El desarrollo fetal es un proceso complejo y fascinante, donde cada semana trae consigo cambios significativos. Un aspecto importante en el desarrollo de los fetos masculinos es el descenso de los testículos. Este proceso, que ocurre durante la gestación, es crucial para la salud reproductiva futura del niño.
Desarrollo Fetal en la Semana 29
La semana 29 de embarazo corresponde con la primera semana del octavo mes de gestación, situando a la mujer en el tercer trimestre. En este punto, el feto ya tiene funcionando correctamente el estómago, el intestino y los riñones. Además, el bebé irá acumulando grasa y será capaz de regular su temperatura corporal. La madre es posible que presente contracciones leves para entrenar al útero al momento del alumbramiento. Sin embargo, estas contracciones no se deben confundir con las de parto.
Si la mujer tuviera contracciones cada vez más fuertes y con menor frecuencia, tal vez se podría estar produciendo un parto prematuro en la semana 29.
Medidas del Bebé en la Semana 29
Cuando el feto alcanza la semana 29 de desarrollo ha crecido bastante, aunque todavía es pequeño. Las medidas del bebé son unos 36 centímetros de longitud aproximadamente y un peso medio de 1.250-1.300 gramos. Si el peso del bebé está entre 845 y 1.800 gramos no hay que preocuparse, ya que se encuentra dentro de los valores considerados normales. Además, el diámetro de la cabeza del feto es de alrededor 72 mm y su férmur mide unos 56 mm.
El feto ya ha aprendido a moverse y se siente cómodo en determinadas posiciones. Cada vez será más habitual que el feto se coloque con la cabeza hacia abajo, por lo que puede que la embarazada sienta más presión en la parte baja del abdomen, o incluso en el cuello uterino.
Cambios en el Feto
Los pulmones y los músculos del bebé continúan su maduración. Además, hay un aumento de la cabeza para que el cerebro pueda desarrollarse por completo. Pese a ello, el feto ya es capaz de regular su temperatura corporal y sufre algunos cambios, aunque todavía no está preparado para el nacimiento en la semana 29.
En este momento del embarazo es posible también la formación de las encías. Los párpados de los ojos del feto se abren y se cierran, además de producirse movimiento de los ojos. Su esqueleto se endurece, por lo que es conveniente un buen aporte de vitamina C, ácido fólico e hierro.
Otros cambios importantes en el bebé que tienen lugar en la semana 29 de embarazo son:
- La formación de los glóbulos rojos pasa de ser en el bazo para producirse en la médula ósea.
- Los testículos descienden hasta el escroto.
- La piel se vuelve rosada y lisa.
- La cantidad de vérnix caseoso aumenta.
- Por último, el desarrollo del sistema inmunitario continúa.
La cantidad de anticuerpos que se transfieren de la madre al feto a través de la placenta cada vez es mayor.
El Proceso de Descenso Testicular
La gónada indiferenciada comienza a desarrollarse durante la 7ª semana de edad gestacional. La diferenciación testicular precisa de la presencia del gen SRY (brazo corto del cromosoma Y) y de la activación del gen SOX9. La diferenciación de los genitales externos y del seno urogenital se produce por la acción de la dihidrotestosterona (DHT), resultante de la reducción intracelular de la testosterona por la 5-a reductasa tipo 2.
Los testículos se deslizan por la cavidad abdominal hasta situarse junto al orificio inguinal interno, hacia la semana 15 de gestación. A partir de la 28ª semana de gestación, el testículo que se encuentra en la entrada del canal inguinal, es guiado por el gubernaculum testis hasta el escroto, situación que alcanza en la semana 35. Esta fase depende de la producción y acción androgénica normal, que actúa a través de su receptor. Las mutaciones en el receptor de andrógenos producen alteraciones en el desarrollo de los genitales internos y externos.
Durante los 6 primeros meses de vida postnatal, se produce una elevación transitoria de las gonadotropinas que estimulan las células de Leydig, produciendo un incremento de los niveles de testosterona. Las mutaciones en el gen INSL-3 y en su receptor RXFP2 (relaxine/insuline-like family peptide receptor 2) se asocian a criptorquidia.
En la época en que el ser humano es un feto los testículos se encuentran dentro del abdomen. Es a partir de la semanas 10-15 de vida intrauterina cuando empiezan a descender hacia la zona de la ingle para alcanzar la zona escrotal a partir del séptimo mes. Los testículos habitualmente se encuentran en el escroto después del nacimiento.
A los seis meses es de doce a catorce pulgadas, su peso de una libra, los párpados están aglutinados, existe la membrana pupilar, los testículos empiezan a descender al escroto. A los ocho meses, el feto tiene catorce o quince pulgadas de longitud; desaparece la membrana pupilar y los testículos descienden al escroto.
En algunos niños (sobre todo en los prematuros) este proceso no se produce y nacen con los testículos sin descender.
Cuando el testículo se para antes de finalizar el viaje al haber llegado a la cavidad escrotal, hablamos de que se encuentra en una posición anómala.
El espermiograma de los adultos con maldescenso testicular es mejor en los casos unilaterales (un sólo testículo) y va aumentando en relación a quienes se sometieron a la cirugía de forma precoz.
Es en el intervalo de edad comprendido entre los 6 y los 12 meses de vida y cuando se plantea una maniobra terapéutica de descenso. Si el paciente tiene más de 12 meses es muy poco probable que se produzca un descenso espontáneo.
Criptorquidia: Cuando el Descenso No Ocurre
La criptorquidia es la ausencia de al menos uno de los testículos en el escroto. Es la malformación congénita más frecuente que afecta a los genitales externos en el varón, observándose en un 3-9% de los varones nacidos a término y en más del 30% de los nacidos pretérmino.
La palabra criptorquidia viene del griego “Kriptos” que significa escondido y “orchis” que significa testículo. Su definición puede ser: todo testículo que no se encuentre en la bolsa escrotal.
Se considera que hasta el 40% de los testículos criptorquídicos al nacimiento bajan espontáneamente, reascienden y pueden requerir tratamiento quirúrgico.
- Testículos no descendidos adquiridos: han descendido en el primer año de vida y posteriormente reascienden.
- Testículo retráctil: permanece en el conducto inguinal y, de manera espontánea o con maniobras manuales, desciende con facilidad al escroto. En la mayoría de los casos, se debe a un reflejo cremastérico exagerado. Cuando llega la pubertad, el testículo permanece en su situación normal.
Es importante destacar que esta condición no suele ser muy frecuente, pero puede afectar hasta el 30% de los recién nacidos prematuros y está presente en el 1% de los niños cuando cumple el año de edad.
El no encontrar a uno o ambos testículos con la palpación del escroto es el signo más importante y que indica la presencia de una criptorquidia .
| Tipo de Criptorquidia | Descripción |
|---|---|
| Palpable | Testículos que pueden ser sentidos durante el examen físico. |
| No Palpable | Testículos que no pueden ser sentidos durante el examen físico. |
| Retráctil | Testículos que se mueven entre el escroto y la ingle debido al reflejo cremastérico. |
| Ectópico | Testículos que se encuentran fuera de la ruta normal de descenso. |
Factores de Riesgo
Cualquier factor externo que actúe sobre el feto durante el desarrollo del gubernáculum y el descenso testicular puede incrementar el riesgo de criptorquidia en individuos genéticamente susceptibles. Tales factores pueden estar en relación con el feto y su entorno, causas maternas o exposición a agentes externos.
Existe gran evidencia en la literatura médica de cómo factores como la prematuridad, el bajo peso al nacimiento (< 2.500 g) y ser pequeño para la edad gestacional influyen en el desarrollo de la criptorquidia no sindrómica1. El crecimiento intrauterino retardado (CIUR) parece ser el factor más importante.
Estudios epidemiológicos recientes sugieren una asociación entre diabetes materna (incluida la diabetes gestacional) y el aumento del riesgo de criptorquidia. Algunos estudios muestran una posible asociación entre exposición al humo del tabaco y el desarrollo de criptorquidia. Otros factores implicados han sido el consumo de alcohol y cafeína durante el embarazo.
Algunos autores han descrito una posible relación entre el desarrollo de síndrome de disgenesia testicular y la exposición a determinados agentes. Se ha postulado sobre el papel etiológico de talatos (constituyente de algunos plásticos). Se conoce el papel antiandrogénico de otros pesticidas, herbicidas, aditivos alimentarios, etc.
Estudios familiares basados en la experimentación animal sugieren la existencia de una relación entre susceptibilidad para desarrollar criptorquidia y herencia. Sin embargo, todavía no se conocen los genes implicados.
La criptorquidia puede ocurrir como una alteración aislada en niños sanos o, por el contrario, la podemos encontrar formando parte de otras enfermedades endocrinas, genéticas, diversos síndromes u otras anormalidades morfológicas.
Diagnóstico de la Criptorquidia
Se debe realizar la exploración en un ambiente cálido. El paciente debe estar en decúbito supino, con las piernas flexionadas y en abducción completa.
- La palpación de la zona inguino-escrotal: se deslizarán los dedos a lo largo del canal inguinal hasta la base del escroto para detectar el testículo.
- Estímulo con HCG (hormona gonadotropina coriónica de efecto similar a la LH, estimulando la secreción de testosterona).
Existen diferentes protocolos, siendo los más aceptados aquellos que administran tres dosis de HCG a días alternos de: 500 UI de HCG en menores de dos años, 1000 UI entre los dos y los cuatro años, 1500 UI hasta los 12 años y 2500 UI a partir de esta edad). Se considera una respuesta normal, unos valores de testosterona tras el estímulo de 1-1,5 ng/mL. Esta prueba tiene un valor predictivo positivo del 89% y negativo del 100%; por lo que, su negatividad es diagnóstica de anorquia, y su positividad sugiere la presencia de testículo de tamaño suficiente para intentar la orquidopexia.
Ecografía: permite visualizar la presencia de testículos en la zona inguino-escrotal. Resonancia magnética: es de utilidad en los testículos intraabdominales, con el inconveniente de precisar la sedación en el niño y el alto coste.
Cuando el paciente acude a la consulta es necesario realizar una palpación abdominal y de la región inguino-escrotal buscando la presencia del testículo. Alrededor del 80% de los testículos ocultos pueden palparse.
Ante una palpación dudosa se puede optar por hacer una ecografía abdominal y de la zona inguinal. