El dolor abdominal es una manifestación somática funcional común en la edad escolar, similar a la cefalea tensional.
1. Expresión Clínica del Dolor Abdominal Funcional
Son algias que a veces se acompañan de síntomas como palidez, vómitos o náuseas. El niño suele localizar el dolor de manera vaga e imprecisa alrededor del abdomen, principalmente en la región periumbilical, pero también en la epigástrica. En ocasiones, la localización se alterna o se irradia a otro lugar.
Estos niños visitan con frecuencia los servicios médicos, siendo sometidos a múltiples y costosas exploraciones que, ocasionalmente, terminan en intervenciones de apéndice innecesarias. En general, los dolores pueden atribuirse a numerosos factores y, dependiendo del sentido que tengan en cada niño, tendrán sus peculiaridades específicas.
El horario y la duración del dolor es de gran variabilidad de unos casos a otros y de unos episodios a otros. A veces las coincidencias en el tiempo están ligadas a las situaciones conflictivas: hay escolares que se quejan todas las mañanas antes de ir al colegio, otros que no quieren comer y notan la tensión cuando se acerca esta hora, etc.
La frecuencia de los episodios también varía considerablemente. Hay niños con crisis muy puntuales aunque severas en su intensidad y otros que se quejan de un dolor continuo de intensidad leve o moderada que persiste durante días.
La condición de dolor abdominal recurrente en la infancia viene dada por unas características que, desde que fueron enunciadas por Apley en 1975 (1), permanecen aceptadas de un modo bastante generalizado: al menos tres episodios de dolor en los últimos tres meses, lo suficientemente severos en intensidad como para interferir en las actividades normales, y en los que se haya descartado una etiología orgánica conocida.
2. Diagnóstico Diferencial
A pesar de que solamente un porcentaje muy bajo de los casos de dolor abdominal se debe a causas orgánicas identificadas, es preciso hacer una completa exploración médica para poder descartar una serie de cuadros y enfermedades que pueden cursar igualmente con estos dolores.
La presencia de conflictos emocionales o síntomas comportamentales es solamente indicativa, no definitiva, para descartar causas orgánicas. Hay niños con problemas psicológicos importantes que pueden tener, a su vez, problemas físicos. La etiología orgánica y emocional no son mutuamente excluyentes y, en algunos casos, están solapadas, o bien, lo emocional se apuntala sobre una alteración orgánica sosteniendo y reforzando el síntoma.
El diagnóstico diferencial ha de incluir:
- Un estudio psicológico del niño y de su entorno. Datos del desarrollo evolutivo, acontecimientos familiares y escolares recientes y pasados, circunstancias que rodean al síntoma, historia de enfermedades, etc.
- Una exploración física. Se precisa del diagnóstico médico que, habitualmente, incluye exámenes del recuento sanguíneo, análisis y cultivos de orina y heces, análisis de parásitos, exámenes radiológicos del bajo vientre y del tracto gastrointestinal, radiografías y/u otras exploraciones médicas que se consideren pertinentes.
En el estudio físico se deben descartar:
- Patologías del tracto gastrointestinal como: úlcera péptica, pólipos, adenitis, quistosis mesentérica, apendicitis, etc.
- Patologías neurológicas: epilepsia, tumores cerebrales, etc.
- Patologías del tracto urinario: como pielonefritis, cálculos renales, infecciones urogenitales u otras.
- Patologías hepáticas o pancreáticas: pancreatitis, fibrosis quística, etc.
- Enfermedades metabólicas: hipoglucemia, porfiria, etc.
Entre un 10 y un 33 % de niños con dolor abdominal funcional son apendicectomizados (2-5). Frecuentemente tras la operación reaparecen los dolores, confirmando así su etiología funcional. Este dato tan alarmante nos hace pensar sobre la importancia de un diagnóstico diferencial preciso.
El dolor abdominal es un síntoma común en niños, pero a menudo es difícil de diagnosticar.
3. Datos Epidemiológicos
La incidencia del dolor abdominal oscila entre un 8% y un 15% de los niños en edad escolar (1), (6-13). Los casos en los que puede justificarse plenamente su etiología orgánica son entre el 5 y el 10%, según autores (1), (14-16). Al 90-95 % restante se le atribuyen, de manera primordial, causas psicológicas en su etiología.
3.1. Sexo y Edad
A continuación presentamos dos de los trabajos epidemiológicos más relevantes sobre dolor abdominal en edades escolares:
- Apley y Naish (6), en una muestra de 1000 niños ingleses de 3 a 15 años y clase social media baja, indican que: el 10'8% (9'5% en niños y 12'3% en niñas) tiene al menos tres episodios de dolor lo suficientemente intensos como para afectar sus actividades cotidianas, durante un período de al menos 3 meses.
