El dolor en el abdomen es uno de los síntomas más frecuentes que los médicos de atención primaria y de urgencias ven en sus consultas y puede estar relacionado con causas totalmente diversas, desde el ciclo menstrual hasta un infarto. Debido a su acumulación de órganos y relativa fragilidad con respecto a otras estructuras corporales, el malestar abdominal es uno de los motivos más comunes de visita al médico. Tal y como indican fuentes profesionales, el dolor abdominal agudo representa del 7 al 10 % de las atenciones en la clínica de urgencia.
Para establecer la causa, los profesionales sanitarios utilizan, entre otras herramientas, el sistema de división de la anatomía abdominal en cuadrantes. La división del abdomen en cuadrantes es algo clásico desde hace muchos años y se utiliza como una característica más para saber cuáles pueden ser las causas del dolor.
Cuando un paciente llega a Urgencias o a una consulta, los médicos indagan en todas estas características del dolor. No solo vemos los cuadrantes en los que se ubica, sino también, por ejemplo, la irradiación, porque a veces el dolor aparece en un sitio y se mueve a otro.
El dolor en el abdomen puede tener distintas causas según su localización. En esta zona tan vulnerable de nuestro cuerpo se encuentran la mayor parte de los órganos, principalmente los del sistema digestivo: estómago, intestinos, hígado, vesícula biliar y páncreas.
El hipocondrio derecho es una zona importante del abdomen. Allí están la vesícula biliar y el hígado. Un dolor muy típico en esa zona son los cólicos biliares, de la vesícula. La vesícula biliar es una víscera hueca, de entre cinco y siete centímetros de diámetro, que se sitúa justo debajo del hígado.
Un dolor en la vesícula puede indicar la presencia de cálculos o piedras que estén obstruyendo esas vías biliares y esta es una causa de hospitalización frecuente, sobre todo a partir de los cincuenta años. Pero los cólicos pueden tener otras causas. Generalmente, un cólico es un dolor muy intenso en esa zona que dura horas y que cede con antiinflamatorios.
Pero los signos de alarma ahí están relacionados con la fiebre. Porque si al dolor se le suma la fiebre, probablemente estés haciendo una colangitis, que es una infección de las vías biliares. Esa es una urgencia y hay que hacer una ecografía para descartar determinadas cosas. Puede ser, por ejemplo, una inflamación de la vesícula biliar, que requiere ingreso y posiblemente haya que operar durante el ingreso.
El hígado también se encuentra en este cuadrante del abdomen, pero sus patologías no suelen causar dolor. De hecho, las hepatitis suelen ser asintomáticas. Esta región puede doler cuando se inflama el conducto de la bilis, que sale del hígado.
Es importante como médico urgenciólogo a la hora de abordar al paciente con dolor en hipocondrio derecho es descartar la colecistitis aguda de todas las demás etiologías, puesto que es la causa urgente tratable más común. Además, es el diagnóstico más prevalente que requiere intervención quirúrgica urgente en pacientes ancianos.
Es importante distinguir la colelitiasis (presencia de cálculos en la vesícula biliar) de la colecistitis aguda (inflamación de la vesícula biliar, normalmente secundaria a la impactación de un cálculo), así como cuándo la causa de dolor es secundaria a un cólico biliar agudo no complicado de cuando éste presenta complicación.
A pesar de ello, no existen parámetros clínicos ni analíticos que hayan demostrado capacidad para establecer o excluir con la suficiente seguridad el diagnóstico de colecistitis aguda. Por ello, las pruebas de imagen persisten como el eje fundamental e indispensable para confirmar dicha patología, tal y como se describe en las guías de Tokio revisadas en 2013.
Causas del Dolor Tipo Cólico en el Hipocondrio Derecho
El dolor en el lado derecho del abdomen es una consulta médica muy frecuente y puede tener múltiples causas. Algunas son leves y pasajeras, como una mala digestión o un exceso de gases. Otras pueden ser señales de afecciones que requieren atención médica urgente, como la apendicitis o problemas en la vesícula biliar.
