El dolor abdominal es un síntoma inespecífico y común a múltiples procesos, con una alta prevalencia en la población general. En ocasiones, puede tener una evolución tanto rápida como tórpida pudiendo provocar un abdomen agudo. El abdomen agudo se define como un dolor abdominal de instauración reciente, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso debido a la posibilidad de que derive en un tratamiento quirúrgico urgente. Para ello es importante una buena anamnesis y exploración, enfocado a detectar signos y síntomas de alarma.
Anatomía del Colon.
Causas Comunes del Dolor Abdominal
El dolor en la boca del estómago, lo que denominamos una epigastralgia, es un tipo de dolor abdominal muy habitual que puede desencadenarse por distintas causas. La mayoría de ellas son banales y de origen digestivo, pero en ocasiones pueden ser un dolor debido a enfermedades potencialmente graves o cuyo origen no es digestivo.
El dolor estomacal se caracteriza por aparecer en el centro de la parte alta del abdomen, por debajo de las costillas y puede quedarse localizado ahí o bien irradiarse hacia los costados del abdomen, la espalda o ascender hacia la cavidad torácica. En función de las características de dolor, la ubicación y los síntomas acompañantes se puede orientar la causa del dolor y el posible tratamiento.
Dolor por Inflamación de una Víscera Abdominal
Las causas más frecuentes de dolor abdominal crónico son la patología de las vísceras abdominales y el dolor referido de patología torácica. Esto se debe a que la mitad inferior de la pleura parietal, la pleura diafragmática periférica, y la mayor parte de la parte superior de la pared abdominal, están inervados por los seis o siete nervios espinales somáticos torácicos y el primero lumbar.
Gastroenteritis Aguda
La gastroenteritis aguda es una de las principales causas de dolor estomacal. Es un dolor que no es constante, está siempre presente, pero varía de intensidad. Se puede acompañar de náuseas, vómitos y diarreas, así como de fiebre, dado que la mayoría de las gastroenteritis son debidas a una infección vírica. En general son dolores que ceden por sí mismos y una vez se vacía el estómago persiste la náusea y el dolor se traslada al resto del abdomen, dando los clásicos retortijones.
Qué hacer: El tratamiento es hidratación y dieta astringente y, a lo sumo, paracetamol para el dolor o algún antiemético para los vómitos si son muy copiosos.Gastritis
El dolor de una gastritis por causa de lo que comúnmente la gente llama acidez, se caracteriza por ser urente, como una quemazón, suele aparecer después de la ingesta y se alivia al comer o con la toma de antiácidos. Asimismo, puede haber sensación de plenitud, una cierta distensión en la zona estomacal, sentirse saciado de menar temprana, eructos, náuseas y vómitos.
Qué hacer: El dolor mejora con antiácidos y fármacos que modulan la secreción ácida gástrica y se deben evitar ciertos alimentos (café, chocolate, alcohol). Es importante acudir al digestólogo si los síntomas se mantienen para descartar una posible infección por Helicobacter pylori o la existencia de una úlcera gástrica.Cólico Biliar
El cólico biliar es un dolor causado por la obstrucción de las vías biliares por una piedra o barro biliar. Es un dolor que aparece en la parte derecha alta del abdomen pero que puede aparecer también como dolor en la boca del estómago y que se puede irradia hacia la espalda. Se suele acompañar de náuseas y vómitos y suele darse después de comidas copiosas o ricas en grasas. Si además se acompaña de fiebre se debe sospechar una infección de la vesícula biliar, una colecistitis, lo cual es una urgencia quirúrgica y requiere acudir a urgencias.
Qué hacer: Los cólicos biliares suelen mejorar con analgesia, espasmolíticos y antieméticos si hay vómitos. Pasado el episodio agudo se debe estudiar en consulta con un digestólogo.Pancreatitis Aguda
Una pancreatitis aguda es una urgencia médica. La principal causa son las litiasis biliares y la afectación por consumo excesivo de alcohol. Se caracteriza por un dolor epigástrico que se irradia tanto hacia la parte alta izquierda del abdomen y hacia la espalda y mejora al sentarse inclinado hacia delante. Se acompaña de náuseas, vómitos, febrícula y postración.
