La gestación precoz anormal sigue constituyendo una situación clínica compleja para el ginecólogo. La ecografía se ha convertido en un arma diagnóstica fundamental en este contexto clínico.
Aproximadamente un 25% de las gestaciones precoces clínicamente reconocidas son gestaciones anómalas (abortos, gestaciones ectópicas o enfermedad trofoblástica gestacional [ETG]). La introducción de la ecografía ha supuesto un avance importantísimo en el diagnóstico y el manejo de estas situaciones clínicas.
En muchas ocasiones la práctica de una ecografía permite el diagnóstico de una gestación precoz anómala antes de que la paciente manifieste síntomas, fundamentalmente hemorragia vaginal, por lo que el manejo de algunas de estas situaciones ha cambiado drásticamente. Por esto las decisiones clínicas sobre la conducta que se debe seguir en la mayoría de las gestaciones precoces anómalas se toman basándose en los hallazgos ecográficos.
Sin embargo, no hay que olvidar que hay 2 datos objetivos, aparte de los hallazgos ecográficos y la situación clínica de la paciente, que pueden ayudar mucho a la interpretación de la ecografía y, por tanto, a decidir la conducta clínica recomendada en cada paciente. Estos 2 datos son la edad gestacional según amenorrea, cuando puede ser correctamente fijada basándose en la fecha de la última menstruación, y las cifras de gonadotropina coriónica beta (β-HCG) sérica.
Por tanto, una primera idea que se debe tener presente es que, aunque la ecografía puede proporcionar datos diagnósticos definitivos en muchas ocasiones, esto no siempre es así y el conocimiento de la edad gestacional según amenorrea y la tasa de β-HCG sérica pueden ser fundamentales para la interpretación de los hallazgos ecográficos y la toma de decisiones.
Una segunda idea de gran relevancia es el hecho de que, aunque la práctica de la ecografía para la evaluación de la gestación precoz anómala se inició a finales de la década de los sesenta con el uso de la ecografía transabdominal, la introducción de la ecografía transvaginal a finales de los años ochenta supuso un gran avance, ya que se incrementó sustancialmente la resolución de la imagen y permitió realizar diagnósticos más precisos y tempranos.
Debido a que el uso de la ecografía transvaginal está hoy día muy extendido, sólo nos referiremos a datos obtenidos a partir de esta vía, dándose por obsoletos los criterios empleados cuando se utilizaba exclusivamente la vía transabdominal. Esto no quiere decir que la ecografía transabdominal no tenga lugar en la evaluación de la gestación precoz anómala, sino que la vía inicial de estudio debe ser la transvaginal y que la vía transabdominal sólo debería emplearse en determinadas circunstancias.
Finalmente, hay que señalar que el papel de la ecografía en la evaluación de la gestación precoz anómala no es sólo diagnóstico. También se ha explorado el papel predictivo que la ecografía puede tener en diversas circunstancias, como el resultado de la gestación en la resolución espontánea en la amenaza de aborto o gestación ectópica.
Gestación Precoz Normal
Para poder interpretar correctamente los hallazgos ecográficos en la gestación precoz anómala, resulta de vital importancia conocer los hallazgos en la gestación de curso normal. En este sentido, un conocimiento detallado de la embriología y una mínima experiencia en la práctica de la ecografía transvaginal resultan fundamentales.
Esto es así porque, aun en el caso de no conocer la edad gestacional según amenorrea, la identificación de ciertas estructuras embrionarias y su correlación con el tamaño del saco gestacional nos pueden orientar respecto a la edad de la gestación.
Las estructuras embrioanatómicas visibles por ecografía transvaginal son: decidua, saco gestacional, corion, vesícula vitelina y embrión. No hay que olvidar que el cuerpo lúteo es visible en más del 90% de las gestaciones precoces.
La primera estructura visible es el saco gestacional que puede identificarse ya con 2-3 mm de diámetro a las 4-5 semanas de amenorrea. Suele localizarse como un área anecoica en el espesor de la decidua y habitualmente de localización excéntrica. Se delimita de la decidua por un lado hiperecogénico que corresponde al corion precoz. Suele crecer a ritmo de 1 mm por día.
La vesícula vitelina es la primera estructura que puede identificarse en el interior del saco gestacional. Se identifica como una estructura quística redondeada, de pared fina, dentro del saco cuando éste alcanza los 6-8 mm, a partir de las 5,5 semanas de amenorrea. Siempre es visible con sacos de más de 10 mm de diámetro. Crece a un ritmo de 1 mm por semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10 y regresa a partir de entonces; no es visible ya a las 12-13 semanas.
