La diabetes mellitus es la enfermedad endocrinometabólica que con mayor frecuencia coincide con el embarazo. Se caracteriza por una insuficiencia insulínica absoluta o relativa, que conlleva una alteración en la movilización y aprovechamiento de la glucosa por parte de las células.
Durante la gestación, principalmente en la segunda mitad, se produce un efecto diabetógeno por el aumento de hormonas hiperglucemiantes (cortisol, lactógeno placentario, prolactina y progesterona), lo que provoca resistencia a la insulina. Este efecto va aumentando a medida que avanza la gestación. Si la reserva pancreática responde adecuadamente, no habrá alteraciones en el metabolismo de la glucosa, pero si esta reserva está disminuida, aparecerá la diabetes gestacional. No se trata de un déficit absoluto de insulina (que puede segregarse en cantidad incluso superior a lo normal), sino una mayor resistencia a esta hormona.
En el embarazo, clasificaremos la diabetes en pregestacional, identificada antes del inicio de la gestación, y gestacional, aquélla diagnosticada en el curso del embarazo, que frecuentemente desaparecen tras el parto.
La incidencia poblacional de diabetes gestacional varía aproximadamente entre un 2 y un 14%, según etnias, criterios diagnósticos y áreas poblacionales estudiadas. La aparición de diabetes gestacional supone un riesgo aumentado para la mujer de desarrollar diabetes del adulto a lo largo de su vida (en torno a un 20-30%).
Del mismo modo, el desequilibrio endocrinológico en la diabetes gestacional supone un riesgo para el feto, tanto en su desarrollo intrauterino (muerte fetal intraútero, retraso de crecimiento intrauterino, macrosomía fetal, etc.) como en posibles complicaciones a largo plazo.
Sin embargo, la alteración más característica en los fetos de madre diabética es la macrosomía fetal, debido a la hiperglucemia materna y la hipersecreción insulínica fetal, lo que condiciona un estado anabólico con un crecimiento fetal desproporcionado y un aumento del tejido adiposo. Estos fetos presentan mayores dificultades durante el parto y mayor frecuencia de complicaciones neonatales (hipoglucemia, hipocalcemia, síndrome de distrés respiratorio, policitemia, infecciones, etc.).
La aparición de estas complicaciones fetales está en relación con un peor control metabólico durante la gestación. Así, el objetivo principal en la diabetes gestacional es mantener un estado de euglucemia, con glucemias basales entre 60 y 90 mg/dl y 1 h posprandiales menores de 140 mg/dl.
El control del crecimiento fetal mediante ecografía es un arma importante en estas gestaciones para detectar una posible macrosomía fetal. A pesar de que la ecografía posee un amplio margen de error en la estimación del peso fetal, la realización de ecografías seriadas puede contribuir a detectar el inicio de un crecimiento disarmónico.
Gracias a los avances en la insulinoterapia, así como a una mejora en los métodos de control fetal, se ha conseguido en muchos casos resultados perinatales en las pacientes con diabetes gestacional, comparables a los obtenidos en las gestaciones normales.
Bebés Grandes y Diabetes Gestacional
Los bebés grandes son normales en países con buenos recursos. Más del 10% de los bebés nacidos en el Reino Unido y Australia pesan 4 kg (8 lb 13 oz) o más. Las mujeres sanas y bien nutridas tienen bebés sanos y bien alimentados. Los factores genéticos también influyen en el tamaño de los bebés (los bebés grandes son hereditarios); y cada bebé que tiene una mujer suele pesar más que el anterior.
Sin embargo, los niveles anormales de glucosa en sangre (BGL), con diabetes gestacional no controlada (DG), también pueden hacer que el bebé crezca. Los bebés que son grandes debido a niveles altos de glucosa en sangre tienen una forma diferente a la de los bebés "normalmente" grandes. En particular, sus hombros y pecho son más grandes y gordos, y es más probable que encuentren complicaciones al nacer.
La única forma de valorar con precisión el peso de un bebé es pesarlo después del nacimiento. La evaluación clínica, es decir. palpar y medir la barriga de las embarazadas, es incorrecta más del 50% de las veces. Incluso el mejor método disponible, medir el abdomen del bebé con una ecografía, solo predice el peso del bebé con un margen de error del 15% en relación con su peso real.
Por lo tanto, a muchas mujeres se les dice incorrectamente que su bebé es "grande". En un estudio realizado en EE. UU. se encontró que a una de cada tres mujeres se le dijo que su bebé era "demasiado grande" según la ecografía.