Cuándo acudir al médico: En caso de sospecharla es importante acudir a un servicio de urgencias hospitalarias, pues se requiere ingreso.Apendicitis
Una apendicitis se caracteriza por un dolor que se puede iniciar a nivel de la boca del estómago y se acompaña de náuseas, vómitos, fiebre y malestar general. Posteriormente el dolor se desplaza de la zona estomacal hacia la zona baja y derecha del abdomen, donde está ubicado el apéndice. La barriga suele estar distendida, puede estar dura y es muy dolorosa al tacto.
Cuándo acudir al médico: Si se sospecha una apendicitis se debe acudir de inmediato a un centro de urgencias sin demorarlo, pues se trata de una urgencia quirúrgica.Dolor por Inflamación Peritoneal
El dolor somático o parietal se percibe localizado en la pared abdominal sobre el punto de irritación del peritoneo parietal, como en el punto de McBurney en la apendicitis. Este dolor también puede referirse a áreas remotas, como el dolor de hombro por irritación del peritoneo diafragmático.
Úlcera Gastroduodenal Perforada
Una úlcera gastroduodenal perforada se caracteriza por un dolor de inicio brusco, muy intenso, con abdomen duro y con antecedente de úlcera gastroduodenal. Puede acompañarse de síntomas y signos de gravedad, como mareos, sudoración, taquicardia, bajada de tensión y pérdida de conocimiento.
Cuándo acudir al médico: Se trata de una urgencia médica que requiere acudir a un hospital de inmediato.Rotura de Aneurisma de Aorta
Es una dilatación de la arteria aorta, es una afección poco frecuente y puede presentarse como un dolor estomacal intenso, de inicio brusco, que se irradie a la espalda que mejora al sentarse y empeora al estar tumbado. Asimismo, se puede acompañar de la palpación de una masa pulsátil a nivel abdominal y signos de gravedad, como hipotensión, síncope, sudoración y mareos. Es siempre una urgencia quirúrgica.
Manejo del dolor abdominal
Dolor de Origen Extra Abdominal
Esofagitis
Inflamación y erosión del epitelio del esófago, se puede presentar como un dolor estomacal o bien en la zona esternal, en el centro del pecho, que se suele referir como un ardor o una quemazón. Puede acompañarse de náuseas.
Qué hacer: Mejora con antiácidos y fármacos protectores de estómago.Espasmo Esofágico
Consiste en contracciones espontáneas y repetidas del esófago que están causadas por la deglución. Puede ser debido a la ingesta de bebidas muy frías, a un bolo alimenticio de gran tamaño, a esofagitis, estrés, diabetes u otras causas. Puede acompañarse de dificultad para deglutir sólidos o líquidos, así como náuseas y mareos.
En qué casos acudir al médico: Se debe acudir a urgencias para descartar otras patologías que puedan causar síntomas similares, sobre todo un problema cardíaco, e iniciar tratamiento con relajantes de la musculatura lisa.Cardiopatía Isquémica
Especialmente si afecta a la cara inferior del corazón, puede presentarse como un dolor no en el centro del pecho sino en la boca del estómago. Es habitual que ocurra en pacientes diabéticos. Se debe sospechar si existen antecedentes de enfermedad cardíaca o factores de riesgo cardiovascular y si se acompaña el dolor de síntomas de mareo, sudoración o palidez.
Pericarditis
Es una inflamación de la capa serosa que recubre el corazón, suele presentarse como un dolor centrotorácico y se suele acompañar de febrícula, pero puede aparecer también como un dolor irradiado hacia la boca del estómago y calma, como la pancreatitis, al sentarse inclinado hacia delante.
Qué hacer: Se suele tratar con aspirina, pero es conveniente, de todos modos, acudir a urgencias para descartar otras patologías.Dolor de Origen Psicógeno
Es muy frecuente que aparezca en estados de nervios, ansiedad o alteraciones del estado de ánimo. La patología psiquiátrica se manifiesta a nivel orgánico con mucha frecuencia como síntomas digestivos.
Diverticulosis y Diverticulitis
Los divertículos intestinales son pequeñas bolsas o sáculos que protruyen desde la luz del intestino hacia el exterior de éste. El término diverticulosis hace referencia a la existencia de divertículos en el colon. La mayor parte de los divertículos de colon se producen por un aumento en la presión interna del colon.
Más del 80 % de las personas con diverticulosis se encuentran asintomáticos. En los que aparecen síntomas, éstos se deben a las alteraciones motoras propias del colon (hipertonía) y se presentan en forma de dolor abdominal continuo o intermitente, normalmente localizado en la parte inferior izquierda del abdomen (fosa ilíaca), donde se sitúa el sigma.