Poco después es identificable el embrión, como una estructura ecogénica de unos 2-3 mm, junto a la vesícula vitelina. Su longitud cráneo-caudal (LCC) crece a ritmo de 1 mm por día, aproximadamente. El latido cardíaco puede detectarse casi desde el momento en que el tubo cardíaco empieza a latir. Sin embargo, se ha observado que hasta en un 10-20% de los embriones con LCC < 5 mm en gestaciones de curso normal, el latido cardíaco no es apreciable. Su identificación certera es lo único que permite establecer de modo definitivo la viabilidad de la gestación. Estudios longitudinales demuestran que el ritmo cardíaco se incrementa con la edad gestacional, pasando de 100-115 latidos/min a las 5-6 semanas a 140-150 latidos/min a las 9-10 semanas.
Respecto al cuerpo lúteo, como ya se ha mencionado, es identificable en más del 90% de las ocasiones. Su apariencia puede ser variada y su tamaño no cambia sustancialmente durante las 10 primeras semanas; posteriormente regresa y queda como una estructura residual en el ovario hacia las 13 semanas.
Un resumen esquemático de estos hallazgos se refleja en la tabla 1.
El empleo del Doppler para evaluar la circulación en la gestación precoz también se ha estudiado. Se ha analizado la circulación lútea, la circulación útero-placentaria, la circulación vitelina y la circulación embriofetal, y se han establecido los patrones de normalidad para todas ellas. Esto permitirá no sólo un estudio anatómico, sino también, en alguna medida, funcional de la gestación precoz.
| Estructura | Momento de Visualización (Semanas de Amenorrea) | Características |
|---|---|---|
| Saco Gestacional | 4-5 | Área anecoica de 2-3 mm, excéntrica en la decidua |
| Vesícula Vitelina | 5.5 | Estructura quística redondeada dentro del saco (6-8 mm) |
| Embrión | A partir de la semana 6 | Estructura ecogénica de 2-3 mm cerca de la vesícula vitelina |
| Latido Cardíaco | Aproximadamente 6 semanas | Visible con LCC > 5mm |
12.1 - Imagen en Obstetricia 1er Trimestre
Como ya se ha comentado, aproximadamente una cuarta parte de las gestaciones precoces clínicamente reconocidas tienen una evolución anormal o son anómalas de inicio, como la ETG o la gestación ectópica. Desde el punto de vista clínico, las pacientes pueden presentarse asintomáticas al diagnóstico o realizarse el diagnóstico tras una manifestación clínica, habitualmente una hemorragia vaginal o dolor pélvico.
Las diferentes formas clínicas de la gestación precoz anómala son la amenaza de aborto, el aborto diferido, el aborto completo/incompleto y la gestación ectópica.
Para simplificar, iremos analizando cada una de ellas a partir, fundamentalmente, de los hallazgos ecográficos.
Cuando se habla de embarazo, uno de los momentos más emocionantes y cruciales es la formación del saco gestacional. El saco gestacional es una estructura fundamental en el desarrollo temprano del embarazo. Se forma dentro del útero poco después de la fertilización exitosa del óvulo por el espermatozoide. En sus primeras etapas, el saco gestacional contiene al embrión, pero su función no se limita solo a proporcionar espacio para el nuevo ser.
La medida del saco gestacional es una parte vital del seguimiento prenatal temprano. Permite a los médicos y a las futuras mamás obtener información crucial sobre el desarrollo del embarazo. Durante las semanas 4 y 5 de gestación, el saco gestacional suele medir alrededor de 2 a 4 milímetros de diámetro. En la semana 6, normalmente el saco gestacional aumenta su tamaño hasta aproximadamente los 5 o 6 milímetros.
Cuando llegamos a la semana 7 y el saco gestacional continúa creciendo. Alcanza un tamaño de unos 7 milímetros y medio. Durante la semana 8, el saco gestacional tiene un diámetro aproximado de 8 milímetros y medio. En la semana 10, el saco gestacional ya mide casi 11 milímetros, su tamaño máximo. Su crecimiento continuo es fundamental para el desarrollo del embrión y, en última instancia, del feto.
El seguimiento ecográfico del saco gestacional es una práctica muy extendida en la atención prenatal temprana. Estas ecografías proporcionan una información muy valiosa sobre la progresión del embarazo y la salud del embrión. Aunque el desarrollo del saco gestacional suele ser un proceso positivo, en algunos casos pueden surgir complicaciones.
