La Neonatología es una de las especialidades más jóvenes de la medicina, donde los avances en las últimas décadas han sido vertiginosos. La prevención, el cuidado y el seguimiento de los recién nacidos prematuros es la esencia de la Neonatología. En España, aproximadamente un 10% de los niños nacen con prematuridad (edad gestacional <37 semanas) y un 1,5% lo hace con un peso menor a 1.500 gramos. La fragilidad que presenta este grupo de lactantes hace que sea especialmente importante guiar y facilitar información sobre su asistencia y necesidades específicas.
Precisamente es en Neonatología donde más hay que investigar sobre los beneficios o no de intervenciones o terapias que pueden tener beneficios en otras edades posteriores, pero consecuencias muy negativas en estos pacientes. Hoy no se entiende una medicina que no esté basada en pruebas, más en esta especialidad, donde la extrema fragilidad de estos pacientes puede condicionar resultados inesperados a largo plazo; es por ello por lo que se necesitan actualizaciones continuas.
Como cada noviembre, el equipo de Neonatología del Hospital Universitario Vall d’Hebron, coordinado por el doctor Fèlix Castillo, jefe del Servicio, y Raquel Rodríguez, supervisora de enfermería, ha organizado con cuidado la jornada del Día del Niño Prematuro. Este año, la celebración ha tenido un acento práctico.
La asociación Som Prematurs, integrada por madres y padres que han vivido esta experiencia, ha presentado la nueva Guía de Acompañamiento al Niño Prematuro, un documento que recoge información clave para afrontar el regreso a casa tras la hospitalización. “Ser madre de un bebé prematuro es vivir una maternidad inesperada. Tienes que aprender a tener paciencia y a no hacer caso de las expectativas, pero hay cosas que sí podemos prever y las hemos recogido en esta guía práctica”, ha compartido.
La guía, elaborada con la experiencia directa de muchas familias, responde preguntas concretas: cómo solicitar una reducción de jornada, qué ayudas económicas existen o cuál es el cochecito más adecuado para un bebé tan pequeño. “Nuestro objetivo es que ninguna familia quede desinformada ni sin las prestaciones que le corresponden”, ha resumido Maria Valls. Actualmente, Som Prematurs tiene programas de acompañamiento en quince hospitales de Cataluña para garantizar que todas las familias tengan las mismas oportunidades.
Bebés prematuros. Cuidados especiales
Entendiendo la Prematuridad
Uno de los aspectos más importantes es que los niños prematuros nacen con sus órganos inmaduros y, por tanto, no están preparados para asumir las funciones que se requieren en la vida extrauterina. Cuanto más prematuro es un niño más problemas tendrán sus órganos para adaptarse y por eso necesitan estar ingresados un tiempo en función de su grado de inmadurez.
Aunque la mayoría de los partos prematuros ocurren de manera espontánea y sin una causa clara, entre las razones más comunes se encuentran el embarazo múltiple, antecedentes de partos prematuros anteriores, una dieta inadecuada durante el embarazo, falta de atención prenatal temprana, infecciones maternas, enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión arterial, técnicas de reproducción asistida, estrés materno y factores genéticos.
Cada año nacen en el mundo cerca de 15 millones de bebés prematuros, y la tendencia va en aumento. La edad materna más avanzada, los hábitos de vida y las técnicas de reproducción asistida son algunas de las causas. La mayoría de partos prematuros se producen entre las 32 y las 37 semanas, pero los más extremos, antes de la 28, solo se atienden en centros de alta especialización como Vall d’Hebron o Sant Joan de Déu.
Los recién nacidos prematuros exhiben una serie de características morfológicas que los distinguen de los recién nacidos a término. Aparte de tener un tamaño y peso más bajos al nacer, presentan una proporción de cabeza más grande en relación con el resto del cuerpo, una piel rosada, delgada y brillante con poca grasa subcutánea (ausencia de grasa parda), lo que permite que las venas sean visibles a través de ella.
En cuanto a las características fisiológicas, es importante destacar que tienen una coordinación débil o deficiente de los reflejos de succión y deglución, una frecuencia respiratoria más rápida con pausas cortas y/o periodos de apnea. Al encontrarse fuera del útero, muestran una extrema sensibilidad a los estímulos externos, lo que puede provocar cambios respiratorios, cardíacos, digestivos, entre otros, a corto plazo, con posibles repercusiones a medio y largo plazo.
Dentro de las complicaciones de la prematuridad que se pueden presentar a corto plazo se incluye patología respiratoria, enterocolitis necrotizante, sepsis, afecciones neurológicas, así como dificultades para la alimentación, discapacidades motoras, visuales y auditivas. A largo plazo el parto prematuro se ha relacionado con dificultades en el neurodesarrollo, tasas altas de ingresos hospitalarios, dificultades en la conducta y el aprendizaje.
Es importante destacar que la tasa de supervivencia de los bebés prematuros extremos varía significativamente según el lugar de nacimiento. Las disparidades en las tasas de supervivencia son evidentes en todo el mundo, y los recién nacidos prematuros continúan perdiendo la vida debido a la falta de intervenciones prácticas y eficaces, como el método canguro, el respaldo a la lactancia materna, el acceso a servicios de atención médica esenciales y el tratamiento con antibióticos.
Es crucial resaltar que muchos de los recién nacidos prematuros que logran sobrevivir enfrentan desafíos relacionados con el aprendizaje, problemas de audición y/o visión, lo que supone una carga tanto para las familias como para los sistemas de salud. Estos desafíos podrían prevenirse en cierta medida, ya que estos bebés prematuros tienen el potencial de desarrollarse de manera normal.
La actitud prenatal adoptada dependerá de la edad gestacional y de los deseos de la familia, especialmente en situaciones donde existan dudas éticas sobre cómo proceder en la sala de partos. La viabilidad se refiere a la capacidad de vivir, crecer y desarrollarse. Según la OMS, se define como cualquier signo de vida al nacer, como movimientos voluntarios o latido cardiaco, aunque sea breve. El límite de viabilidad es el grado mínimo de madurez fetal que asegura unas probabilidades razonables de supervivencia sin discapacidad fuera del útero materno.
Este término parece estar principalmente relacionado con el desarrollo pulmonar, que ocurre alrededor de las 21-22 semanas de gestación. La determinación del límite de viabilidad en cada centro, según lo establecido por el Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo), debe basarse en una decisión conjunta entre los equipos de obstetricia y neonatología. La Guía española de estabilización y reanimación neonatal 2021 recomienda el manejo activo del recién nacido prematuro a partir de las 24 semanas de gestación.
Entre las 23 y las 23+6 semanas de gestación, recomienda llegar al consenso con la familia, previamente informada de los riesgos de morbimortalidad, y tras la valoración de los posibles factores de riesgo relacionados con el parto. En términos generales, a todas las mujeres embarazadas con una edad gestacional entre las 24 y 34 semanas, se les administrarán corticoides (ya sea betametasona por vía intramuscular o dexametasona por vía endovenosa) para promover la maduración de los tejidos fetales, incluyendo los pulmones, el intestino y los plexos vasculares periependimarios.
Para proporcionar cuidados individualizados y adaptados a las necesidades de cada recién nacido prematuro, es crucial fomentar la coordinación entre los diferentes profesionales del equipo multidisciplinario que brinda atención al paciente y su familia. Esto garantiza una continuidad en los cuidados que abarca desde antes del nacimiento, durante el proceso y hasta después del mismo.
Es crucial delinear qué profesionales estarán involucrados en el nacimiento del recién nacido prematuro, así como en su reanimación, estabilización y traslado, y asignar claramente las funciones de cada uno. Esta organización garantiza una atención de calidad y coordinada.
El primer momento de vida de un recién nacido, especialmente en casos de nacimientos prematuros o con bajo peso al nacer (<1500g / <1000g), es de vital importancia en cuanto a la atención médica se refiere.
En el momento del nacimiento, es muy importante permitir que el recién nacido se acerque a su madre antes de ser llevado a la UCIN, siempre que el estado clínico del bebé y de la madre lo permitan. También se debe tener en cuenta la presencia del padre, la madre no gestante o el acompañante de la madre, explicándoles lo que está sucediendo y respondiendo a sus preguntas.
Una vez en la UCIN, se debe facilitar la participación activa de la familia en los cuidados habituales del recién nacido. Control de estímulos: Entornos como la sala de partos, quirófano y la unidad de cuidados intensivos neonatales pueden llegar a ser muy diferentes al útero materno, con luces brillantes y ruidos excesivos que pueden afectar negativamente el desarrollo del bebé prematuro.
La principal patología que afecta a los bebés prematuros se deriva de la combinación de inmadurez e hipoxia. A menudo, tienen un puntaje bajo en el test de Apgar y requieren reanimación al nacer. Los bebés prematuros enfrentan problemas respiratorios debido a su inmadurez neurológica y debilidad muscular, además de tener pulmones poco desarrollados, déficit en la producción de surfactante y una membrana alveolocapilar más gruesa. La vascularización pulmonar también es incompleta.
El uso de corticosteroides prenatales y surfactante artificial ha mejorado significativamente el pronóstico de estos bebés. La falta de madurez del sistema nervioso central es una característica constante en las complicaciones que enfrentan los recién nacidos prematuros. Estos bebés también pueden experimentar retrasos en el desarrollo y dificultades cognitivas.
La vascularización de la retina se completa en las etapas avanzadas de la gestación, cercanas al término. Por lo tanto, la prematuridad puede propiciar un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, dar lugar a defectos en la visión, incluida la ceguera (retinopatía). La incidencia de esta condición es mayor en bebés prematuros cuanto menor sea su edad gestacional. La incidencia de cardiopatías congénitas en los recién nacidos prematuros es baja. Además, la hipotensión es otra complicación cardiovascular común en estos bebés prematuros.
La intolerancia alimentaria es muy común en los lactantes prematuros debido a varias razones. Tienen una capacidad gástrica reducida, así como reflejos de succión y deglución poco desarrollados. Además, es frecuente el reflujo gastroesofágico y presentan una motilidad gástrica e intestinal insuficiente. Otro problema gastrointestinal común relacionado con la prematuridad es la enterocolitis necrotizante, que es la urgencia quirúrgica más frecuente en recién nacidos prematuros.
El sistema inmune de los niños prematuros es inmaduro. La ineficiencia del sistema metabólico de los recién nacidos prematuros puede causar una serie de complicaciones, siendo la dificultad en la termorregulación una de las más habituales, lo que aumenta el riesgo de hipotermia en estos bebés.
Además de la termorregulación, las irregularidades en el sistema metabólico de los prematuros pueden provocar otras complicaciones, como la hipoglucemia e hiperglucemia, la hiperbilirrubinemia debido al desarrollo inadecuado de las vías de excreción hepática y, en casos poco frecuentes, al retraso en el pinzamiento del cordón umbilical. En los niños prematuros gravemente enfermos, puede ocurrir una hipotirosinemia transitoria. Los prematuros tienen riesgo de anemia debido a la hemólisis y pueden requerir transfusiones sanguíneas. La función renal es limitada en los recién nacidos prematuros debido a la inmadurez de su sistema renal.
Los registros en la historia clínica del paciente comienzan en la sala de partos. Es fundamental incluir en estos registros los tiempos exactos de cada evento, las maniobras realizadas, las constantes vitales y los parámetros de asistencia como las presiones y la FiO2. Una vez en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), también es de vital importancia mantener un registro completo de todos los controles y pruebas complementarias realizadas al recién nacido.
Es crucial mantener a la familia informada sobre el estado del recién nacido, las probabilidades de supervivencia, el pronóstico, el tiempo de ingreso y cualquier plan terapéutico adicional.
Antes del nacimiento, el bebé recibe glucosa a través de la placenta de su madre. La glucosa almacenada en el hígado y los músculos se conoce como glucógeno. Los bebés prematuros y/o con retraso de crecimiento intrauterino (menos de 1000 g) suelen tener niveles bajos de glucógeno.
Los prematuros enfrentan un alto riesgo de hipotermia en los primeros minutos de vida debido a sus dificultades para regular la temperatura corporal. Se incrementa el riesgo de desarrollar sepsis e hipoglucemia. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la temperatura normal en un recién nacido se encuentra entre 36,5°C y 37,5°C.
En la sala de partos, las causas más comunes de hipotensión incluyen la pérdida de sangre fetal (por hemorragia, transfusión feto-fetal en gemelos, etc.), la anestesia materna, las arritmias fetales, la pérdida de bienestar fetal, la septicemia, el síndrome de fuga aérea pulmonar, entre otras.
La hemorragia intraventricular constituye la principal complicación neurológica en los recién nacidos prematuros, caracterizada por el sangrado en la matriz germinal y las regiones periventriculares del cerebro. Debido a su inmadurez, estos neonatos tienen una red vascular cerebral altamente frágil, lo que los hace propensos a la ruptura de los vasos sanguíneos con facilidad.
El riesgo de hemorragia intraventricular aumenta con factores como la obstrucción del drenaje venoso cerebral, cambios bruscos en la presión arterial, el volumen sanguíneo o la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2).
En cuanto a la postura, en el útero materno los neonatos tienen libertad de movimiento pero están ayudados por el líquido amniótico y otras estructuras para mantener la posición flexora. Sin embargo, al nacer, no tienen estas estructuras de soporte y su inmadurez neurológica y motora les dificulta mantener la flexión y resistir la gravedad. Es importante proporcionar un entorno similar al útero materno, con nidos en la incubadora de transporte y en la UCIN, que brinden apoyo y contención al neonato.
Control del dolor: Los recién nacidos prematuros pueden ser más sensibles al dolor debido al menor desarrollo de las vías inhibitorias.
Si el RN tiene dificultad respiratoria o la saturación de oxígeno permanece por debajo del intervalo deseado, se aplicará presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con una PEEP de 5-7 cmH2O y una FiO2 del 21-30 %. Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm o no hay respiración espontánea, se iniciará la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), con una PIP de 20-25 cmH2O, PEEP de 5-7 cmH2O y FiO2 del 30 %.
Durante la "Golden Hour", es fundamental estabilizar al neonato primero; el transporte no se iniciará hasta alcanzar una saturación de oxígeno en sangre del 85%. La saturación de oxígeno se monitorizará utilizando un pulsioxímetro colocado en la mano derecha (preductal), y se monitoreará el electrocardiograma si es posible.
Durante el traslado a la UCIN, se debe vigilar y mantener la saturación de oxígeno dentro del rango deseado. El inicio temprano de la CPAP en la sala de partos reduce la necesidad de intubación y la administración de surfactante.
La deficiencia de surfactante en los recién nacidos prematuros puede causar complicaciones pulmonares, pero su administración profiláctica no es parte de la reanimación inicial y se pospone hasta que se estabiliza la frecuencia cardiaca. Para los recién nacidos que requieran reanimación cardiopulmonar, las recomendaciones subrayan la importancia del monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca.
En caso de sospecha de septicemia neonatal durante la "hora dorada", se debe obtener una muestra de sangre para hemocultivo y administrar la primera dosis de antibiótico de manera inmediata. Dado que el margen de maniobra es limitado y para evitar manipulaciones adicionales innecesarias al recién nacido, durante la "hora dorada" se recomienda extraer todas las muestras sanguíneas necesarias (glucemia, hemograma, bioquímica, hemocultivo y gasometría venosa), así como realizar el resto de pruebas complementarias (como la radiografía de tórax) tras la canalización de la vía.
Además, no hay duda de que la leche materna es la mejor opción de alimentación para el neonato extremadamente prematuro. No solo proporciona beneficios nutricionales, sino que también protege contra infecciones como la sepsis nosocomial y la enterocolitis necrotizante, y favorece un mejor neurodesarrollo a largo plazo. Además, fortalece el vínculo entre la madre y el bebé, mejorando el pronóstico del hijo y la capacidad parental de la madre. Para aumentar la producción de leche y mejorar el vínculo y la estabilidad del bebé, se debe intentar iniciar el método canguro lo antes posible.
Según un informe de la Cochrane en 2019, el aplazamiento del pinzamiento del cordón umbilical, en comparación con el pinzamiento temprano, podría disminuir el riesgo de mortalidad antes del alta en los recién nacidos prematuros.
Tabla de Complicaciones y Cuidados en Prematuros
| Complicación | Descripción | Cuidados Esenciales |
|---|---|---|
| Problemas Respiratorios | Pulmones poco desarrollados, déficit de surfactante. | Corticosteroides prenatales, surfactante artificial, CPAP. |
| Hemorragia Intraventricular | Sangrado en la matriz germinal y regiones periventriculares. | Evitar cambios bruscos en la presión arterial, monitoreo constante. |
| Intolerancia Alimentaria | Capacidad gástrica reducida, reflejos de succión débiles. | Alimentación con leche materna, pequeñas cantidades frecuentes. |
| Hipotermia | Dificultad para regular la temperatura corporal. | Incubadora, mantener temperatura entre 36.5°C y 37.5°C. |
| Retinopatía | Desarrollo vascular anormal en la retina. | Monitoreo oftalmológico, control de la oxigenación. |
Infografía sobre la prematuridad.
Cuidados en el Hogar
Una vez que nuestro bebé es dado de alta de la clínica, debemos extremar las precauciones en casa. Algunos niños han estado mucho tiempo ingresados y cuando llegan a casa muchos familiares y amigos quieren visitarlos o conocerlos.
Todas las infecciones son importantes, pero como el órgano que madura más tarde es el pulmón, las infecciones respiratorias pueden ser especialmente graves para los bebés prematuros. Así que debemos intentar que el número de visitas se reduzca al máximo, siendo preferible que lo vean antes en la calle que en casa, en un lugar cerrado, dado el tipo de contagio habitual. Es muy importante que nadie toque al niño sin lavarse las manos.
Si la madre o el padre tienen gripe deberán utilizar mascarilla cuando carguen al bebé. A los hermanos se les debe enseñar a lavarse las manos siempre que vayan a tocar al bebé prematuro. No se les debe impedir que le toquen, sino que hay que enseñarles cómo deben hacerlo. A algunos bebés prematuros se les recomienda la vacuna de la gripe, aunque ello dependerá de su situación particular.
Los anticuerpos protegen de las infecciones y los bebés prematuros poseen niveles más bajos de defensas con lo que son más vulnerables a cualquier agresión externa.
El calor es muy importante para los recién nacidos prematuros.
En conclusión, es vital extremar el cuidado de nuestro bebé prematuro que, habiendo abandonado antes de tiempo el vientre materno, se ven expuestos a numerosos agentes externos para los que no están del todo desarrollados ni preparados.