Los pacientes con diverticulitis suelen presentar dolor agudo, constante, habitualmente localizado en la fosa iliaca izquierda (se le llama por esto "la apendicitis del lado izquierdo"), con irradiación hacia la espalda, fiebre acompañada de tiritona y, a veces, cambio del ritmo intestinal, desde diarrea hasta estreñimiento. Los fármacos antiespasmódicos que actúan de forma selectiva sobre la musculatura del colon mejoran los dolores al inhibir las contracciones del sigma.
Estreñimiento Crónico
El estreñimiento crónico del adulto es una patología muy frecuente, con una prevalencia en la población general que oscila entre el 2-24% en función de las series, siendo esta desigualdad debida a una falta de homogeneidad en su definición.
La prevalencia aumenta con la edad, llegando a ser de hasta el 80% en la población anciana, lo que se justifica por la disminución de la actividad física, cambios en la dieta, comorbilidades y los fármacos. Como factores de riesgo globales destacan el sexo femenino, el sedentarismo, el tipo de dieta y factores neuromusculares que afectan a la motilidad colónica.
Entendemos por estreñimiento una disminución de la frecuencia de las deposiciones, una dificultad para defecar o un aumento en la consistencia de las heces, pero no disponemos de una definición concreta aceptada por la comunidad científica internacional.
Según la Asociación Americana de Gastroenterología, el estreñimiento se podría definir como la realización de menos de tres deposiciones satisfactorias a la semana. Según los Criterios de Roma IV, para poder hablar de estreñimiento se deben tener en cuenta otros síntomas asociados como es el dolor abdominal, para poder diferenciar así dentro del espectro de pacientes que presentan estreñimiento, el estreñimiento crónico funcional del síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento.
Clasificación del Estreñimiento
En función de su etiología, el estreñimiento se clasifica en estreñimiento primario o secundario.
- Estreñimiento primario: Se debe a alteraciones de la funcionalidad colónica o de la función anorrectal. En función del tránsito colónico y la función anorrectal, se subdivide en estreñimiento con tránsito normal, estreñimiento con tránsito lento y estreñimiento asociado a disfunción anorrectal.
- Estreñimiento secundario: Se debe a otras patologías/circunstancias que cursan con este síntoma y es fundamental su reconocimiento para poder aplicar un tratamiento dirigido y específico a la patología subyacente.
El estreñimiento puede ser secundario a enfermedades orgánicas (estenosis benignas/neoplásicas del colon, megacolon, fisuras anales, etc.), a alteraciones metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, trastornos iónicos de calcio y potasio, etc.), alteraciones neurológicas (esclerosis múltiple, Parkinson, lesionados medulares, etc.) y a efectos secundarios de fármacos, entre los que cabe destacar los opiáceos.
Diagnóstico del Estreñimiento Crónico
El diagnóstico del estreñimiento crónico se basa en una adecuada anamnesis y exploración física. En la anamnesis debemos centrarnos en recoger información acerca de la duración de los síntomas, la frecuencia y consistencia de las deposiciones, necesidad de realizar esfuerzo defecatorio marcado, existencia de sensación de evacuación incompleta o de dificultad para la evacuación que precise de maniobras complementarias como digitación rectal/vaginal y/o compresión perineal.
Así mismo debemos reflejar la presencia de dolor anal, prolapso rectal, antecedentes obstétricos, cirugía en la región perianal y otros síntomas asociados como dolor abdominal o distensión.
En la exploración física, se incluye tanto la abdominal como la anorrectal. Mediante la palpación abdominal habrá que descartar la presencia de masas y organomegalias palpables.
Debemos solicitar al paciente la realización de maniobras simuladas tanto de defecación como de contracción, donde podremos valorar el ascenso/descenso adecuado del periné durante dichas maniobras así como la presencia o no de prolapso rectal durante las mismas.
Criterios de Alarma
Es fundamental saber identificar si el paciente presenta algún criterio de alarma que justifique la realización de pruebas complementarias para descartar organicidad, como son:
- Antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca.
- Inicio de los síntomas a partir de los 50 años.
- Cambios recientes del ritmo deposicional habitual.
- Signos y síntomas de alarma que pueden indicar organicidad: Síntomas nocturnos, fiebre, anemia, pérdida de peso no intencionada ni justificada, sangre en heces, dolor abdominal importante.