Infografía sobre la diabetes gestacional.
Riesgos Asociados con los Bebés Grandes
Dar a luz a un bebé grande se asocia con una mayor probabilidad de determinados resultados; nótese que estoy usando el término "asociado" no "causado". La principal complicación asociada con los bebés grandes es la distocia de hombros. La incidencia de distocia de hombros aumenta con el tamaño del bebé.
Por ejemplo, ocurre con alrededor del 1% de los bebés que pesan menos de 3,9 kg (8 lb 8 oz), en comparación con el 5-9% de los bebés que pesan entre 3,9 kg y 4,5 kg (9 lb 9 oz). Otras complicaciones menos probables asociadas con los bebés grandes son el desgarro perineal severo (0,6%) y la hemorragia posparto (1,7%).
Sin embargo, la investigación sugiere que las complicaciones asociadas con los bebés grandes pueden deberse a intervenciones realizadas cuando se sospecha que un bebé es grande. Es más probable que los proveedores de atención diagnostiquen un progreso lento durante el trabajo de parto y recomienden una cesárea si sospechan que el bebé es grande.
Las mujeres a las que se les dice que tienen un "bebé grande" y se les asesora sobre posibles complicaciones, tienen muchas más probabilidades de elegir una cesárea programada. Un estudio comparó los resultados de un grupo de mujeres con presuntos bebés grandes con un grupo de mujeres que dieron a luz inesperadamente a un bebé grande. Las mujeres que se sospechaba que tenían un bebé grande tenían tres veces más probabilidades de tener una inducción o cesárea, y cuatro veces más probabilidades de tener complicaciones como desgarro perineal severo y hemorragia posparto.
Una Revisión Cochrane que comparó la inducción del trabajo de parto antes de las 40 semanas para un presunto bebé grande con la espera del parto espontáneo, encontró que la inducción disminuyó la incidencia de distocia de hombros del 6,8% al 4,1%. Sin embargo, la revisión también encontró una mayor tasa de desgarro perineal en el grupo de inducción del 2,6% en comparación con el 0,7% en el grupo de trabajo de parto espontáneo; y un aumento en el tratamiento de la ictericia para el bebé (11% frente al 7%). La revisión también señala que "las estimaciones prenatales del peso fetal a menudo son inexactas, por lo que muchas mujeres pueden estar preocupadas innecesariamente y muchas inducciones pueden no ser necesarias".
Las guías NICE y las guías de la OMS establecen que la inducción del trabajo de parto no debe llevarse a cabo simplemente porque se sospecha que un bebé es grande. Curiosamente, las Qguías de inducción de Queensland Health recomiendan la inducción si se estima que un bebé es grande mediante ultrasonido. La estimación del tamaño de un bebé mediante ecografía es inexacta. Las complicaciones asociadas a los bebés grandes pueden reflejar el miedo y las prácticas del profesional sanitario. Las pautas internacionales no recomiendan la inducción para un presunto bebé grande. Las mujeres deben recibir esta información antes de aceptar una ecografía destinada a estimar el tamaño de su bebé.
POR QUÉ ES MEJOR UN PARTO VAGINAL QUE UNA CESÁREA: VENTAJAS. - Ginecología y Obstetricia -
Cesáreas en Gestantes de Edad Avanzada y Diabetes Gestacional
Las tasas de cesáreas han aumentado un 10 por ciento en los últimos años por el retraso de la edad de las gestantes y la técnica de la fecundación in vitro y esto genera algunas situaciones de riesgo que suelen acompañar a las mujeres embarazadas en edad avanzada, según se ha reflejado en un comunicado del Hospital Nisa Pardo de Aravaca.
Las madres en edad avanzada constituyen un grupo poblacional de riesgo obstétrico que requiere una atención prenatal adecuada y que necesita una planificación sanitaria por el incremento de estos casos. La preservación de la fertilidad a través de la congelación y donación de óvulos permite retrasar la maternidad, por lo que hay que tener en cuenta que la edad materna avanzada puede provocar problemas en el embarazo y en el parto.
En este sentido, una mayor edad está asociada con una mayor patología gestacional y mayor incidencia de inducciones médicas del parto y cesáreas, especialmente en mujeres nulíparas. Los problemas más frecuentes en gestantes de edad avanzada son la diabetes gestacional, hipertensión, bajo peso del feto y un parto prematuro.
