiva para prevenir EHRN clásica.
No se han realizado ensayos clínicos para evaluar si la administración de vitamina K oral o intramuscular previene la EHRN tardía. En una revisión sistemática realizada por Sankar et al. se recogen dos estudios en los que se analizan los casos reportados de EHRN tardía en Reino Unido y Alemania en los años 90, en ambos estudios se encuentra que la mayoría de los recién nacidos afectados por la EHRN tardía no habían recibido la profilaxis al nacimiento con vitamina K. Los autores realizan un análisis agrupado de estos dos estudios, en el que se demuestra una disminución significativa en la incidencia de EHRN tardía al administrar profilaxis con vitamina K (RR 0,02 [IC 95%: 0,00-0,10]).
No existe asociación entre la administración de vitamina K con un incremento en el riesgo de cáncer ni leucemia en la infancia.
Uno de los efectos adversos de la profilaxis intramuscular con vitamina K es el dolor. Al igual que en la administración de otras profilaxis, la vitamina K se debería administrar con medidas no farmacológicas para prevenir y disminuir el dolor como son el amamantamiento, la administración de sacarosa, la contención, etc.
La administración oral tiene desventajas, ya que exige un estricto cumplimiento por parte de los padres durante varias semanas. El insuficiente cumplimiento se ha asociado con un incremento en el riesgo de EHRN.
Vitamina K: Vías de Administración
Según los datos de seguimiento de diferentes países que usan la vía oral para la administración de la profilaxis con vitamina K, la vía oral es una opción terapéutica efectiva para prevenir la EHRN, sin embargo, la incidencia de la EHRN en estas series es mayor que las reportadas por países que usan la vía intramuscular. Cabe destacar que, actualmente existe gran variabilidad en la dosificación por vía oral entre países, y que el adecuado cumplimiento de la pauta por parte de los padres es la que garantiza la efectividad de esta medida preventiva. En los casos de EHRN en recién nacidos que han recibido la profilaxis oral se han detectado pautas incorrectas de administración.
No se ha comparado, por medio de ensayos clínicos aleatorizados, el efecto de una dosis única de vitamina K vía intramuscular (IM) frente a dosis repetidas de vitamina K oral para la prevención de EHRN tardía.
Los principales inconvenientes de la profilaxis oral además del cumplimiento en domicilio, es la variabilidad de absorción entre individuos, y el acceso a la formulación oral especialmente en población vulnerable. En las recomendaciones más recientes por parte de los Estándares Europeos para el Cuidado de los Recién Nacidos (EFCNI) y de la Asociación Eur... Incluida en el banco de preguntas el 20/06/2010. Si los padres rechazan la administración de vitamina K intramuscular, se debería ofrecer vitamina K oral como opción de segunda linea.
Respecto a la forma de administrar la vitamina K, el sumario indica que los regímenes de vitamina K oral utilizados actualmente son menos efectivos que una única dosis intramuscular de vitamina K en la prevención de la HDVK de inicio tardío (trastorno hemorrágico debido a la deficiencia de vitamina K en bebés de entre dos semanas y dos meses de edad).
La administración de vitamina K inmediatamente después del nacimiento ha demostrado un descenso significativo de la incidencia de hemorragias neonatales, pero no existe evidencia suficiente que determine la forma de administración más adecuada. El objetivo de esta revisión es determinar la eficacia de la vitamina K administrada por vía oral frente a la vía intramuscular en la prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
Los estudios incluidos fueron cuatro ensayos clínicos y una revisión sistemática. Únicamente dos estudios evaluaron aspectos clínicos en los cuales se observó un descenso en la incidencia de hemorragias en el recién nacido tras la profilaxis con vitamina K por vía intramuscular.
Con respecto a la vía oral, diferentes estudios analizaron la eficacia de la vitamina K mediante la determinación de parámetros bioquímicos (factor X, índice y tiempo de protrombina, vitamina K1 en plasma y antígeno de protrombina, entre otros) con resultados poco concluyentes en cuanto a la vía de administración y al número de dosis.
