El dolor abdomino-pélvico es una entidad compleja, a veces de difícil diagnóstico, que requiere un análisis profundo para determinar sus causas y el tratamiento más adecuado. Implica a diversas vísceras por lo que frecuentemente el abordaje debe ser multidisciplinar y en ocasiones exige una actuación rápida ya que está en juego la vida de la paciente. Este artículo expone las causas de origen ginecológico.
Cuando se presenta una mujer con dolor abdominopélvico, la valoración inicial más importante es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico. Las dos siguientes consideraciones son averiguar si se encuentra embarazada, (considerar la posibilidad de embarazo ectópico) y si precisa hospitalización inmediata.
Para un correcto diagnóstico es importante la historia clínica, tipo de dolor, datos clínicos, analíticos y pruebas de diagnóstico completas. La historia precisa es clave para establecer el diagnóstico correcto. Se debe tener en cuenta el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor y correlacionarlos con los cambios (micción, defecación, relaciones sexuales, actividad física...), la regularidad de los periodos menstruales, la posibilidad de embarazo, la presencia de sangrado vaginal o flujo, antecedentes medicoquirúrgicos. Una historia reciente de dispareunia o dismenorrea es sugestiva de patología pélvica.
Hay que hacer una valoración rápida para identificar pacientes que requieren intervención quirúrgica urgente, incluyendo anamnesis, si es posible, y exploración física, incluyendo examen pélvico.
La valoración inicial más importante que se debe realizar es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico y si precisa hospitalización inmediata. El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo es de importancia crítica porque el retraso podría aumentar la morbimortalidad.
Dolor Pélvico Crónico. Tratamientos para Aliviar el Dolor.
Causas Ginecológicas del Dolor Pélvico
El dolor pélvico en las mujeres es uno de los mayores retos a los que se enfrentan en la actualidad los profesionales de la salud. La dificultad para hallar el origen, la idoneidad de un tratamiento multidisciplinar, los mecanismos de adaptación creados por el paciente y la relación con otros síndromes o disfunciones, son algunas de las razones por las que su abordaje no es tarea fácil.
Para diseñar un tratamiento eficaz que alivie esta dolencia, es preciso esforzarse en encontrar su origen. Sin embargo, no es fácil clasificar de manera sistemática las causas del dolor pélvico en la mujer, ya que en ocasiones se combinan entre sí y, otras veces, el síndrome aparece ligado a otras condiciones como el colon irritable o la endometriosis. Por ello suelen agruparse en los siguientes grupos:
Causas Ginecológicas Cíclicas
En estos casos el dolor en la zona pélvica viene provocado por factores relacionados con el ciclo menstrual:
- Dolor de ovulación.
- DIU: dispositivo intrauterino.
- Dismenorrea primaria: dolor menstrual sin causa aparente.
- Dismenorrea secundaria: asociado a endometriosis, adenomiosis, endometritis, estenosis cervical y leiomioma.
- Síndrome premenstrual: unido a otros síntomas físicos y psíquicos, en la segunda fase del ciclo ovulatorio.
Causas Ginecológicas No Cíclicas
A parte de las causas cíclicas, el dolor pélvico crónico en mujeres también viene causado por los siguientes motivos:
- Adherencias pélvicas.
- Malposición uterina.
- Enfermedad pélvica inflamatoria: fruto de episodios recurrentes de infecciones.
- Endometriosis: implantación y crecimiento benigno del tejido endometrial en el exterior del útero.
- Síndrome de congestión pélvica: presencia de venas varicosas a nivel ovárico o uterino.
Otras Causas
Además de las causas ginecológicas, existen otras condiciones que pueden provocar dolor pélvico:
- Causas gastrointestinales: Síndrome de colon irritable, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulosis y hernias.
- Causas genitourinarias: Síndrome uretral, divertículos uretrales, cistitis intersticial, riñón pélvico ectópico u obstrucciones uretrales.
- Causas neurológicas: Atrapamiento de un nervio en una cicatriz o fascia.
- Causas musculoesqueléticas: Alteración musculoesquelética, disfunción sacroilíaca o de la sínfisis púbica, hipertonía de suelo pélvico.
- Causas psicosociales: Depresión, trastornos en el sueño, ansiedad.
Condiciones Específicas y su Manejo
Embarazo Ectópico
La incidencia es del 1%, en aumento (EIP, dispositivo intrauterino -DIU-, tratamiento de reproducción asistida (TRA), cirugía conservadora, mayor edad...). Aparecen habitualmente con 6 ó 7 semanas de amenorrea, aunque puede ocurrir más tarde.