Actualmente, uno de cada cuatro niños nacen por cesárea en España y en otros países donde esta tasa es más reducida se observa que cuentan con programas avanzados de protección a la maternidad, que la fomentan a edades mucho más tempranas o que tienen una alta tasa de morbimortalidad, tanto para la madre como para el recién nacido, por le bajo nivel sanitario.
Para prevenir estos problemas es importante la atención personalizada durante el embarazo, para asegurar la posibilidad de actuar a tiempo ante cualquier incidencia que pueda surgir. Además, “las edades cada vez más elevadas de gestación y parto, o el aumento de partos múltiples provenientes de técnicas de reproducción asistida, y más frecuentemente de la fecundación in vitro, suponen el incremento de estas situaciones de riesgo”, ha explicado el coordinador del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nisa Pardo de Aravaca, José María Fernández Moya.
En las pacientes con diabetes gestacional aumenta el riesgo de trastornos hipertensivos y de cesárea. También se ha determinado que la diabetes aumenta el riesgo de tener un niño de más de 4 kg en un 12%.
Cribado y Tratamiento de la Diabetes Gestacional
El diagnóstico de la diabetes gestacional permite reducir los pesos fetales y la frecuencia de hipoglucemia neonatal. Se ha decidido arbitrariamente que el mejor momento es entre la semana 24 y la 28. Las pacientes con analíticas alteradas ya en el 1er. Administrando 100 g. de glucosa y realizando varias tomas de glucemia durante 3 horas.
Se realizan 4 determinaciones de glucemia al día. Es recomendable la elaboración de una dieta por un especialista - endocrinólogo, nutricionista-. La dieta debe contemplar unas 30 kcal/kg/día en las mujeres con peso normal antes de la gestación. La pérdida de peso en las pacientes diabéticas obesas se ha relacionado con menores coeficientes de inteligencia en los niños por lo que no se recomienda. El ejercicio permite reducir peso y metabolizar azúcar.
Las pacientes de bajo riesgo - con diabetes bien controladas y sin complicaciones durante la gestación- se pueden controlar con monitorizaciones y ecografías semanales. En las pacientes bien controladas con una edad gestacional de 39- 40 semanas. En las pacientes con un peso estimado muy alto -4500 g. - parece razonable realizar una cesárea para evitar encajamientos de hombros. En las pacientes diabéticas gestacionales con pesos entre 4000 y 4500 g. Estas pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar una diabetes de tipo 2 a lo largo de la vida.
Estudio sobre Diabetes Gestacional y Complicaciones Perinatales
Se analizaron 133 historias, y se excluyeron 18 mujeres que finalizaron su gestación en otro centro, por lo que el estudio estadístico se realizó con 115 pacientes. Se recogieron los siguientes datos: Antecedentes familiares (grado y línea de herencia). Antecedentes personales: edad al inicio de la gestación, historia de hipertensión arterial, enfermedad endocrina previa, diabetes gestacional previa, número de cigarros al día, número de gestaciones, partos y abortos previos, historia de infertilidad, número de fetos muertos y fetos macrosómicos previos.
Gestación actual: edad gestacional al diagnóstico de la diabetes gestacional, índice de masa corporal (IMC) al inicio de la gestación, determinación de fructosamina, hemoglobina glucosilada (Hb1ac), TSH, anticuerpos antitiroideos (TPO Ab, Tg Ab) y T4 libre en 1 o en 2 ocasiones (según criterios del Servicio de Endocrinología y Nutrición). La primera determinación se hizo en el momento del diagnóstico, y la segunda en la analítica más próxima al parto.
Patología gestacional asociada: desarrollo de enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), muerte fetal, alteraciones tiroideas (hiper o hipotiroidismo), amenaza de parto prematuro. Seguimiento ecográfico: alteraciones en el crecimiento (exceso o defecto), alteraciones en el líquido amniótico (exceso, defecto).
Tratamiento: dieta (kcal/día), edad gestacional de inicio de insulinoterapia y dosis máxima de insulina diaria requerida previa al parto. Finalización de la gestación: edad gestacional, finalización espontánea o programada: mal control metabólico, sospecha de RCIU, sospecha macrosoma, embarazo cronológicamente prolongado (ECP), rotura prematura de membranas (RPM), cesárea electiva por indicación obstétrica, oligoamnios, hidramnios.