Existe evidencia suficiente que apoye la eficacia de una dosis única de vitamina K vía intramuscular para prevenir la forma clásica de la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Para la forma tardía y la vía oral los resultados no son concluyentes dado que los estudios existentes utilizan indicadores bioquímicos de eficacia, los cuales no pueden correlacionarse con el estado de coagulación real del recién nacido por falta de evidencia científica.
La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) se define como una coagulopatía adquirida secundaria a una deficiencia en los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X). Su diagnóstico se establece por la aparición de sangrado en el recién nacido con un tiempo de protrombina prolongado y un recuento plaquetario y niveles plasmáticos de fibrinógeno normales. Se confirma con la corrección inmediata del tiempo de protrombina y/o el cese de sangrado tras administrar vitamina K.
Existen tres categorías definidas en función de la edad con la que se manifiesta la enfermedad:
- EHRN precoz: tiene lugar en las primeras 24 horas siguientes al nacimiento. No es susceptible de profilaxis mediante la administración de vitamina K tras el nacimiento.
- EHRN clásica: la hemorragia ocurre en la primera semana de vida y su localización más frecuente es gastrointestinal, cutánea, nasal y secundaria a una circuncisión. Es la forma más común de presentación.
- EHRN tardía: se desarrolla entre la segunda semana y los tres primeros meses. Las hemorragias más frecuentes son las de origen intracraneal las cuales asocian mayor mortalidad y discapacidad, y son seguidas de las de origen cutáneo y gastrointestinal.
La incidencia estimada en Europa sin profilaxis de la forma clásica es de 5 a 6 recién nacidos por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que la forma tardía se encuentra entre 5 y 7 casos por 100.000 nacidos vivos. A pesar de su baja incidencia, su severidad y la mortalidad de los casos afectados es alta. Esta incidencia alcanza valores más altos en países en vías de desarrollo, donde los climas cálidos y la alimentación materna exclusiva, dado el bajo contenido de vitamina K en la misma, actúan como factores de riesgo.
Por ello, esta enfermedad supone una causa importante de morbi-mortalidad en recién nacidos, especialmente en el caso de la forma tardía, donde el riesgo de hemorragia intracraneal alcanza el 60%.
A pesar de que la eficacia de la vitamina K en la profilaxis de la EHRN está firmemente establecida por estudios observacionales, ensayos clínicos y metaanálisis , la forma de administración de la misma está sujeta a debate. Desde que la Academia Americana de Pediatría en 1961 recomendara la administración intramuscular sistemática de vitamina K, se han llevado a cabo diferentes políticas de prevención, llegando en muchos casos a depender de la decisión del profesional. Aún así, no existe en la actualidad una pauta de actuación consensuada en cuanto a la utilización del producto farmacológico a emplear, el tipo de vía de administración o en cuanto a la posología (cantidad, número de dosis y frecuencia de las mismas).
Entre los motivos de tal heterogeneidad en la profilaxis de la EHRN se encuentra la existencia de varias formas de presentación de vitamina K:
- Las formas liposolubles o naturales: vitamina K2 o menaquinona que es sintetizada por la flora intestinal y la vitamina K1 o filoquinona, presente de forma natural en alimentos.
- Las formas hidrosolubles o sintéticas:
- Menadiona (vitamina K3), forma sintética de la menaquinona, fue la primera en utilizarse en la década de los 50 hasta que seis años después se relacionó con la aparición de hemólisis e ictericia en los recién nacidos por su empleo a altas dosis. Se abandonó por tanto su uso aunque continúa en vigor en algunos países del tercer mundo. Comercializada en ampollas de uso intramuscular.
- Fitomenadiona, la forma sintética de la filoquinona, y actualmente en dos tipos de preparaciones comerciales: una disuelta en cremophor EL, ampliamente utilizado en Europa y Norteamérica y comercializado en ampollas para uso intramuscular. Y otra que se presenta como una mezcla micelar con mayor absorción oral. Dispone de presentación en ampollas que se pueden administrar de forma oral e intramuscular.
