La decidua es un término utilizado en medicina para describir la capa funcional del endometrio que sufre cambios específicos durante el embarazo, facilitando la implantación del embrión y el desarrollo de la placenta. El proceso de transformación del endometrio en decidua es un evento clave en el embarazo y está mediado por la acción de hormonas como la progesterona. Las alteraciones en la formación o función de la decidua pueden dar lugar a complicaciones durante el embarazo.
La decidua se forma como respuesta a la implantación del blastocisto en el útero. Está compuesta por células deciduales especializadas, vasos sanguíneos remodelados y una matriz extracelular rica en glucógeno. La formación de la decidua basal ocurre en varias etapas que comienzan con la implantación del blastocisto en el endometrio.
Los avances en la investigación sobre la decidua basal han arrojado luz sobre sus complejas funciones y su impacto en la salud materno-fetal.
La decidua basal es una parte fundamental del endometrio materno que desempeña un papel clave durante el embarazo, ya que forma la base estructural y funcional de la placenta. Decidua basal: Se encuentra entre el embrión y el miometrio.
Placenta: Funciones y Componentes
La placenta es un órgano temporal que se desarrolla en el útero durante el embarazo. Esta estructura brinda oxígeno y nutrientes al embrión y posteriormente al feto y a través de ella se eliminan los productos de desecho. La placenta se expulsa después del nacimiento del bebé, en el periodo llamado 'alumbramiento'. La placenta se desprende de la pared uterina y es expulsada junto con las membranas amnióticas.
Para facilitar la expulsión de la placenta se hace un alumbramiento dirigido, que consiste en la administración de oxitocina una vez se ha desprendido el hombro anterior del feto. Posteriormente a la expulsión fetal, el ginecólogo realiza una suave tracción del cordón umbilical para comprobar el desprendimiento de la placenta. Es fundamental asegurar que la placenta se expulse completamente para evitar posibles complicaciones.
La placenta tiene múltiples funciones vitales durante el embarazo. Se trata de un órgano esencial para el correcto desarrollo del embrión, ya que a través de ella y del cordón umbilical, el feto mantiene la conexión con la madre, de la que recibe todos los nutrientes, sangre y oxígeno necesarios para su crecimiento y desarrollo.
Además de su papel en la nutrición, la placenta también se encarga de eliminar los catabolitos procedentes del feto, como dióxido de carbono, urea y bilirrubina. El intercambio de sustancias entre madre y feto ocurre mediante las vellosidades coriales, que son parte de la placenta y están en contacto con la sangre materna alojada en las lagunas o espacios intervellosos.
Otra importante función de la placenta es la secreción de hormonas que afectan tanto a la madre como al feto. La placenta está compuesta por dos componentes principales: la parte fetal y la parte materna.
La parte fetal, conocida como corion frondoso, está formada por una multitud de vellosidades coriales y es responsable de la nutrición y el intercambio de sustancias con la sangre materna. La parte materna, denominada decidua basal, procede de la transformación de la mucosa uterina y es responsable de proporcionar un sitio de implantación para la vesícula gestacional y el desarrollo de la placenta.
La placenta alcanza su máximo desarrollo cuando tiene una forma de disco con aproximadamente 15 cm de diámetro y un peso de alrededor de 500 g. Está dividida en cotiledones por tabiques placentarios y contiene unos 150 ml de sangre. La superficie de contacto entre la sangre materna y las vellosidades coriales es considerable, lo que favorece el intercambio de sustancias entre madre y feto.
La placenta comienza a formarse desde el momento en que el trofoblasto hace contacta con el endometrio, aproximadamente a partir del quinto o sexto día después de la fecundación. La placenta, junto con el cordón umbilical, establece el sistema de transporte que permite el intercambio de sustancias entre la madre y el feto durante el embarazo. Así, la placenta es un órgano esencial para la nutrición, respiración, protección y producción hormonal durante el desarrollo del feto. Su correcta formación y funcionamiento son fundamentales para asegurar un embarazo saludable y el adecuado crecimiento del bebé en gestación.
La placenta del lado materno está cubierta por una membrana que se llama decidua basal. Y por el lado fetal está cubierta por la lámina coriónica; a su vez esta lámina está cubierta por una membrana llamada amnios.
Trastornos del espectro de placenta acreta (repetición)
Trastornos del Espectro de Placenta Acreta (EPA)
Los trastornos del espectro de placenta acreta (EPA) constituyen un grupo de afecciones graves y potencialmente mortales, cuya incidencia ha experimentado un ascenso constante a lo largo de las últimas décadas. Según la bibliografía médica, el creciente número de trastornos del EPA notificado es similar al aumento de la tasa de partos por cesárea (el principal factor de predisposición). El segundo factor de riesgo principal es la placenta previa (el tejido de la placenta cubre total o parcialmente el orificio cervical interno), ya que la implantación en el segmento uterino inferior sobre la cicatriz de la cesárea (donde la decidua es deficiente) agravará el riesgo.
Los trastornos del EPA son el resultado de un defecto en la decidua basal, en el que las vellosidades coriónicas invaden el miometrio. Normalmente, la decidua basal separa las vellosidades coriónicas del miometrio, y la contracción del miometrio conduce a un desprendimiento libre y limpio de la placenta. En la placenta percreta, la forma menos común y más invasiva, las vellosidades coriónicas invaden el miometrio en todo su espesor y pueden llegar a extenderse a los órganos circundantes.
El diagnóstico prenatal de los trastornos del EPA podría salvar vidas e incrementar en gran medida la probabilidad de un parto sin complicaciones. En caso de retraso del diagnóstico y, en consecuencia, una mala preparación del parto, se produce un fracaso del desprendimiento limpio de la placenta del útero durante la tercera fase del parto. En el momento de la separación de la placenta, la aparición de hemorragia, shock, fracaso orgánico multisistémico, infecciones, trastornos de la coagulación y tromboembolismos postoperatorios incrementan notablemente el riesgo de morbimortalidad periparto y posparto.
Por otro lado, los trastornos del EPA pueden provocar muchas complicaciones antes del parto, como por ejemplo, daño en órganos circundantes como la vejiga, los uréteres y el intestino. La evaluación prenatal del grado y la topografía de la invasión placentaria en el miometrio también es de gran valor, ya que está directamente asociada con los desenlaces intraoperatorios y posoperatorios; además, la topografía de la invasión placentaria guía al equipo quirúrgico para definir el tipo y trayecto de abordaje para el control vascular proximal.
Evaluación Diagnóstica del Espectro de Placenta Acreta
La exploración ecográfica (mediante sonda transabdominal y transvaginal) sigue siendo la modalidad de imagen de preferencia para la evaluación de la placenta. La RM se considera una técnica de diagnóstico por imagen complementaria. Tanto la exploración histopatológica como las técnicas por imagen (ecografía y RM) se enfrentan a retos para determinar la presencia y la extensión de la invasión en los trastornos del EPA (especialmente en las formas focales y menos graves de invasión). Sin embargo, la diferenciación entre placenta acreta frente a increta es irrelevante desde el punto de vista clínico, ya que comparten el mismo plan de tratamiento. En cambio, en caso de placenta percreta, las vellosidades coriónicas invaden estructuras adyacentes (por ejemplo, vejiga, rectosigmoide y pared pélvica) que afectan a la planificación quirúrgica y deberían identificarse. Esta placentación extrauterina anormal debería ser detectable en la RM con una mayor precisión que en la ecografía.
Desafortunadamente, ninguna de las características de las imágenes ecográficas o de la RM del espectro acreta, ya sea de forma aislada o incluso de forma combinada, pueden predecir de forma precisa la profundidad de la invasión.
Hallazgos Ecográficos Comunes en el EPA
En la actualidad, las imágenes 2D en escala de grises, la ecografía 2D Doppler color y la ecografía 3D power Doppler son las técnicas recomendadas para la detección de trastornos del EPA, a pesar de su dependencia del operador y la relativa alta variabilidad interobservador. La edad gestacional recomendada para la realización de la ecografía se sitúa entre 18 y 20 semanas (el momento de la segunda ecografía rutinaria).
- Placenta previa: La presencia concomitante de placenta previa aumenta drásticamente el riesgo de trastornos del EPA y debería suscitar una exploración detallada para detectar trastornos del espectro de placenta acreta, incluyendo la exploración transvaginal, imágenes mediante Doppler y, cuando sea aplicable, exploraciones 3D power Doppler.
- Masa(s) exofítica(s) focal(es): Se presentan como una masa exofítica focal de ecogenicidad placentaria, principalmente con localización anterior, junto a la vejiga o lateral, extendiéndose al parametrio. Esta característica de la ecografía presenta una sensibilidad muy baja (10%), pero es muy específica (99%) para detectar la placenta percreta (ya que está ausente en la placenta acreta o increta).
- Múltiples lagunas placentarias (aspecto de queso suizo): Esta característica reviste una gran importancia en el tercer trimestre, y es el resultado de una exposición a largo plazo a un flujo sanguíneo pulsátil y alteraciones secundarias del tejido placentario. Cuando se observan múltiples lagunas (especialmente ≥4), la tasa de detección de la placenta acreta se incrementa notablemente (el 100% según una investigación).
- Pérdida del espacio libre retroplacentario: La obliteración de la zona hipoecoica retroplacentaria es dependiente del ángulo, y también se ha observado en placentas no invasivas, por lo que no sería significativamente predictiva del EPA y tendría una elevada tasa de falsos positivos (21% o más) según algunas investigaciones.
- Adelgazamiento del miometrio: El espesor anterior del miometrio (medido entre la serosa uterina ecogénica y el espacio libre retroplacentario) de <1mm es otro signo de EPA en la ecografía en escala de grises; sin embargo, ha sido difícil de replicar incluso en la ecografía transvaginal.
- Anomalías en la pared vesical: Esta característica se ha relacionado con la placenta percreta, con o sin alteración o aumento de la hipervascularidad en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga.
- Patrones anómalos en imágenes Doppler: La evaluación de los patrones de flujo anómalos puede ayudar en el diagnóstico de los trastornos del EPA, especialmente cuando la exploración en escala de grises no resulta concluyente.
Tabla Resumen de Características Ecográficas y de Resonancia Magnética (RM) del EPA
| Característica | Ecografía | Resonancia Magnética (RM) | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Placenta previa | Visualización del borde placentario cubriendo el orificio cervical interno. | Visualización del borde placentario cubriendo el orificio cervical interno. | Factor de riesgo significativo para EPA. |
| Lagunas placentarias | Múltiples espacios vasculares irregulares dentro de la placenta ("aspecto de queso suizo"). | Áreas de alta señal T2 dentro de la placenta. | Más prominente en el tercer trimestre. |
| Pérdida del espacio retroplacentario | Ausencia o adelgazamiento de la zona hipoecoica retroplacentaria. | Ausencia de la zona hipointensa retroplacentaria en T2. | Puede tener una alta tasa de falsos positivos. |
| Adelgazamiento del miometrio | Espesor del miometrio < 1 mm. | Interrupción o adelgazamiento del miometrio en secuencias T2. | Difícil de replicar y menos fiable. |
| Anomalías en la pared vesical | Irregularidad, engrosamiento o hipervascularidad en la interfaz uterovesical. | Invasión de la pared vesical con señal anormal. | Indica placenta percreta. |
| Flujo Doppler anormal | Hipervascularidad intraplacentaria, flujo turbulento en las lagunas. | No aplicable directamente. | Útil para evaluar la vascularización. |
La RM ofrece un mayor detalle de las interfaces uteroplacentarias y el entorno periuterino, que resultan mucho más difíciles de evaluar en una exploración e... El cuadro clínico de presentación puede ser muy variable, desde formas asintomáticas (como puede ocurrir en un desprendimiento oculto retenido tras la placenta) hasta casos severos con mortalidad materna y fetal.