Este tipo de molestia se manifiesta de formas distintas según su origen: puede ser punzante, persistente, aparecer tras las comidas o empeorar al moverse. Para entender qué está ocurriendo, es importante observar los síntomas asociados, su localización exacta y si se repite en el tiempo.
Cuando hay dolor en el lado derecho del abdomen, este puede localizarse en dos áreas principalmente:
- Parte superior derecha (debajo de las costillas): está en relación con el hígado, la vesícula biliar y el colon ascendente. Aquí se concentra lo que muchos identifican como dolor lado derecho abdomen alto o de las costillas dolor lado derecho abdomen alto.
- Parte inferior derecha: donde se ubica el apéndice, el ovario derecho (en mujeres), el íleon terminal y parte del intestino grueso.
Identificar el punto exacto permite orientar el diagnóstico, ya que diferentes órganos se sitúan en zonas concretas del abdomen.
Causas Digestivas Frecuentes
Los trastornos digestivos son los responsables más comunes del dolor en el lado derecho del abdomen. Entre ellos, destacan:
- Gases intestinales: Los gases atrapados en el colon ascendente o en el intestino delgado pueden causar dolor agudo y cambiante. A menudo se confunden con molestias más graves. Se acompañan de hinchazón, sensación de plenitud, ruidos intestinales y eructos. El dolor mejora tras defecar o expulsar gases.
- Indigestión o dispepsia: Puede producir dolor en la boca del estómago que irradia hacia la parte derecha, especialmente si hay reflujo o inflamación gástrica. Aparece después de comidas copiosas, grasas o picantes. Suele mejorar con antiácidos o tras varias horas. Si hay síntomas persistentes, se recomienda revisar estos órganos a través de pruebas de imagen o análisis.
- Cólico biliar: Es un dolor agudo y súbito que se genera cuando una piedra bloquea la salida de la bilis desde la vesícula biliar. Se presenta como un dolor lado derecho abdomen alto, muy intenso, que puede irradiar al hombro derecho o la espalda. Se asocia a náuseas, vómitos y suele aparecer tras comidas grasas.
- Hepatitis o inflamación del hígado: El hígado puede inflamarse por infecciones virales, consumo excesivo de alcohol o enfermedades metabólicas. El dolor suele ser leve, persistente, acompañado de cansancio, orina oscura o ictericia (piel amarilla). También puede alterar los resultados del análisis de sangre.
No todos los dolores abdominales son de origen digestivo. Algunas molestias pueden estar relacionadas con el sistema muscular o nervioso:
- Dolor muscular o de la pared abdominal: El esfuerzo físico excesivo, una mala postura o un traumatismo pueden producir dolor en el costado derecho. Empeora con ciertos movimientos o al toser. Al presionar sobre el músculo, el dolor se localiza claramente.
- Neuralgia intercostal: La irritación de un nervio entre las costillas puede provocar un dolor punzante, que recorre el tórax y el abdomen. Puede confundirse con afecciones viscerales. Suele aliviarse con antiinflamatorios y reposo.
Cuando el dolor se sitúa en la parte baja derecha y va aumentando progresivamente, puede tratarse de una apendicitis, una urgencia médica que requiere intervención quirúrgica.
¿Cuáles son los síntomas?
- Dolor que comienza alrededor del ombligo y se desplaza hacia el lado inferior derecho.
- Náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de apetito.
- Dolor que empeora al moverse, toser o presionar el abdomen.
Dolor Ginecológico en Mujeres
En mujeres, el dolor en el lado derecho del abdomen también puede deberse a afecciones ginecológicas. Las más comunes incluyen:
- Quistes ováricos: Un quiste en el ovario derecho puede causar dolor agudo, tipo cólico, sobre todo durante la ovulación o la menstruación. Puede confundirse con apendicitis si es muy intenso. Se diagnostica mediante ecografía ginecológica.