A partir de la sexta semana de embarazo, si la ecografía no muestra la presencia del feto, esto indica la existencia de un embarazo anembrionario, en el que se forma un saco gestacional vacío sin un embrión en su interior. Las causas más habituales del embarazo anembrionario están relacionadas con una división celular anormal y una baja calidad del esperma o del óvulo. El desprendimiento del saco gestacional puede ocurrir por la aparición de un hematoma en su interior. Los síntomas típicos de un desprendimiento incluyen la presencia de cólicos, tanto leves como intensos y sangrado vaginal, que puede variar desde un tono marrón hasta un rojo intenso.
La vesícula vitelina es una parte fundamental de la capa protectora que rodea al embrión que se está desarrollando. Sin embargo, si el saco vitelino persiste más allá del primer trimestre del embarazo, puede ser una señal de posibles complicaciones que a menudo resultan en un aborto espontáneo.
Al comienzo de la semana 5 de embarazo el embrión mide aproximadamente 2 milímetros. En este tiempo, el tamaño embrionario se estima midiendo su longitud total. Podemos apreciar dos gestaciones de 5,1 (A) y de 5,2 semanas (B) en una ecografía de dos dimensiones. Se identifican dos embriones, de 1 y de 1,7 milímetros respectivamente (situados entre las marcas), en los que todavía no se aprecia latido cardiaco. Durante la quinta semana, el embrión aparece en íntimo contacto con el saco vitelino (SV), adosado a uno de sus bordes.
Este examen ecográfico de un embarazo de 5,6 semanas está realizado con sonda vaginal. A la derecha (A), se aprecia el saco gestacional (SG), la zona de las vellosidades coriales (P) que dará lugar a la futura placenta, el saco vitelino (SV) y el embrión (E), que mide 5 milímetros y ya tiene latido cardiaco visible por ecografía. El latido cardiaco puede apreciarse hacia la quinta semana y cuatro días. En esta ecografía 2D se aprecia un embrión de 2 milímetros y 5,2 semanas de gestación. La ecografía Doppler color puede ayudarnos a apreciar con mayor claridad la vitalidad del embrión. Esta ecografía tridimensional en rotación muestra una gestación de cinco semanas.
Las estructuras que pueden apreciarse dentro del corte del útero son muy primarias: un saco gestacional, un saco vitelino (más pequeño, dentro del saco gestacional). Dentro de éste último se aloja el embrión, que tan sólo mide tres milímetros. La ecografía vaginal es muy utilizada para detectar el embarazo precoz, como éste de 5,3 semanas que podemos observar en un examen ecográfico en tres dimensiones. Se aprecia el final de la vagina, el cuello del útero y el propio útero con forma de corazón. En la parte superior izquierda es visible el saco gestacional y el vitelino.
El embrión de seis semanas de gestación mide 5 milímetros y se independiza del saco vitelino. El tubo neural del bebé empieza a cerrarse a estas alturas del embarazo. A partir de aquí, la semana 10 de gestación, el embrión ya tiene forma humana. Termina, pues, el periodo embrionario y empieza el periodo fetal. Tu bebé mide unos 32 milímetros desde la cabeza a la rabadilla al comienzo de la semana, y pesa aproximadamente 2 gramos. La primera ecografía que se realiza a una embarazada ofrece datos muy interesantes sobre la gestación, aunque el embrión sea minúsculo.
Al empezar la semana 7 de embarazo, el embrión mide unos 8 milímetros. Aparecen los primeros esbozos de las extremidades y los primeros movimientos somáticos que se captan por ecografía. El tubo cardíaco se empieza a tabicar para ir desarrollando el corazón del bebé.
¿A partir de qué semana de embarazo se puede ver al bebé en una ecografía? Esta es una de las primeras preguntas tras saber que estás embarazada. Es a partir de la semana 4 de embarazo cuando el bebé, en ese momento considerado embrión, comienza a ser visible en una ecografía. Sin embargo, los ginecólogos esperan a la semana 6-8 para hacer esa primera prueba ya que es cuando pueden obtener información importante sobre la salud del ya feto y de las condiciones del útero.