- Exploración física patológica: masa abdominal palpable, visceromegalias, tacto rectal patológico.
Pruebas Complementarias
Las guías de práctica clínica recomiendan únicamente la realización de un hemograma completo para descartar anemia y/o leucocitosis, en los casos en los que no existan criterios de alarma ni síntomas sugestivos de enfermedad metabólica subyacente. En estos casos estaría indicada la realización de una bioquímica general para valorar las cifras de glucemia, iones y hormonas tiroideas.
En cuanto a la realización de colonoscopia, está indicada para descartar organicidad si presenta datos de alarma, antecedentes familiares de cáncer colorrectal o el paciente se encuentra en rango de edad para la realización de screening poblacional.
Las pruebas funcionales anorrectales y del colon, van a permitir la realización de un enfoque fisiopatológico del estreñimiento. Por su disponibilidad limitada así como por la dificultad para la interpretación de sus resultados en ciertos casos, se consideran un segundo escalón en el proceso diagnóstico.
Se deben solicitar cuando se sospeche un trastorno en la defecación y siempre tras haber hecho un tratamiento secuencial con laxantes. Las técnicas disponibles para alcanzar el diagnóstico son la manometría anorrectal, el test de expulsión del balón, la defecografía y el tránsito colónico.
Pseudoobstrucción de Colon (Síndrome de Ogilvie)
La pseudoobstrucción aguda de colon es una entidad infrecuente que se caracteriza por una dilatación colónica en ausencia de obstrucción mecánica. Fue descrita por primera vez por Ogilvie en 1948 como una pseudoobstrucción debida a la interrupción de la inervación simpática del colon.
Es más frecuente en pacientes varones por encima de los 60 años de edad, la mayor parte hospitalizados con enfermedad grave. En la actualidad, la patogénesis de la pseudoobstrucción no está clara. Se han propuesto distintas causas (inflamatorias, traumáticas y condiciones médicas basales), si bien la alteración de la inervación por parte de los gangliones intramurales tiene una alta tendencia a ocurrir en casos crónicos.
Las técnicas de diagnóstico por imagen, entre ellas especialmente la TC tienen un papel esencial en el diagnóstico de esta patología. La radiografía simple abdominal demuestra marcada dilatación colónica que afecta predominantemente al ciego, colon ascendente y transverso.
La TC permite visualizar la totalidad del marco cólico y ayuda a determinar la presencia o ausencia de un punto de transición de calibre, hallazgo clave para el diagnóstico de esta patología y su diferenciación de la obstrucción mecánica.
El ciego se encuentra frecuentemente distendido en la pseudoobstrucción, por lo que la isquemia y perforación suelen aparecer en la región cecal. El riesgo de perforación espontánea en estos casos es del 3-15%, con una mortalidad del 50%. Cuando el riesgo de perforación es alto, se recomienda intervención directa mediante descompresión colonoscópica. Está indicada cuando el diámetro cecal es mayor de 12 cm.
Cáncer Colorrectal
El cáncer que se origina en el colon se denomina cáncer de colon y si es en el recto se denomina cáncer de recto. Algunas veces se denomina a ambos de forma genérica cáncer colorrectal. El adenocarcinoma es un timo de tumor que representa el 97% de los tumores colorrectales. El cáncer de colon metastásico es el cáncer implantado en un órgano del cuerpo pero que originó en el colon.
Diagnóstico Diferencial del Dolor Abdominal
El dolor abdominal es un síntoma inespecífico y común a múltiples patologías. Por ello se debe realizar un diagnóstico diferencial con procesos de diversa índole de manera rápida y certera para orientar aquellos que sean de mayor gravedad.
Los cuadros abdominales son procesos dinámicos que puede cambiar a lo largo de su evolución, permitiéndonos una mejor definición de los síntomas y un posible diagnóstico. Debemos valorar la reexploración física, la respuesta al tratamiento pautado y la realización de nuevas pruebas complementarias a lo largo de las horas de evolución.
Dolor Crónico Abdominal de Origen Visceral
La causa más frecuente de dolor crónico abdominal es la patología de las vísceras abdominales. La siguiente causa más frecuente es el dolor referido de patología torácica.
Úlcus Péptico
Las úlceras pépticas se forman por un disbalance entre los factores defensivos y los ulcerogénicos. La causa más frecuente de úlcus péptico es la infección por Helicobacter pylori, que además es un factor de riesgo primario para el cáncer gástrico. El tratamiento con AINE es la segunda causa de ulcus péptico después de la infección con H. pylori.