- Embarazo ectópico: Es una urgencia médica. Si un embarazo se desarrolla fuera del útero (habitualmente en una trompa de Falopio), causa un dolor progresivo en uno de los lados, sangrado vaginal y mareos. Requiere atención inmediata. Puede detectarse mediante test de embarazo y ecografía transvaginal.
Otras Causas Médicas a Considerar
Además de las causas más comunes, existen otras condiciones menos frecuentes pero importantes a considerar si persiste el dolor abdominal derecho:
- Enfermedades del riñón derecho: como cólicos nefríticos por cálculos o infecciones urinarias.
- Enfermedades inflamatorias intestinales: como Crohn o colitis ulcerosa.
- Diverticulitis en colon derecho: más frecuente en ancianos.
Diagnóstico del Dolor Abdominal
Una anamnesis cuidadosa y sistemática es esencial porque puede revelarnos el diagnóstico en un alto porcentaje de casos. Es muy importante conocer características del dolor como velocidad de aparición, intensidad, cualidad, localización, irradiaciones, situaciones en las que aumenta o disminuye, como al toser, tragar, respirar profundamente, eructar, al flexionar el tronco, al adoptar determinadas posturas, etc.
Es útil dejar al paciente que utilice adjetivos para describir su dolor (quemante, escozor, pinchazos, sordo, "retortijones", "como calambre", "como un cuchillo", etc.). Con frecuencia se sospecha el origen por la localización del dolor (que se puede estudiar desde el punto de vista del origen embriológico):
- El dolor localizado entre el xifoides y el ombligo se origina en el primitivo intestino anterior, que incluye al esófago distal, estómago, duodeno proximal, árbol biliar, páncreas e hígado.
- El dolor localizado en la región periumbilical se origina en las vísceras que proceden del intestino medio, que son: intestino delgado, apéndice, colon ascendente y los dos tercios proximales del colon.
- El dolor localizado entre el ombligo y la sínfisis púbica, se origina de las vísceras que proceden del intestino posterior, que comprende el tercio distal del colon transverso, colon descendente y región rectosigmoide.
Pueden ser útiles los datos sobre el apetito, dieta, existencia de reflujo gastroesofágico, náuseas/vómitos.
Debe realizarse una exploración física completa orientada tanto al abdomen como a otras regiones que puedan ser origen de dolor referido al mismo. La inspección nos da idea del estado general y de la actitud del paciente, y también de la existencia de posturas antiálgicas, respiración anormal, etc.
Se debe observar la existencia de cicatrices postquirúrgicas, distensión abdominal, circulación colateral, tumoraciones, eventraciones o peristaltismo visible y lesiones cutáneas (herpes zóster), etc. La palpación del abdomen debe ser cuidadosa, buscando hernias, visceromegalias, signos de defensa, zonas de hiperestesia y puntos gatillo.
Es importante la exploración de signos que nos orienten a una patología de la pared abdominal; el signo de Carnett, que se considera indicativo de dolor parietal, consiste en la palpación dolorosa de un área localizada de la pared abdominal con el paciente relajado en supino ("Test A" de Carnett), que aumenta al contraer la musculatura abdominal mientras levanta la cabeza y hombros, o la pierna ("Test B" de Carnett).
La ecografía abdominal ha sido y sigue siendo la prueba de imagen inicial recomendada en la valoración de la colecistitis aguda por su rapidez, accesibilidad y bajo coste. Sin embargo, no todos los pacientes con dolor en hipocondrio derecho requieren la realización de una ecografía de urgencia y los estudios radiológicos innecesarios contribuyen a aumentar los tiempos de espera y los costes sanitarios.
Es necesaria una adecuada selección de los pacientes para no hacer un uso indiscriminado de la ecografía como screening en la urgencia, equilibrando la proporción de estudios ecográficos negativos con el número de pacientes con patología biliar aguda.
