El dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta pediátrica. El desafío del médico es poder tener una orientación diagnóstica adecuada, a través de una buena historia clínica y examen físico completo, y solicitar el mínimo de exámenes y procedimientos, evitando así someter al paciente y su familia a molestias, estrés y desembolso de dinero innecesarios.
Para esto es fundamental comprender la fisiopatología del dolor abdominal, conocer las patologías causantes de dolor en las diferentes etapas de la niñez, con sus síntomas acompañantes y evolución.
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Fisiopatología del Dolor Abdominal
Lo más frecuente, aunque parezca obvio, es que el dolor tenga su origen en un órgano abdominal, estructuras de sostén (peritoneo visceral), sistema vascular, peritoneo parietal, omentos y nervios sensitivos abdominales.
Sin embargo, no debe olvidarse que el dolor localizado en abdomen puede tener su origen en un órgano extra abdominal (neumonía), ser manifestación de enfermedades generales (faringitis estreptocócica), alteraciones metabólicas como acidosis diabética, crisis adissoniana, porfiria, errores congénitos del metabolismo, intoxicación exógena (saturnismo), ingestiones (fierro), vasculitis (púrpura de Schönlein Henoch), sistema nervioso (neuralgia parietal, herpes zoster).
Su origen también puede ser funcional, sin una base orgánica y con características y fisiopatología propias.
Dolor Visceral
Es iniciado en terminaciones nerviosas de las vísceras huecas o estructuras de soporte. La información dada por estímulos en un área determinada, compromete 4 a 5 segmentos espinales, por lo que el dolor es interpretado como difuso y extenso, en la zona media del abdomen.
Los estímulos que generan este tipo de dolor son:
- Sobredistensión, aunque si ésta es excesiva, puede agregarse isquemia, que también es causa de dolor.
- Espasmo de víscera hueca, produciendo dolor cólico. Se presenta en gastroenteritis, constipación, enfermedad de la vía biliar, obstrucción intestinal o de uréter, contracciones uterinas, embarazo tubario.
- Estímulos químicos. Si ocurre perforación gástrica o intestinal, rotura de la vía biliar, o presencia de sangre peritoneal por rotura de víscera sólida, se estimula el peritoneo visceral en zonas extensas, lo que produce dolor difuso y en general muy intenso.
- Isquemia. Produce dolor en las vísceras al igual que lo hace en otros tejidos, el que también es de gran intensidad.
Existen vísceras que son insensibles al dolor de cualquier tipo, como es el caso del parénquima hepático. En cambio la cápsula hepática es muy sensible a los traumatismos directos y a la sobredistensión.
Dolor Parietal
Si el proceso inflamatorio que afecta a una víscera se extiende comprometiendo el peritoneo parietal, el tipo de dolor cambia. Este dolor es localizado, fácilmente delimitable y se acompaña de contractura de la musculatura abdominal que se localiza sobre las vísceras afectadas.
En el caso de la apendicitis los impulsos dolorosos pasan del apéndice a las fibras simpáticas que conducen el dolor visceral a la médula a través de los nervios simpáticos a la altura de D10, D11. Al extenderse el proceso inflamatorio éste contacta al peritoneo parietal, en la zona inervada por L1, produciéndose dolor intenso y bien localizado en fosa iliaca derecha, con los signos peritoneales típicos.
Dolor Referido
Se produce en una zona alejada de los tejidos donde se origina el dolor. Cuando el dolor visceral es referido a la superficie del cuerpo, es localizado en el segmento del dermatoma a partir del cual se desarrollo dicha víscera en el embrión. Este mecanismo explica el dolor subescapular de la colecistitis e inguinoescrotal en el cólico renal.
Aproximación Clínica
El orientarse asertivamente frente al paciente con dolor constituye un verdadero desafío para el clínico. Una madre observadora y presente es de primordial importancia para explicar en forma detallada lo que le sucede a un niño pequeño.
Sin embargo, con frecuencia es difícil poder caracterizar el dolor, por las dificultades propias de este grupo de poder expresar verbalmente las molestias, y por las características del dolor abdominal en sí, el que en general es difícil de precisar incluso para los adultos.