Una vez demostrada la eficacia de la profilaxis intramuscular con vitamina K en la prevención de la forma clásica de la EHRN, se estableció la recomendación del empleo de 1mg intramuscular de vitamina K al nacimiento en la mayoría de los países occidentales. Publicaciones posteriores proponían una potencial asociación entre la profilaxis con vitamina K y el riesgo de desarrollo de cáncer en la infancia, por lo que en algunos países se optó por regímenes de profilaxis oral con dosis repetidas.
Sin embargo, la falta de evidencia científica consistente acerca de la eficacia de la vitamina K por vía oral, y el aumento de incidencia de EHRN secundario al empleo de esta vía de administración, dio lugar a un nuevo cambio en las pautas establecidas hasta el momento, retomando el empleo de la vitamina K por vía intramuscular. En la actualidad, existe controversia sobre del uso de una u otra vía de administración, siendo este aspecto un importante área de incertidumbre en lo que respecta a la profilaxis más adecuada para esta enfermedad. En la tabla 1 se muestran los beneficios y desventajas de las dos vías de administración.
| Vía de administración | Beneficios | Desventajas |
|---|---|---|
| Intramuscular | Eficacia comprobada en la prevención de la forma clásica de EHRN | Riesgo de dolor en el sitio de inyección |
| Oral | Opción para padres que rechazan la vía intramuscular | Requiere estricto cumplimiento por parte de los padres durante varias semanas |
Dada la magnitud del problema y la falta de consenso, con el presente documento se pretende recoger evidencia científica disponible y actualizada para determinar la eficacia y efectividad de la vitamina K vía oral frente a la vía intramuscular en la prevención de la EHRN.
Se realizó una revisión sistematizada de la literatura científica para localizar los principales estudios acerca de la vitamina K en la prevención de la EHRN. Para ello se utilizaron las bases de datos referenciales Medline, Embase y Cochrane Library, así como Tripdatabase, Centre for Reviews and Dissemination, E-Guidelines, clinicaltrials.gov, Current Controlled Trials, Nice, Guiasalud, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Health Tecnology Assesment International (HTAI), Clinical evidence y Galenicom, Scopus, Web of Science, y Current context hasta el 30 de abril de 2008. La búsqueda se realizó sin limitación por fecha, idioma, limitándose por tipo de estudio a revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y metaanálisis. En el resto de bases de datos se ha buscado con estrategias muy abiertas en el texto libre. Se han realizado asimismo búsquedas manuales de la lista de referencias de los artículos incluidos.
Se recopilaron todos aquellos artículos cuyo objetivo fuera la evaluación de la eficacia de las diferentes dosis y vías de administración de la profilaxis de la EHRN mediante la administración de vitamina K en niños recién nacidos sanos y a término. Se excluyeron aquellos artículos que estudiaran el empleo de la vitamina K en embarazadas, en niños pretérmino o en pacientes con alguna enfermedad. Se realizó una lectura crítica y una síntesis cualitativa con las principales características de cada trabajo, valorando para ello el diseño y la metodología empleada en la realización de los distintos estudios.
Dada la diversidad de métodos de medida de resultados existentes en la literatura, se decidió clasificar los resultados atendiendo al tipo de comparación y al tipo de resultados. Con respecto al tipo de medida de resultados se establecieron tres grupos, tal y como se recogen en el anexo 2:
- Resultados primarios: aquellos que medían resultados clínicos como el sangrado espontáneo o el sucedido tras la realización de una circuncisión.
- Otros resultados (OR): referidos a parámetros bioquímicos como los niveles de vitamina K1 en plasma, la presencia o niveles de PIVKA-II (proteínas inducidas por la ausencia de vitamina K), actividad de los factores de coagulación II, VII y X, TP (tiempo de protrombina) e IP (índice de protrombina, TPPA (tiempo parcial de protrombina activada), antígeno de protrombina, factor II-X y razón factor II/X-II.