Otras Exploraciones
Estas exploraciones están dirigidas a aumentar la probabilidad pre-test de la ecografía abdominal, identificando a aquellos pacientes cuya etiología del dolor en hipocondrio derecho es diferente a la hepatobiliar aguda y son potencialmente identificables y tratables sin prueba de imagen adicional.
- Historia: Importante conocer si el paciente tiene estudios previos con diagnóstico de colelitiasis, si suele tener cólicos biliares de repetición, si ha observado cambios en la coloración de la piel o esclera (ictericia), si ha tenido fiebre o escalofríos (descartar colangitis) y si ha presentado náuseas o vómitos. Muy importante en pacientes ancianos conocer si tiene historia de DM por la mayor frecuencia de complicaciones.
- Exploración física: Pulso, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria.
- Laboratorio/ Gasometría arterial: BT, FA, AST, ALT, GGT y PCR.
- Electrocardiograma: Para descartar otras posibles causas de dolor en hemiabdomen superior (como IAM).
- RX Tórax: Estudio básico para descartar patología torácica que pueda dar dolor reflejo o confundirse con patología del HCD (por ejemplo, una neumonía basal derecha).
- RX Abdomen: Según la ACR, la radiografía abdominal tiene un valor limitado para la evaluación del dolor en hipocondrio derecho y no es imprescindible su realización. Como prueba inicial puede identificar colelitiasis, pero no es suficiente para el diagnóstico de colecistitis aguda.
- TC Abdominal: No como la prueba inicial de rutina, pero es la mejor prueba de imagen siempre que se sospeche algún tipo de complicación de la colecistitis, si existen dudas con la ecografía o para detectar otra patología no sospechada.
- Colescintigrafía (HIDA): La colescintigrafía es la prueba de imagen más sensible y específica, por encima de la ecografía, pero no es la prueba inicial debido a su baja disponibilidad, largo tiempo de estudio, uso de radiaciones ionizantes, falta de evaluación morfológica y anatómica de la vía biliar e incapacidad para visualizar colelitiasis.
- Colangio-RM: Múltiples estudios sugieren que la RM puede ser una alternativa válida y particularmente útil en pacientes con dificultad para realizar el estudio ecográfico. Tiene limitaciones en el ámbito de la urgencia por sus largos tiempos de adquisición, pero posee menor variabilidad inter-observador y mejor visualización del árbol biliar extrahepático.
Tratamiento
El tratamiento debe ser sintomático del dolor y también dirigido a tratar la patología subyacente.
En los casos leves de gastritis están indicados:
- Suspensión del factor determinante.
- Dieta inicialmente con líquidos y luego blanda.
- Tratamiento con alcalinos y metoclopramida para tratar los vómitos.
En los casos graves, con vómitos importantes, puede ser necesario el ingreso del paciente en el hospital, donde se le administrará:
- Sueroterapia con el fin de atajar las alteraciones hidroelectrolíticas.
- Dieta absoluta.
- Sonda nasogástrica.
- Antagonistas H2.
Los casos en que la gastritis tenga como causa un agente tóxico o bacteriano tienen tratamiento específico.
En cuanto a las recomendaciones dietéticas se aconseja evitar los alimentos condimentados, el té, el café y el tabaco. Durante la fase aguda puede ser útil la dieta líquida.
La apendicitis tratada a tiempo se convierte, en la mayoría de los casos, en una enfermedad banal y de fácil solución mediante cirugía; por ello son importantes la historia clínica y la exploración abdominal.
El tratamiento es quirúrgico, ya sea por cirugía abierta o laparoscopia y consiste en la apendicectomía.
En el caso de plastrón apendicular existen dos opciones: tratamiento antibiótico y apendicectomía diferida a los 4 o 6 meses o bien realizar apendicectomía de entrada. Los abscesos deben drenarse y es necesario administrar antibióticos.