Parto: vía y tipo de parto, peso del recién nacido, Apgar al minuto y a los 5 min, complicaciones maternas en el parto y puerperio (distocia de hombros, desgarro del canal del parto, hematoma, hemorragia en puerperio inmediato, anemia con disminución de la hemoglobina materna > 3 puntos, patología puerperal infecciosa). Índice ponderal fetal de Rohrer: peso neto del recién nacido entre el peso medio (p50) para la edad gestacional y el sexo según las tablas de Lubchenco.
Complicaciones fetales: ictericia, policitemia, hipoglucemia (leve: no requiere ingreso del neonato, con glucemia 30-40 mg/dl asintomática; grave: requiere ingreso si es sintomática y/o < 30 mg/dl), hipocalcemia, síndrome de distrés respiratorio, traumatismos, infecciones, malformaciones.
Para el «seguimiento ecográfico» se utilizó el ecógrafo Philips HDI 4000, utilizando como referencia las curvas de crecimiento fetal de Hadlock. Las medidas fetales determinadas fueron el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, el contorno abdominal y la longitud femoral, diagnosticándose como defecto de crecimiento cuando el perímetro abdominal estaba por debajo del percentil 10 y exceso de crecimiento aquel que superaba el percentil 90 de dichas curvas.
Los datos estadísticos se analizaron con el paquete estadístico SPSS v11.0 para Windows. Se aceptó como nivel de significación p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la χ2 cuadrado para variables cualitativas, la t de Student y el análisis de la varianza para relacionar variables cuantitativas y cualitativas, así como el coeficiente de correlación de Pearson para variables cuantitativas. Finalmente, se ajustó el modelo mediante regresión logística o regresión lineal según el tipo de variable dependiente.
Resultados del Análisis Descriptivo
La edad media de las pacientes de nuestra serie fue de 32,89 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 23,30-42,47). El 53% de las mujeres tenían antecedentes familiares de diabetes. Un 6,36% de las pacientes tenían antecedentes personales de hipertensión arterial siendo la edad media de estas pacientes 33,71 años (IC del 95%, 25,90-40,79), porcentaje similar al de mujeres que tenían historia de enfermedad endocrina previa.
El 40,9% de las mujeres estudiadas eran primigestas, el 26,1% secundigestas, el 22,6% tercigestas y el 10,4% tenían 4 o más gestaciones previas. Existía historia de 1 o 2 abortos previos en el 28,9% de los casos.
La prevalencia de diabetes gestacional en nuestro medio se sitúa en torno al 4,2%. El antecedente de diabetes gestacional incrementó el riesgo de presentar dicha patología en una gestación posterior a un 20,59% en nuestra serie. Probablemente este dato esté infravalorado, ya que en los casos de las pérdidas embriofetales ocurridas previamente a la realización del cribado de las semanas 24-28, no existiría el diagnóstico previo de diabetes gestacional.
La edad gestacional media al diagnóstico de la diabetes gestacional fue de 27,41 semanas, (IC del 95%, 13,69-41,13) y el IMC medio al inicio de la gestación fue de 26,32 (IC del 95%, 16,28-36,36). Los valores medios de la fructosamina en una determinación al diagnóstico de la diabetes gestacional y en una segunda cifra próxima al parto fueron, respectivamente, de 212,03 µmol/l (IC del 95%, 133,88-287,18) y de 209,14 µmol/l (IC del 95%, 138,13-280,15).
La hemoglobina glucosilada al diagnóstico presentó un valor medio del 4,71% (IC del 95%, 2,73-6,69), y su valor medio próximo al parto fue del 4,83% (IC del 95%, 3,75-5,91). Todas las pacientes se trataron con una dieta de 2.000-2.300 kcal y un 25,22% precisaron tratamiento con insulina. En éstas, la edad gestacional media de inicio de la insulinización fue de 29,41 semanas (IC del 95%, 15,14-43,68) y la dosis media de insulina requerida al final de la gestación, de 14,79 unidades/día.
Un 24,3% de las mujeres presenta distintas patologías asociadas a la gestación o que se manifiestan por primera vez durante ésta, de las que destacamos: RCIU (12,2%), hipotiroidismo (9,2%), enfermedad hipertensiva de la gestación (6,2%), amenaza de parto prematuro (6,1%), otras (4,3%). El crecimiento se consideró normal en un 71,3% de los casos, y se sospechó un exceso de crecimiento en un 13,9% de los embarazos y un crecimiento deficiente en un 14,8%.