- En niños entre 5 y 10 años, hay una incidencia que varía entre el 10 y el 12 %, seguida por un progresivo descenso (7 % a los 12 años). En niñas, la incidencia es de la misma tendencia aunque ligeramente inferior que en los niños hasta los 8 años. Después hay un fuerte incremento (hasta un 25 % de las niñas de 9 años), seguido de un progresivo descenso (13 % a los 12 años).
- La edad más frecuente de inicio de estos dolores se sitúa en los 5 años y medio en los dos sexos (edad que ponen en relación con el inicio de la escolaridad). También hay un importante número de niñas que empieza a quejarse a los 9 y 10 años.
- Mortimer y otros (12), en un trabajo con 1083 niños entre 3 y 11 años, muestran que: el 8.4% de la muestra tiene dolor abdominal recurrente (8% de los niños y 9% de las niñas).
- El dolor alcanza su máxima prevalencia entre los 5 y los 7 años (un 10.7% de los niños y un 11.1% de las niñas).
- Entre 3 y 5 años se da en el 8'7 % de los niños y el 9'8 % de las niñas.
- Entre 7 y 9 años, el 7'5 % de los niños y el 7'1 % de las niñas.
- Entre 9 y 11 años, el 5'6 % de los niños y el 5'8 % de las niñas.
Tanto en los estudios de Mortimer y otros (12) y Apley y Naish (6), como en otras investigaciones (17-19), el porcentaje final de niños y niñas con dolor abdominal durante la escolaridad primaria es similar. Los porcentajes de ambos sexos varían en función de las edades.
3.2. Incidencia Familiar
Independientemente de la polémica de si son los modelos patógenos de los padres los que provocan una identificación por parte del niño o si los factores de déficit constitucional familiar tendrían un peso preponderante, un ambiente familiar de quejas somáticas puede ser un factor a tomar en cuenta en las experiencias de dolor del niño (20,21).
- El 46 % de los niños con dolor abdominal tiene algún familiar (padres o hermanos) con este síntoma, mientras que, en el grupo control, sin síntomas abdominales, sólo un 8 % de los niños tiene algún familiar con dolor (6).
- Stone y Barbero (22), en una muestra de 102 niños entre 2 años y medio y 14 años, indican que un 28% de madres y un 20 % de padres de niños con dolor abdominal tienen problemas gastrointestinales de algún tipo.
- Oster (7) señala que entre los niños con dolor abdominal de su muestra, el 16 % de las madres y el 17 % de los padres, tienen dolor abdominal.
McGrath y otros (23) obtienen resultados contrapuestos a los anteriores. En dos grupos de 30 niños con dolor abdominal y 30 controles, con una media de edad de 11 años, los padres de niños con dolor abdominal sufren menos el síntoma que los padres de niños sin dolor abdominal (24 % por 29 %).
Christensen y Mortensen (24) afirman que los hijos de padres que durante su infancia tuvieron dolor abdominal no diferían en la variable dolor de los hijos de padres que no tuvieron dolor abdominal en su infancia. Sin embargo, en el momento de la investigación, se encuentra una mayor incidencia de dolor abdominal en los hijos de padres con dolor abdominal (13 %) que en los hijos de padres sin dolor abdominal (5 %).
Aunque la mayoría de los trabajos muestran que entre los hijos de padres con dolor abdominal hay más casos con dolor abdominal que entre hijos de padres que no tienen dolor abdominal, no hay una completa unanimidad.
3.3. Otras Variables Sociodemográficas
En este apartado presentamos algunos resultados obtenidos de la observación de otras variables sociodemográficas como lugar de nacimiento, nivel social, nivel educativo, etc.
- Para Zuckerman y otros (11) los factores sociodemográficos sexo del niño, edad de la madre, lugar de nacimiento, nivel de educación o clase social no diferencia a los niños con o sin dolor abdominal.
- Alfven (25), en una muestra sueca, señala que los niños pertenecientes a clase social baja o inmigrantes, sufren dolor abdominal en una proporción casi el doble que los niños de nivel sociocultural alto (27'5% por 15'1%).
En el grupo seleccionado por Faull y Nicol (10) no se observa una asociación positiva entre dolor abdominal recurrente y número de hermanos, posición del niño en la fratría o sexo del niño, pero sí encuentran relación entre niños con dolor abdominal y padres que se comunican peor entre sí.
Golding y Butler (26) no observan diferencias entre el grupo con dolor abdominal y el grupo control en las variables clase social, edad de la madre, situación de pareja entre los padres o grupo étnico de pertenencia.
Campo y otros (27) encuentran que los somatizadores provienen de clase social baja, de padres que no viven juntos y de etnias minoritarias.
En general no hay resultados concluyentes que muestren una relación positiva entre las variables clase social, edad de la madre, relación entre los padres, lugar geográfico de nacimiento y nivel educativo y la presencia de dolor abdominal.
3.4. La Asociación Dolor Abdominal-Cefalea Tensional
La somatización es frecuentemente polisintomática, y los síntomas somáticos parecen agruparse en la población pediátrica (28). Hay una fuerte evidencia empírica para poder hablar de un síndrome de quejas de dolor, que se repite en ciertas edades y sexos (29).
Las quejas de dolor abdominal y cefaleas tensionales recurrentes son bastante comunes en la infancia. Esta circunstancia ha propiciado el estudio de su asociación sintomática (1), (6), (7), (10), (22), (26), (30), (31), (32), (33). Estos autores coinciden en que la agrupación de dolores abdominales y de dolores de cabeza son modalidades de expresión de problemas emocionales y en muchos casos parte de un modelo familiar de trastorno.
- Entre un 22 y un 33 % de los niños con uno de estos síntomas (dolor abdominal o dolor de cabeza) tiene también el otro (9), (11), (30).
- Mortimer y otros (12) afirman que el 67 % de los niños y el 71 % de las niñas con dolor abdominal recurrente tienen o tuvieron en algún momento de su vida cefaleas recurrentes.
- De los niños sin dolor abdominal, el 55 % de los niños y el 53 % de las niñas tienen o tuvieron en algún momento de su vida cefaleas.
- Alfven (25) informa que el 58% de un grupo de niños con dolor abdominal también tiene dolores de cabeza frecuentes.
Frecuentemente, ambos dolores aparecen con el inicio de la escolaridad, aunque un gran número de autores coinciden en señalar que la somatización progresa desde el algia abdominal hasta la cefalea (1), (7), (22), (24), (30).
4. Enfoques Explicativos del Dolor Abdominal Funcional
Las propuestas explicativas sobre el síntoma de dolor abdominal dependen del marco teórico de cada clínico. En esta revisión general de la bibliografía, nos hemos propuesto exponer dos enfoques totalmente diferentes en sus concepciones: el enfoque biopsicosocial y el enfoque evolutivo-psicodinámico.
4.1. Enfoque Biopsicosocial
Para los autores de esta perspectiva el síntoma se desencadena cuando los factores psicosociales actúan sobre factores de predisposición biológica al dolor (9), (22), (34), (35). Se han hecho investigaciones empíricas con métodos estandarizados de evaluación y comparaciones con grupos control para estudiar sistemáticamente las características psicológicas y del entorno social que tienen los niños vistos en las consultas pediátricas por dolor abdominal funcional.
Se destacan los siguientes:
a. Factores de Personalidad
- Estos niños son más tímidos, tensos, ansiosos, exigentes y vulnerables a la tensión emocional que los que no tienen estos síntomas (1).
- Para Stone y Barbero (22) son tensos, con un nivel de tolerancia a la frustración muy bajo, sensibles, aprensivos e inseguros.
- Barr y Feuerstein (4), les atribuyen características de ansiedad, inhabilidad social y tendencia al perfeccionismo.
Numerosos estudios se han preocupado por demostrar que, en comparación con grupos control, los niños con dolor abdominal tienen más características depresivas (21), (36), (37), (38), (39), (40), (41), (42), (43), (49) y de ansiedad (1), (4), (21), (22), (37), (39), (41), (42), (43), (44), (45), (46), (47), (49).
También se ha señalado que los niveles de ansiedad y depresión que tienen los niños con dolor abdominal recurrente son igual de importantes en otros grupos de niños con enfermedades orgánicas (20), (23), (42), (48).
Tampoco está claro que la naturaleza de los trastornos emocionales sea diferente en niños con dolor abdominal recurrente y en niños con otros trastornos psicológicos. Los niveles de ansiedad pueden ser tan altos en unos como en otros (41), (49).
La literatura demuestra que las investigaciones llevadas a cabo en relación a las características de personalidad (principalmente sus manifestaciones psicopatológicas de ansiedad y depresión) no diferencia los grupos con dolor abdominal recurrente de grupos de niños con enfermedades orgánicas o con otro tipo de trastornos emocionales, aunque si los diferencia respecto a grupos control.
b. Factores Ambientales
Ya hemos visto previamente que un ambiente familiar con frecuentes manifestaciones de dolor puede ser, para el niño, un factor social de riesgo de somatización. La transmisión del dolor de padres a hijos puede darse por identificaciones. El niño aprende e imita un modelo de síntoma existente en algún miembro de la familia, recibiendo por ello beneficio...
Un ambiente familiar con frecuentes quejas de dolor puede influir en la experiencia del niño.
Tabla 1. Resumen de estudios epidemiológicos relevantes sobre dolor abdominal en niños
| Estudio | Muestra | Resultados Clave |
|---|---|---|
| Apley y Naish (1958) | 1000 niños ingleses (3-15 años) | 10.8% experimentaron dolor abdominal recurrente. Mayor incidencia en niñas a los 9 años. |
| Mortimer et al. (1987) | 1083 niños (3-11 años) | 8.4% presentaron dolor abdominal recurrente. Mayor prevalencia entre 5 y 7 años. |
| Stone y Barbero (1970) | 102 niños (2.5-14 años) | 28% de las madres y 20% de los padres tenían problemas gastrointestinales. |