El tratamiento consiste en reposición del volumen mediante suero oral, para lo cual se diluye el sobre en un litro de agua y se administra aproximadamente 1,5 l por cada deposición. Cada sobre contiene 20 g de glucosa, 1,5 g de ClK, 3,5 g de ClNa y 2,5 g de CO3HNa. En el caso de deshidratación grave o vómitos intensos se recurrirá a la sueroterapia con suero fisiológico, 500 ml/8 h, y suero glucosado al 5-10%, 500 ml/8 h, a los que se añadirán 10 mEq de CIK.
No se administrarán antidiarreicos en caso de fiebre o sospecha de germen enteroinvasivo, aunque se podrá utilizar en caso de necesidad salicilato de bismuto, dos comprimidos/6 h o loperamida, 4 mg inicialmente y luego 2 mg después de cada deposición, hasta un máximo de 16 mg al día.
En la mayoría de las gastroenteritis no son necesarios los antibióticos, sino que basta con hidratación y dieta absoluta. No obstante, en caso de necesidad y según el germen aislado están indicados los siguientes: en caso de Salmonella typhi se puede administrar ampicilina, 1 g i.v./6 h; ciprofloxacino, 500 mg/12 h v.o. u ofloxacino 200 mg/12 h; otra alternativa es el cotrimoxazol v.o./6 h. Sin se trata de una Shigella, ampicilina, cotrimoxazol o quinolonas. Para Escherichia coli es recomendable administrar cotrimoxazol, doxicilina o quinolonas. Para Campylobacter, eritromicina o quinolonas. En caso de Yersinia, cotrimoxazol o doxicilina. En el caso Vibrio cholerae, doxicilina o cotrimoxazol. Por último, en caso de Clostridium difficile, vancomicina, 1 g/12 h, o metronidazol, 500 mg/8 h.
El tratamiento empírico antibiótico está indicado en pacientes con evidencia de sepsis grave (fiebre elevada, escalofríos, hipotensión, deshidratación), diarreas inflamatorias, manifestaciones extraintestinales, curso prolongado, enfermedad grave concomitante (enfermedad linfoproliferativa, sida, inmunodeficiencia congénita, trasplante de órganos, tratamiento con citostáticos o corticoides y enfermedad cardiovascular).
Estos pacientes, cuando acuden a urgencias, suelen referir antecedentes personales de episodios parecidos. En la exploración destacan dolor en el epigastrio y el lecho vesicular y el signo de Murphy (dolor en la descomprensión).
En estos enfermos se debe establecer el diagnóstico diferencial con la gastritis aguda, la colecistitis aguda o la pancreatitis aguda.
Cuándo Acudir al Médico
En la mayoría de los casos, no es grave. Sin embargo, hay señales que indican la necesidad de consultar con un profesional de forma urgente:
- Dolor muy intenso, que no mejora con el tiempo.
- Presencia de fiebre, vómitos o sangrado.
- Hinchazón abdominal importante.
- Dificultad para caminar o moverse debido al dolor.
- Dolor que aparece en embarazadas o personas con patologías previas.
No se debe automedicar con analgésicos fuertes antes de obtener un diagnóstico, ya que podrían enmascarar los síntomas y retrasar el tratamiento.
Las molestias abdominales del lado derecho pueden tener múltiples causas, desde gases y sobreesfuerzos musculares hasta problemas en el hígado, la vesícula o el apéndice. Escuchar al cuerpo, identificar los síntomas que acompañan al dolor y consultar a un profesional son claves para evitar complicaciones.
Tipos de dolor abdominal según la zona.
Cuadrantes del abdomen.
Causas del dolor abdominal crónico.
Tabla 1. Agentes infecciosos inflamatorios causantes de gastroenteritis aguda.
| Agente | Características |
|---|---|
| Salmonella | Asociación con ictericia y hepatoesplenomegalia. |
| Shigella | Puede causar afección pulmonar. |
| Yersinia | Asociada al síndrome de Reiter. |