Organizar la información en el orden que a continuación se detalla puede ser de gran utilidad:
Edad
Es de suma importancia para orientarnos en la posible causa de éste. Dada la diferencia en la frecuencia de las distintas patologías según edad del paciente, es recomendable agruparlos en neonatos, lactantes, preescolares, escolares y adolescentes.
Neonato
Si bien los cólicos pueden ser causa de dolor abdominal manifestado por llanto, en esta etapa de la vida es importante descartar patologías graves que se presentan de la misma manera, como infecciones (virosis, urinaria, meningitis), y obstrucción intestinal entre otras.
Lactantes
En los menores los cólicos dan cuenta de gran cantidad de consultas por llanto. De acuerdo a las características y síntomas acompañantes es importante descartar invaginación intestinal, hernias atascadas, especialmente inguinal, torsión testicular, fisura anal.
Preescolares
La principal causa de dolor agudo de comienzo brusco es la gastroenteritis, aunque siempre tener presente la apendicitis y la neumonía basal. La constipación puede presentarse como dolor abdominal bajo cólico, y es habitual que los padres no reporten la constipación espontáneamente.
Como causas poco frecuentes de dolor recurrente deben tenerse en cuenta la enfermedad inflamatoria intestinal, colelitiasis, quistes de colédoco, tumores hepáticos, invaginación intestinal recurrente, vólvulos intermitentes, complicación inflamatoria del divertículo de Meckel, pancreatitis aguda recurrente o crónica entre otras.
Escolares y Adolescentes
Estos pacientes permiten recoger una mejor historia clínica, y son más cooperadores en el examen físico por lo que, en general, es más fácil caracterizar el dolor y su posible etiología.
Las causas de dolor agudo son similares a las de los preescolares, siendo la de mayor frecuencia la gastroenteritis. El clínico no debe olvidar que, a mayor edad, el colon compensa bastante bien reabsorbiendo las pérdidas de agua que se producen en el intestino delgado.
La apendicitis es relativamente más frecuente y se presenta con un cuadro clínico más característico que en pacientes menores. La constipación puede producir dolor abdominal crónico y, en algunos casos, escurrimiento que puede confundirse con diarrea.
Otras causas de dolor crónico son dietas con exceso de azúcares o endulzantes como el sorbitol e intolerancia primaria a lactosa.
En adolescente de sexo femenino, debemos tener presentes las patologías de origen ginecológico, como dismenorrea, endometriosis, dolor por folículo roto en la ovulación, enfermedad inflamatoria pélvica, y patología por complicaciones del embarazo (tubario, amenaza de aborto, aborto en evolución).
Características del Dolor
Es fundamental precisar el dolor respecto a su inicio, evolución, tipo o carácter, localización e irradiación, intensidad, síntomas acompañantes y factores que lo modifican.
Inicio y Evolución
El comienzo puede ser agudo en las gastroenteritis, obstrucción intestinal, torsión testicular, retención fecal aguda, pancreatitis, colecistitis, pielonefritis, infecciones de trasmisión sexual, embarazo complicado.
Puede ser insidioso como en la úlcera duodenal, enfermedad inflamatoria intestinal, suboclusión intestinal, hepatitis crónica. El dolor agudo continuo puede ser originado por procesos inflamatorios en el tejido graso abdominal, como apendagitis epiploica (infarto de apéndices epiploicos), infarto segmentario de omento mayor o paniculitis mesentérica.
Puede ser crónico, y en pediatría éste habitualmente es recurrente como en cólicos, úlcera péptica, colelitiasis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, intolerancia o alergia alimentaria, esofagitis por reflujo gastroesofágico. Si el dolor es continuo, debemos sospechar procesos malignos intra o extra abdominales.
Tipo o Carácter
El dolor cólico es fácilmente identificable. El estado general que se va deteriorando, con decaimiento y/o irritabilidad progresivas, orienta a compromiso visceral isquémico, con obstrucción intestinal como primera causa. El dolor ulceroso es insidioso y generalmente no tiene las características típicas del adulto, pero está presente en ayunas y despierta al paciente durante la noche.