Al analizar la relación entre la valoración ecográfica del crecimiento y el posterior índice ponderal fetal de Rohrer, encontramos que en los casos en que se diagnosticó exceso de crecimiento la media del índice ponderal fetal fue de 1,266 (IC del 95%, 1,180-1,351). En los que se valoró el crecimiento como deficiente, la media del índice ponderal fetal fue 0,83 (IC del 95%, 0,773-0,902).
En cuanto la valoración del líquido amniótico, se hizo el diagnóstico de oligoamnios en un 18,3%, y de hidramnios en un 4,3% de las pacientes. El IMC medio al final de la gestación fue de 29,12 (IC del 95%, 20,14-38,10), y el 81,4% de las mujeres estaba por encima de 25.
Los motivos de finalización del embarazo se desglosan en: espontánea (40,7%), mal control metabólico (17,7%), RCIU (10,6%), RPM (8%), sospecha de macrosomía (5,3%), indicación obstétrica (5,3%), término-ECP (4,4%), oligoamnios (3,5%), preeclampsia (2,7%) e hidramnios (1,8%). La edad gestacional media en el momento del parto fue de 38,37 semanas (IC del 95%, 34,94-40,12).
Se produjo un parto eutócico en un 57,5% de los casos, partos instrumentales en un 11,5% y se finalizó mediante cesárea en un 31% de las gestantes. En cuanto a las complicaciones maternas durante o derivadas del parto, en un 8% de los casos se produjo desgarro del canal del parto, y se presentó distocia de hombros en un 5,3% de los partos. En un 9,7% se complicó con hematoma (bien de la episiotomía o de la cicatriz de la cesárea), en un 6,2% de los casos se produjo una pérdida hemática importante, contabilizada como una disminución de la hemoglobina de 3 mg/ml o más, y se produjo un caso de endometritis puerperal.
El análisis de los pesos fetales al nacimiento se hizo mediante 2 determinaciones: por una parte, se analizó el peso fetal neto y, por otra, se calculó el índice ponderal fetal de Rohrer. Encontramos un 11,5% de los neonatos con un peso ≤ 2.500 g y un 3,6% con un peso ≥ 4.000 g. En cuanto al índice ponderal fetal, fue menor o igual a 0,8 en el 10,6% de los casos y fue mayor o igual al 1,3 en el 7,1%.
Se calculó un índice de Apgar ≤ 6 en el primer minuto en un 2,7% de los nacimientos y a los 5 min en un 1,8%. La complicación neonatal observada con más frecuencia en nuestro estudio fue la hipoglucemia (contabilizada hasta las 48 h de vida), que la presentaron el 49,1% de los neonatos, aunque en más de la mitad de los casos fue leve y asintomática. En un 25,9% se encontró ictericia.
En un 18,8% de los nacimientos se observó dificultad respiratoria, contabilizándose 8 (7,14%) casos de distrés respiratorio moderado que conllevó el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Otras complicaciones que aparecieron en menor proporción fueron la policitemia (12,5%), la hipocalcemia (4,5%), el trauma obstétrico (2,7%) o la infección neonatal (2,7%).
Análisis Estadístico Bivariante
Mediante el análisis estadístico de la base de datos, encontramos una correlación positiva estadísticamente significativa entre la edad gestacional al diagnóstico de la diabetes y la edad gestacional al inicio del tratamiento con insulina, siendo el índice de correlación de Pearson de 0,661 (p < 0,000).
La edad gestacional al diagnóstico presenta, a su vez, una correlación negativa estadísticamente significativa con la dosis de insulina máxima requerida, con un índice de correlación de Pearson de 0,338 (p < 0,000). Encontramos una correlación estadísticamente significativa entre el IMC al inicio de la gestación y la dosis de insulina previa al parto, con un índice de correlación de Pearson de 0,247 (p = 0,008).
También observamos una relación estadísticamente significativa entre la dosis de insulina máxima previa al parto y el índice ponderal fetal, con un índice de correlación de Pearson de 0,298 (p < 0,005) En cuanto a la relación de las complicaciones maternas durante el parto (sumando desgarro perineal, disminución de hemoglobina mayor de 3 puntos, hematoma e infección) y las complicaciones neonatales observadas, encontramos un índice de correlación de Pearson de 0,207 (p < 0,05.)
Encontramos una correlación de signo negativo, índice de correlación de Pearson de 0,177, entre el IMC al inicio de la gestación y la edad gestacional al diagnóstico de la diabetes. Esta relación fue no significativa estadísticamente (p > 0,05), pero debido a su gran significación clínica se refleja en el estudio.
Diabetes Gestacional y Embarazo.