La calidad de dichos artículos fue evaluada por dos revisores de forma independiente mediante la herramienta CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) para revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Se usaron las dos primeras series de preguntas que tienen un máximo de tres puntos cada una. Los resultados se presentan en la tabla 2 y muestran la puntación obtenida en cada una de las dos series de preguntas («de eliminación» y «de detalle»).
Se obtuvieron un total de 218 referencias correspondientes a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y narrativas, informes completos, artículos originales y recomendaciones, que evaluaban el papel de la vitamina K en la profilaxis de la EHRN. Como se muestra en la figura 1, del total de referencias, 46 estaban duplicadas y 120 fueron excluidas porque ni en su título ni en su resumen se encontraron datos que relacionaran el contenido del artículo con el tema a tratar. Posteriormente, y debido a la existencia de una Revisión Cochrane actualizada en 2000 y un informe de HTA de 1998, de los 53 artículos restantes seleccionados para lectura crítica, sólo se incluyeron ensayos clínicos, informes procedentes de agencias de evaluación y revisiones sistemáticas cuyo año de publicación fuese posterior al año 2000 y que no estuvieran incluidas en ninguno de los estudios anteriormente citados.
Tras aplicar la escala de evaluación de calidad CASPe, se observó una buena calidad metodológica de los artículos seleccionados a excepción de uno de ellos cuya calidad resultó menor. En tres de ellos se habían utilizado métodos aleatorizados para asignar los grupos de tratamiento, pero en uno de ellos no se explicó la forma en la que se realizó dicha asignación. No está claro el tipo de cegamiento en dos de los ensayos, y no hubo pérdidas significativas de seguimiento en ninguno de ellos. La revisión sistemática resultó de alta calidad metodológica.
Se hallaron dos estudios (Sutherland1 y Vietti1) recogidos por la revisión sistemática Cochrane cuyos resultados hallaban una diferencia significativa a favor del uso de la vitamina K como profilaxis de la EHRN. En ellos se estudiaban aspectos clínicos como la presencia de sangrado en la primera semana de vida o la presencia de sangrado tras una circuncisión en los primeros tres días de vida con riesgos relativos (RR) respectivos de 0,73 (IC 95% 0,56- 0,96) y 0,18 (IC 95% 0,08-0,42).
Estudios posteriores utilizaban determinados marcadores bioquímicos para evaluar la eficacia. Así, se empleó como medidas de resultado la presencia de PIVKA-II (obteniéndose una disminución significativa entre los días 15, 30 y 60 entre ambos grupos de estudio (p<0,001)), así como el tiempo de protrombina.
Dra. Han transcurrido más de 5 años desde la última actualización de este documento. En la mayoría de los centros hospitalarios españoles y de otros países desarrollados se administra una dosis de vitamina K, ya sea por vía intramuscular u oral, con objeto de prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN). La EHRN se refiere al sangrado que se produce en las primeras semanas de vida en relación con el déficit de vitamina K.
Preparado: Konakion® 2 mg pediátrico. Para uso oral y parenteral. Preparado: Konakion® 10 mg. Para uso oral y parenteral.
La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) es una coagulopatía grave que puede producir sangrado cutáneo, gastrointestinal y cerebral. El déficit de vitamina K al nacimiento es factor de riesgo para desarrollar la enfermedad y es prevenible con la profilaxis en las primeras horas de vida.
La incidencia de EHRN en los recién nacidos (RN) sin profilaxis es de 0,25-1,7%, y los datos epidemiológicos muestran que la profilaxis previene la EHRN en sus presentaciones clásica y tardía con una incidencia en la actualidad <0,2/100 000 RN vivos. Hay buena evidencia de que la administración de vitamina K en el RN es segura y eficaz, los daños potenciales son leves, por lo que está claro el beneficio a favor de la administración.
Se recomienda administrar a todos los RN 1 mg de vitamina K profiláctica por vía intramuscular para prevenir la EHRN.