El test Eco transvaginal es el más útil para determinar la localización del saco. Posee alta sensibilidad y especificidad. Detecta la presencia o ausencia de un saco gestacional dentro o fuera del útero y así establece el diagnóstico. Puede ser detectada en suero y orina 8 semanas tras aparición de pico LH.
La medida de ßhCG cada 72 horas en vez de cada 48 horas es más practica. Un aumento normal de ßhCG se debe evaluar con ecografía (si ßhCG mayor de 1.500) pudiendo diagnosticarse intrauterino o ectópico. Si la ßhCG no se dobla tras 72 horas, es posible afirmar que se trata de una gestación intrauterina normoevolutiva (anembrionado, aborto tubárico, aborto, EE resuelto espontáneamente). A partir de 1.500 (2.000 UI/l) de ßhCG se debe poder visualizar el saco con eco (la ecografía no es sensible para determinar la localización cuando ßhCG es menor).
El tratamiento se puede orientar desde un punto de vista médico o quirúrgico. Si se sospecha rotura de trompa o existe inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es laparoscopia con salpinguectomía. Si no existe rotura de trompa se puede considerar un tratamiento más conservador con salpingostomía (apertura de trompa) y extracción del saco; posteriormente se deben realizar controles de ßhCG has su negativización. Pero si la paciente esta sintomática, la ßhCG es menor de 5.000 UI y la trompa menor de 3 cm se puede intentar tratamiento médico con 50 mg de metotrexate en dosis única i.m.
Torsión de Ovario
Esta situación es frecuente en edad reproductiva; más frecuente en el anejo derecho. Puede ser asintomático o asociado con el inicio repentino de dolor abdominal unilateral, y que comienza durante una actividad física o relación coital. Puede estar acompañado de un ligero sangrado vaginal.
Hay que efectuar prueba de embarazo, hemograma, grupo y Rh, análisis de orina; ecografía: (sensibilidad: 85-100%); una masa anexial con líquido en pelvis sugiere rotura, pero no es diagnóstico. Si la rotura no es complicada hacer manejo ambulatorio y analgesia oral a demanda. Si se complica con hemoperitoneo es preciso hospitalización con reemplazo de fluido, constantes vitales, hematocrito seriado y repetir ecografía.
Una vez que cesa, tarda varias semanas en reabsorberse. Es la quinta emergencia ginecológica en frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de cuerpo lúteo, EIP y apendicitis. Representa un 15% de las masas anexiales intervenidas. Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad reproductiva). El riesgo aumenta en embarazadas y con TRA (8%) en ovarios con síndrome de hiperestimulación ovárica.
Sin embargo, su diagnóstico puede ser un reto, debido a síntomas poco específicos. Un diagnóstico oportuno es importante para preservar la función del ovario y prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, infarto, peritonitis...). Una torsión tubárica aislada es muy infrecuente, generalmente ocurre con patología tubárica o infección. La etiología más frecuente son los quistes de ovario. El 90% son benignos.
La clínica más común es un inicio brusco de dolor abdominal bajo, a menudo asociado con crisis de náuseas o vómitos. La fiebre como marcador de necrosis causa leucocitosis (un cuadro de dolor crónico con crisis de dolor severo puede asociarse a una torsión intermitente). Mediante ecografía, el hallazgo más común es un agrandamiento heterogéneo de un ovario, sin embargo un ovario normal no lo descarta. La utilidad del Doppler es controvertida, hallando disminución o ausencia de flujo venoso. Ante la sospecha, es oportuna una evaluación en quirófano, y el manejo posterior dependerá de los hallazgos y la edad de la paciente. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservación del ovario, cuando es posible.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
Es una infección aguda del tracto genital superior (útero-trompas-ovarios). Es una infección adquirida sexualmente en la mayoría de casos y menos frecuentemente es causado por procedimientos médicos, embarazo y otros procesos abdominales primarios. Representa un espectro dentro de la infección.
El dolor abdominal inferior es el síntoma principal de presentación, aunque la característica del dolor puede ser bastante sutil. El comienzo reciente del dolor que empeora durante el coito puede ser el único síntoma y el inicio durante o justo después de la menstruación es particularmente sugestivo. En un tercio de los casos se añade sangrado uterino anormal. Aparecen flujo vaginal, uretritis y fiebre que pueden estar asociados, pero no son ni sensibles ni específicos para el diagnostico. En el examen físico sólo la mitad tienen fiebre y dolor difuso abdominal. Flujo purulento endocervical y/o dolor a la movilización cervical y dolor anexial en la exploración bimanual es altamente sugestiva de EIP. Útero y anejos: punto de máximo dolor.