Localización e Irradiación
Si el niño, aún muy pequeño, es capaz de localizar el dolor, será de gran utilidad, ya que a si es excéntrico orientará a patologías orgánicas. En cambio, si es central, orientará a patologías funcionales o gastroenteritis según sintomatología acompañante.
La irradiación es de ayuda en el caso del dolor biliar (irradiación a dorso), cólico renal (lumbar irradiado a cara anterior de abdomen y región inguinoescrotal), pancreatitis (al dorso o en cinturón).
La migración, cambio de ubicación con respecto al sitio inicial de aparición, es característico de la apendicitis.
Intensidad
La presencia de taquicardia, sudoración, palidez o lipotimia deben hacer pensar en dolor de gran intensidad, como cuadros intestinales con compromiso vascular (obstrucción, infarto), perforación intestinal, pancreatitis o colecistitis.
En general, que un niño deje de jugar o no pueda dormir por dolor, o deje de alimentarse, sugiere dolor intenso; por el contrario, un dolor que no impide la actividad normal del niño, ni el dormir en la noche, nos orienta a etiologías más benignas.
Sin embargo hay que tener en cuenta que no todas las personas perciben el dolor con la misma intensidad. Influyen factores emocionales como ansiedad, y sociales como la respuesta del entorno familiar al síntoma, pudiendo ser incapacitante el dolor abdominal de origen funcional.
Síntomas Acompañantes
Serán útiles para orientar en las diferentes causas del dolor.
La fiebre acompaña a los cuadros infecciosos intra o extraabdominales, por lo que el examen físico completo es imperativo. Los vómitos orientan a gastroenteritis, infección urinaria, apendicitis, errores congénitos de metabolismo, o vólvulos (especialmente en lactantes menores), cetoacidosis diabética, y síndrome hemolítico urémico. Si son biliosos orientan a obstrucción intestinal o cólico biliar.
En caso de distensión marcada o presencia de vómitos biliosos acompañados de dolor abdominal, la primera posibilidad en una obstrucción intestinal. Si este cuadro se presenta en un recién nacido las posibilidades diagnósticas más frecuentes son vólvulo por malrotación intestinal, estenosis del lumen intestinal (diafragmas, bridas), duplicación intestinal o hernia atascada.
La diarrea se produce en las gastroenteritis, y orienta a procesos virales cuando es abundante y acuosa, y a bacterianos si el volumen es menor y tiene moco y sangre (Shigella, Yersinia, Campylobacter). Las deposiciones con sangre en lactantes orientará a invaginación intestinal, y en un niño mayor a divertículo de Meckel complicado.
Si los vómitos y el dolor... El dolor abdominal es un cuadro clínico muy frecuente en el niño y supone una de las consultas más habituales en Pediatría.
Tabla 1. Patologías y patrón de dolor característico
La fiebre sugiere infección (gastroenteritis, infección urinaria…). En la apendicitis puede haber fiebre, pero no es específica. La taquipnea puede ser consecuencia de acidosis metabólica (peritonitis, obstrucción intestinal, deshidratación secundaria a gastroenteritis…).
Los niños con vómitos y dolor abdominal, especialmente en ausencia de diarrea, deben evaluarse cuidadosamente, descartando patologías graves como obstrucción intestinal o apendicitis. Si aparecen vómitos biliosos y dolor abdominal en un neonato se debe excluir la presencia de vólvulo. En la invaginación, los vómitos (al inicio no biliosos, y después biliosos e incluso fecaloideos según progresa la obstrucción) pueden ocurrir tras los episodios de dolor.
Debe ir orientada a identificar causas específicas de dolor abdominal. Hay que preguntar por antecedentes de traumatismo, cirugía abdominal previa, episodios similares, fiebre, ingesta de alimentos, medicamentos, localización del dolor abdominal, síntomas asociados (vómitos, diarrea…) y patrón de los síntomas.
Tabla 2. Hallazgos extraabdominales sugestivos de patología
Analítica sanguínea: la leucocitosis sugiere infección o inflamación, aunque un recuento normal no las descarta. Leucocitosis > 20 000 sugiere apendicitis, absceso apendicular o neumonía lobar. La alteración en las enzimas hepáticas y/o en la amilasa son signos de hepatitis, colecistitis o pancreatitis.