Esta primera ecografía, que se realiza alrededor de la semana 6-8, suele ser transvaginal, es decir, a través de la vagina. Ya que con ello se accede directamente al útero y a los ovarios para comprobar que todo esté correcto. Además, el médico podrá ver si el embrión está bien ubicado en el vientre materno y que no se trata de un embarazo ectópico, es decir, que se produce en las trompas de Falopio. Además, se comprueba si hay una sola bolsa gestacional o varias. Tras esta primera de la semana 6-8, llega una más completa ya que por la semana gestacional se puede ver al bebé en una ecografía de la que se obtiene mayor información.
Será alrededor de la semana 12 cuando se realiza una segunda ecografía en la que se mide el grosor del pliegue nucal del futuro bebé para comprobar si hay riesgo elevado de anomalía cromosómica, prueba conocida como translucencia nucal. Si fuera positivo, se daría la opción de someterse a una amniocentesis para descartar alteraciones en los cromosomas, como, por ejemplo, el síndrome de Down. Además, se mide el tamaño del fémur y del húmero y se descartan alteraciones en los órganos internos del bebé.
A lo largo del embarazo, la ecografía es una de las pruebas fundamentales ya que permite obtener imágenes del feto dentro del útero mediante ultrasonido sin causar ningún malestar ni a la futura mamá ni al bebé. Con ello, el ginecólogo controla la evolución del embarazo y la salud del bebé. Con las ecografías durante el primer trimestre se evalúa las posibles amenazas de aborto, se examina la placenta, se buscan posibles causas de sangrado si lo hubiera, etc. Al observar la ecografía, el médico comprueba la salud del bebé, pero ¿qué ve la madre en esa ecografía?
La primera ecografía que se realiza a una embarazada ofrece datos muy interesantes sobre la gestación, aunque el embrión sea minúsculo.
La primera estructura detectable por ecografía es el saco gestacional. Aparece como una pequeña esfera de líquido, con los bordes muy marcados, dibujándose en el espesor del endometrio. Suele crecer un milímetros por día. Podemos ver dos sacos gestacionales (en ambas imágenes, con las siglas SG) de 1 y 7 milímetros (4,1 y 4,4 semanas). Son las primeras estructuras del embarazo que se identifican por ecografía. Tienen forma de pequeñas esferas llenas de líquido, que se hacen visibles en el espesor del endometrio (E).
En la semana 7 aparecen los esbozos de las extremidades del bebé. Su misión es transferir nutrientes al embrión hasta que se desarrolla la circulación entre éste y la placenta. El saco vitelino es la segunda estructura que se ve en la ecografía. Se trata de una pequeña esfera llena de líquido, que aparece en el interior del saco gestacional. Embarazo de 4,5 semanas. Vemos el saco gestacional -marcado con un asterisco (*) en la imagen- y el saco vitelino (marcado con una flecha), pero todavía no se aprecia embrión.
El embrión de seis semanas de gestación mide 5 milímetros y se independiza del saco vitelino. El tubo neural del bebé empieza a cerrarse a estas alturas del embarazo. A partir de aquí, la semana 10 de gestación, el embrión ya tiene forma humana. Termina, pues, el periodo embrionario y empieza el periodo fetal. Tu bebé mide unos 32 milímetros desde la cabeza a la rabadilla al comienzo de la semana, y pesa aproximadamente 2 gramos.
Al comienzo de la semana 5 de embarazo el embrión mide aproximadamente 2 milímetros. En este tiempo, el tamaño embrionario se estima midiendo su longitud total. Al empezar la semana 7 de embarazo, el embrión mide unos 8 milímetros. Aparecen los primeros esbozos de las extremidades y los primeros movimientos somáticos que se captan por ecografía. El tubo cardíaco se empieza a tabicar para ir desarrollando el corazón del bebé.
Es la estructura que aparece de forma más precoz. Se trata de una imagen sin ecos (oscura) rodeada por un halo ecorrefringente (blanco) localizada en el interior del útero (concretamente en el endometrio que hemos visto engrosarse en las ecografías realizadas durante la estimulación ovárica).
Se trata de una estructura vestigial que aparece al comienzo del desarrollo embrionario. Su forma, una circunferencia de color blanco, nos recuerda a los folículos de la estimulación.
Suele apreciarse a partir de la semana sexta.
Lo constituyen una masa de células embrionarias que originaran todos los órganos del embrión. Aparece como una estructura pegada a la vesícula vitelina. En la semana sexta, en ocasiones, todavía no es evidente y su tamaño suele estar entre 2 y 8 mm.