Se han comunicado prevalencias de infección por H. pylori en el 20-40% de la población, con una incidencia de alteraciones clínicas relacionadas en el 10-20% de estos. El Helicobacter pylori está presente en el 90-95% de los pacientes con ulcus duodenal y en el 60-80% de los pacientes con ulcus gástrico, comparado con el 25-30% de incidencia en los grupos control.
Clínica
La clínica es parecida entre la úlcera duodenal, gástrica y la dispepsia no ulcerosa (DNU), aunque tiene algunas particularidades.
- Ulcus duodenal: Generalmente produce un dolor localizado en epigastrio, y es sordo, lento y no irradiado, que cede con la comida para reaparecer a las dos o tres horas y se calma con antiácidos en pocos minutos. Evoluciona por temporadas, con largos periodos de remisión. Este cuadro sólo lo presenta un 50% de los enfermos. El resto puede tener aumento del dolor con la ingesta o tener dolor continuo. La exploración sólo suele revelar dolor epigástrico a la palpación profunda.
- Ulcus gástrico: La clínica es similar a la de la úlcera duodenal, pero en esta es menos frecuente que el dolor se ajuste a un ritmo y que ceda con la ingesta y los antiácidos. En un 25% de los casos el dolor aumenta con la comida. Si se calma con la ingesta, reaparece en la primera hora posterior a la misma. En un 20-30% de los casos el dolor se irradia a la espalda. Puede acompañarse de naúseas, vómitos, ardor retroesternal y anorexia. Los pacientes con úlceras por AINE pueden permanecer asintomáticos hasta que desarrollan una complicación.
Colon Irritable
El colon irritable es una patología crónica de causa desconocida, que se caracteriza por la presencia de dolor o malestar abdominal acompañado de episodios, generalmente alternantes, de diarrea y/o estreñimiento, en ausencia de una enfermedad identificable en el intestino. La frecuencia de los síntomas es muy variable, así como su intensidad.
Según indica el Ministerio de Sanidad, puede mostrar manifestaciones clínicas o cambios en los hábitos intestinales, traduciéndose en algunas personas en estreñimiento o diarrea. Este síndrome, según indica José Díaz Tasende, especialista en Aparato Digestivo, se caracteriza por el dolor abdominal.
Los síntomas que definen el colon irritable son el dolor abdominal y su asociación a un cambio en la apariencia de las heces. “La mayoría de los pacientes presentan episodios de dolor abdominal y diarrea, en algunos casos asociados a urgencia defecativa, que pueden durar horas o varios días, alternando con periodos asintomáticos o en los que pueden llegar a presentar estreñimiento”, aclara el especialista.
Lo cierto, según el especialista, es que el colon irritable “no se asocia a complicaciones o un aumento del riesgo de cáncer” , ya que “es una alteración de la función intestinal, pero no implica inflamación”.
Según el experto, seguir un estilo de vida y una dieta saludables pueden disminuir el riesgo de una amplia variedad de trastornos intestinales. Las causas del colon irritable son desconocidas. Algunos médicos piensan que se debe a espasmos intestinales (de ahí su otro nombre de colon espástico).
El colon irritable es una enfermedad crónica que evoluciona en brotes, frecuentemente asociados a situaciones o periodos de especial estrés. No tiene ningún tratamiento curativo si bien existen tratamientos que pueden mejorar los síntomas.
Tratamientos
Existen diferentes tratamientos que pueden ayudar a los pacientes con intestino irritable. “Se ha demostrado que algunos carbohidratos, presentes en cereales y otros vegetales, pueden desencadenar los síntomas y su restricción temporal y controlada, puede ser una buena medida inicial en algunos casos”, desarrolla Tasende. También hay tratamientos farmacológicos que pueden ayudar a modular el hábito intestinal, modificar la microbiota o disminuir la sensibilidad intestinal.
En esta misma línea, el Ministerio de Sanidad recoge que uno de los factores más importantes para el tratamiento del colon irritable es “asegurar una adecuada higiene en la alimentación ”.
Según detalle, es evidente que los problemas intestinales, sobre todo si son graves, pueden incidir negativamente en el bienestar psicológico ya la inversa, la ansiedad, la depresión y otros trastornos pueden incrementar los síntomas o disminuir la efectividad de los tratamientos.