La EIP representa un espectro de enfermedad clínica desde endometritis a sepsis intraabdominal. El grado de sospecha debe ser alto especialmente en mujeres adolescentes aunque nieguen relaciones sexuales. Siempre hay que comenzar con una prueba de embarazo para descartar EE. El examen al microscopio del flujo puede ofrecer información útil, si el Gram es + para diplococos la probabilidad de EIP es muy alta; si es negativo es poco útil. Test chlamydia y gonococo, sedimento de orina, PCR.
Se debe tener un umbral bajo para el diagnóstico de EIP, y las mujeres jóvenes sexualmente activas con la combinación de dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical o anexial deben recibir tratamiento empírico. Incluso mujeres con hallazgos mínimos deben ser tratadas.
Absceso Tubo-ovárico
Es una secuela de la salpingitis aguda y suelen ser bilaterales. Signos y síntomas similares a salpingitis aguda, pero frecuentemente dolor y fiebre mayor a 1 semana. Es preciso confirmar el diagnóstico mediante ecografía. Hacer diagnóstico diferencial de una tumoración unilateral: torsión de anejo, endometrioma, quiste de ovario, absceso periapendicular.
En el tratamiento hay que diferenciar entre absceso no roto aplicando posible tratamiento con antibióticos intravenosos, o roto con peritonitis difusa: taquicardia, hipersensibilidad de rebote.
Endometritis
Es un componente común de EIP, dolor pélvico y sangrado vaginal anormal, frecuentemente con fiebre. En población no gestante normalmente va precedido de EIP tras ETS o de proceso ginecológico invasivo. Procedimientos ginecológicos transcervicales son una causa poco frecuente por lo que no se recomienda realizar test para Chlamydia, y gonorrea previos. Tras interrupción de embarazo, se recomienda profilaxis antibiótica. En el 70-90% de las laparoscopias por salpingitis existe endometritis.
Miomas Uterinos
Es un tumor del músculo liso del útero que puede causar molestias cuando comprime vejiga, recto adyacente o ligamentos de sostén de útero. La degeneración de los miomas es secundaria a la pérdida de riego sanguíneo, causado por crecimiento rápido relacionado con el embarazo.
Endometriosis
El dolor es el síntoma mas común asociado a la endometriosis; aproximadamente ¾ partes de los pacientes sintomáticas experimentan dolor pélvico y/o dismenorrea, el cual puede ser crónico, pero a menudo es más severo durante la regla o durante la ovulación. El dolor pélvico ha sido atribuido al sangrado activo, producción de sustancias e irritación de nervios pélvicos. El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de síntomas severos (los síntomas pueden estar más relacionados con la reacción inflamatoria peritoneal local que con el volumen de implantes). El lugar y profundidad de la implantación se correlaciona con el tipo y la severidad de los síntomas.
No existe tratamiento que cure la enfermedad sólo se puede realizar tratamientos sintomáticos y paliativos: laparoscopia y laparotomía con cistectomía versus ovariectomía.
Mittelschmerz (Dolor de Ovulación)
Lo sufren aproximadamente el 20% de las mujeres. El dolor puede producirse justo antes, durante o después de la ovulación. Hay varias explicaciones. Justo antes de la ovulación, el crecimiento del folículo puede prolongar la superficie del ovario, causando dolor. En el momento de la ovulación, líquido o sangre se libera de la ruptura del folículo y puede causar irritación del revestimiento abdominal.
No se presenta con anomalías pélvicas aunque puede aparecer cierta irritabilidad abdominal. Pueden realizarse otros procedimientos de diagnóstico como una ecografía abdominal para descartar otras causas de dolor. Ningún tratamiento es necesario generalmente.
Dismenorrea Primaria
Es un dolor cíclico. Dolor menstrual sin trastorno pélvico que suele manifestarse 1 ó 2 años después de la menarquia -época en la que se establecen los ciclos ovulatorios-. Afecta a mujeres jóvenes pero puede persistir hasta la 5a década.
El dolor suele iniciarse unas horas antes del inicio del periodo menstrual, o justamente después del mismo, y puede durar 48-72 horas. Es de tipo cólico, suprapúbico, y se puede acompañar de dolor lumbosacro. La región suprapúbica es hipersensible a la palpación.
- Inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas: eficaz 80%.
- Anticonceptivos orales: disminuye la proliferación endometrial. Alivio de >90% de casos.
Dismenorrea Secundaria
Es la que aparece con trastorno pélvico subyacente y ocurre con ciclos anovulatorios; se manifiesta años después de la menarquia. Las causas más frecuentes son: endometriosis, adenomiosis o portar DIU.
Dolor de Cadera
El dolor en la zona de la cadera es una constante en las consultas fisioterapéuticas, esto se debe a que es una articulación con gran movilidad y que además, debe soportar el peso del cuerpo. La cadera se compone de los huesos iliacos los cuales se conectan en su parte posterior se unen con el sacro. Esto conforma el cinturón pélvico, estructura que aloja importantes órganos del cuerpo humano. Asimismo encontramos la cavidad cotiloidea la cual articula con la cabeza del fémur. La articulación que se conforma entre la cavidad cotiloidea y la cabeza del fémur le brinda gran movilidad a la articulación de la cadera, aunque en menor amplitud que la de la articulación del hombro (articulación glenohumeral).
La cadera es una articulación proximal del miembro inferior, su función es orientar el miembro inferior en todas las direcciones del espacio. La articulación coxofemoral nos permite el movimiento en los tres planos, y contamos con flexión, extensión, aducción, abducción, rotación interna y rotación externa. Aparte de su morfología, para que sea una articulación tan estable necesita ayuda de estructuras pasivas como son los ligamentos y de estructuras activas como son los músculos y tendones, para poder limitar el movimiento y así garantizar una correcta biomecánica.
Causas Comunes del Dolor de Cadera
- Artritis: Dolor en la articulación, incluyendo artritis reumatoide y osteoartritis.
- Artrosis: Enfermedad degenerativa del cartílago que recubre la unión de pelvis y fémur.
- Osteoporosis: Enfermedad que debilita los huesos, afectando la cadera.
- Bursitis trocantérea: Fricción entre los tendones que se insertan en el fémur y la bursa.
- Tendinitis de cadera: Inflamación de los tendones de los músculos que se insertan en la cadera.
- Síndrome del piramidal o piriforme: Sobrecarga o debilidad del músculo, provocando dolor, hormigueo y adormecimiento.
- Embarazo: Producción de relaxina, que causa mayor elasticidad en las articulaciones.
- Compresión del nervio ciático: Dolor que se irradia a la pierna.
Diagnóstico del Dolor de Cadera
El equipo médico realizará una completa anamnesis teniendo en cuenta todas las características del dolor, la localización, la evolución del mismo, etcétera, y establecerá un diagnóstico de sospecha. Las pruebas solicitadas confirmarán la sospecha o excluirán otras causas.
Para comprender el origen del dolor lumbar y de cadera, es crucial realizar una evaluación funcional y biomecánica detallada. Mediante pruebas de movilidad y fuerza, se puede detectar si hay restricciones en el rango de movimiento o debilidades que contribuyan al dolor.
Tratamiento del Dolor de Cadera
En fisioterapia el objetivo será reducir el dolor y recuperar la funcionalidad.
- Terapias manuales: Movilización articular y masaje de tejido profundo para reducir la inflamación y el dolor.
- Ejercicios específicos: Fortalecimiento de los músculos alrededor de la cadera.
- Acupuntura: Alivio del dolor asociado a la cadera y la región lumbar.
- Hidroterapia: Ejercicios suaves en una piscina de agua templada para disminuir la presión sobre las articulaciones.
- Opciones quirúrgicas: Artroplastia o fusión vertebral para problemas estructurales severos.
Siempre se debe acudir al personal sanitario para conocer qué tipo de lesión se tiene y saber qué se puede y qué no se puede hacer. Si la causa del dolor ha sido por un traumatismo, lo más recomendable es acudir a urgencias para descartar una fractura, también tener en cuenta la estrecha relación que hay entre dolor lumbar y dolor de cadera.
Ejemplo de ejercicio: Con ayuda de un tera band, lo atamos y hacemos un círculo, nos tumbamos en decúbito lateral, coloco el tera band por encima de las rodillas, las rodillas estarán dobladas, y el cuerpo estará alineado hombro, cadera y tobillos. Y sin despegar los tobillos subiremos la rodilla, y focalizando en la parte lateral de la cadera (glúteo medio), y no tanto en la parte externa del muslo.