Analítica de orina: habría que valorar realizar una tira de orina en la mayoría de niños con dolor abdominal y, si fuera anormal, realizar urocultivo. La hematuria puede aparecer en urolitiasis, púrpura de Schönlein-Henoch e infección urinaria.
Tabla 3. Causas más frecuentes según cuadro sindrómico y edad
Invaginación intestinal: dolor súbito, intermitente, grave, acompañado de llanto inconsolable con encogimiento de piernas hacia el abdomen. Según progresa la obstrucción pueden aparecer vómitos biliosos. Entre los episodios de dolor, el niño puede estar asintomático. La letargia puede ser el primer síntoma de la invaginación.
Apendicitis aguda: se caracteriza por dolor en la fosa iliaca derecha (FID), defensa, y migración del dolor periumbilical a FID.
El Cólico del Lactante
Es la causa más frecuente de dolor abdominal en los lactantes. Son episodios intermitentes de llanto, sin razón aparente, en lactantes sanos con crecimiento y desarrollo normales. Los cólicos se suelen iniciar a la 2ª-4ª semana de vida y tienden a desaparecer al 3er ó 4º mes. Suelen presentarse a la misma hora del día, siendo más frecuentes por la tarde. El niño dobla las piernas hacia arriba, endurece el abdomen, expulsa gases y la cara se pone roja.
El cólico del lactante o infantil (CL) es un síndrome conductual de etiología desconocida, que afecta a lactantes sanos, autolimitado a los cuatro primeros meses de vida, que se caracteriza por llanto inconsolable e irritabilidad, y que es vivido por los padres con gran angustia y desolación.
Wessel, clásicamente, lo definió como la "regla del tres": llanto que dura más de tres horas al día, más de tres días a la semana y que persiste más de tres semanas. Los criterios de Roma III para trastornos gastrointestinales funcionales definen el CL así: lactantes de menos de cuatro meses de edad que presentan paroxismos de irritabilidad, nerviosismo o llanto, que se inician sin causa aparente, que duran tres horas o más al día por lo menos tres días a la semana por un periodo de al menos una semana con desarrollo ponderoestatural normal.
El llanto del lactante debe cumplir cuatro criterios:
- Paroxístico: cada episodio de "cólico" tiene un principio y un final claro y sin relación con lo que el niño estaba haciendo previamente.
- Cualitativamente diferente del llanto normal: suele ser un llanto más intenso y con tono más alto.
- Hipertonía: se produce una contracción tónica generalizada en salvas.
- Inconsolable: el lactante es imposible de consolar.
Etiología del Cólico del Lactante
Actualmente, la etiología del cólico del lactante es desconocida. Existen varios factores que se han propuesto que favorecerían la aparición de cólico del lactante, pero con escasas pruebas de su validez. Estos factores pueden dividirse en tres grandes grupos: gastrointestinales, biológicos y psicosociales:
- Factores gastrointestinales: Proteínas de leche de vaca (PLV), Intolerancia a la lactosa, Intolerancia a azúcares, Inmadurez intestinal, Motilidad intestinal, Microflora fecal.
- Factores biológicos: Técnicas de alimentación, Desregulación de la actividad motora intestinal, Aumento de serotonina, Tabaquismo materno.
- Factores psicosociales: Se cree que el comportamiento del niño puede predisponer al CL.
Diagnóstico del Cólico del Lactante
No existen pruebas complementarias ni estudios analíticos que nos puedan dar el diagnóstico de cólico del lactante. En el momento actual, el diagnóstico es retrospectivo, puesto que debe permanecer la clínica cierto tiempo (tres semanas en los criterios clásicos de Wessel y una semana en los criterios de ROMA III) y por exclusión de otras causas de llanto prolongado en el lactante.
- ¿Cuándo y cómo se produce el llanto, y cuánto tiempo dura?
- ¿Qué hacen los padres cuando el lactante llora?
- ¿Qué toma, cómo es el ritmo intestinal y cuáles son los patrones de sueño del lactante?
- ¿Cómo se alimenta el lactante?
- ¿Cómo afecta a la dinámica familiar el llanto del niño?
- ¿A qué atribuyen los padres el llanto del niño?
Tratamiento del Cólico del Lactante
A pesar de que existen multitud de trabajos y publicaciones sobre el CL, las recomendaciones terapéuticas están basadas en un escaso nivel de evidencia, bien sea por validez metodológica o por escaso tamaño muestral. Sería recomendable realizar nuevos estudios controlados para solventar estas deficiencias.
Algunos tratamientos con modificación de la dieta son: hidrolizados proteicos, fórmulas de soja, dieta hipoalergénica a las madres lactantes. Otros tratamientos son la modificación de la estimulación, probióticos, técnicas conductuales, acupuntura, osteopatía.
Dolor Abdominal Recurrente
Es una entidad benigna y frecuente de la infancia, que consiste en episodios de dolor abdominal real, no imaginario ni fingido. Inicialmente es fundamental descartar la presencia de signos de alarma mediante una historia clínica y exploración física detalladas. Posteriormente, en función de los hallazgos en esa primera valoración, es posible que su pediatra realice alguna prueba complementaria, con el fin de descartar otros procesos de tipo orgánico que pudieran ser causa del dolor abdominal. El dolor abdominal funcional es un proceso recurrente y autolimitado, que tiende a desaparecer a medida que se completa el desarrollo del niño.
Estreñimiento
Algo frecuente, y que suele causar gran preocupación a los padres de un bebé es el estreñimiento. En los lactantes, la frecuencia de deposiciones resulta difícil de definir, ya que un mismo niño puede pasar de defecar cuatro veces diarias a hacer deposiciones cada dos días, sin que este hecho tenga ninguna significación patológica.
Atención al dolor en niños
Aunque los dolores de barriga son comunes en los niños (representan entre el 5 y el 10 % de todas las visitas al médico o el centro de urgencias), casi nunca son un motivo de preocupación grave. La mayoría de veces, los dolores de barriga se deben a una infección viral y desaparecen en un par de días. Si tu hijo lo sufre, haz que beba agua poco a poco con mucha frecuencia.
Hay algunas señales que debes comunicar al pediatra para que te ayude a determinar las causas. Curiosamente, la intensidad del dolor no es lo más importante. Si tu hijo tiene alguno de los síntomas anteriores, debes consultar inmediatamente al pediatra.
- Un patrón de aumento del dolor durante varias horas que provoca que el niño no pueda mantenerse recto, moverse o tocarse la barriga.
- Dolor abdominal asociado a fiebre alta.
- Vómitos, especialmente con sangre o sustancias marrones, verdes y amarillas.
- Abdomen distendido (tenso e hinchado, sobresale más de lo normal).
- Dolor al orinar.
- Sangre o pus en la orina u orina de color marrón oscuro.
- Sangre o pus en las heces.
Dolor abdominal recurrente
Si tu peque se despierta por la noche con dolores de barriga recurrentes asociados a la pérdida de peso, puede tener una inflamación crónica o una infección en el intestino.
Dolor y reacción alérgica
El dolor abdominal acompañado de un sarpullido similar a un hematoma en las nalgas o las piernas puede deberse a una afección llamada púrpura de Henoch-Schönlein. La inflamación de los vasos sanguíneos más pequeños puede provocar sangrado en la piel, los intestinos y los riñones. Aunque no pondrá en peligro la vida de tu hijo, el pediatra querrá supervisarle de cerca durante varios días.
Sensibilidad a los alimentos
La sensibilidad a los alimentos, sobre todo la intolerancia a la lactosa, puede causar calambres y gases. Suele ser más común si hay algún familiar con problemas para digerir los lácteos.
Causas poco habituales del dolor abdominal en niños
Faringitis estreptocócica. Quizás no sepas que la faringitis estreptocócica puede ir acompañada de fiebre y dolores de barriga en lugar de dolor de garganta. A veces, se ha diagnosticado una infección por estreptococos a un niño que se creía que tenía apendicitis.