En la semana cinco de embarazo empieza ya el segundo mes de gestación y tanto la madre como el bebé comienzan a sufrir grandes cambios. En esta etapa también se hacen más evidentes los síntomas de embarazo en la mujer, como las náuseas matutinas o el cansancio. Además, el embrión aumenta la secreción de la hormona beta-hCG, lo cual hace que el test de embarazo dé un resultado positivo sin lugar a dudas. Sin embargo, en esta semana de embarazo no es conveniente hacer una ecografía puesto que únicamente se podrá ver el saco gestacional, pero no al embrión ni escuchar su latido cardíaco.
En la quinta semana de embarazo ya han pasado 3 semanas desde la fecundación. Por tanto, el embrión tiene exactamente 3 semanas de desarrollo embrionario y ahora empieza a diferenciarse.
Una vez el embrión ha implantado en el útero materno, tiene lugar la gastrulación: migración y movimiento de las células del disco germinativo bilaminar del embrión para formar las tres capas embrionarias primordiales, a partir de las cuales se generarán todos los tejidos del futuro bebé.
Durante la quinta semana de embarazo después de la gastrulación, el embrión aún tiene un tamaño muy pequeño, entre 1 y 2 mm, y adquiere la forma de una judía después de tener lugar los siguientes acontecimientos:
- Las células del mesodermo forman la notocorda. Esto es una estructura flexible que actúa como sostén del embrión hasta que se forma su columna vertebral.
- El ectodermo se pliega para dar lugar al tubo neural, a partir del cual aparecerán la médula espinal y el cerebro del embrión.
- El embrión adquiere una forma de tubo con protuberancias en sus extremos. La protuberancia de más tamaño dará lugar a la cabeza del bebé y las más pequeñas a sus extremidades.
- Empieza a desarrollarse el corazón primitivo pero aún no tiene latido.
- Empiezan a formarse los rasgos faciales y aparecen los orificios nasales y las retinas de los futuros ojos.
Por otra parte, la placenta se está formando para poder transmitir los nutrientes y el oxígeno al futuro bebé hasta su nacimiento. No obstante, en estos momentos el embrión recibe el aporte nutricional gracias al saco vitelino, un anexo embrionario que irá desapareciendo a medida que se desarrolle la placenta.
Muchas mujeres descubren que están embarazadas entrando en la quinta semana, cuando el retraso de la menstruación es evidente. Además, el cuerpo empieza a notar pequeños cambios y nuevas sensaciones. Tanto en una gestación natural de 5 semanas como en un embarazo conseguido por fecundación in vitro (FIV), los síntomas más comunes en la mujer son los siguientes:
- Mayor cansancio o sueño
- Muchas ganas de orinar
- Aumento del volumen de los pechos
- Náuseas o vómitos matutinos
- Retención de líquidos
- Dolor en el bajo vientre
- Aumento en la percepción de los olores
- Empiezan los antojos
Tan pronto como la mujer descubre que está embarazada, debería pedir cita con el ginecólogo para hacer una primera ecografía. La ecografía de ultrasonido que confirma el embarazo definitivamente debería hacerse a partir de la semana 6 de embarazo. No obstante, en la semana 5 ya es posible visualizar por ecografía el saco gestacional, una bolsa llena de líquido amniótico que rodea al embrión.
Junto con la prueba de la beta-hCG, la presencia del saco gestacional confirma que hay un embarazo intrauterino. Esto es importante sobre todo cuando el nivel de beta-hCG es bajo, lo cual puede indicar riesgo de embarazo ectópico.
Sin embargo, hay un inconveniente al hacer la ecografía con cinco semanas de embarazo, ya que es muy probable que se vea el saco gestacional pero no el embrión en su interior. Esto hace sospechar al ginecólogo de la posibilidad de un embarazo anembrionado. Con 5 semanas de embarazo, a veces sí que es posible observar por ecografía la vesícula vitelina dentro del saco gestacional. De esta manera, se confirma que hay embrión y que la gestación es evolutiva.
Si no se ve el embrión ni la vesícula vitelina en la quinta semana de embarazo, la mujer tendrá que repetirse la ecografía una o dos semanas después, lo cual le provoca una gran angustia y preocupación. Por tanto, no es recomendable hacer la primera ecografía en este quinta semana. Por último, en una ecografía a las 5 semanas no es posible detectar el latido cardiaco del embrión, ya que el corazón primitivo todavía no es funcional. Para ello, la mujer tendrá que esperar hasta la semana 7 de embarazo.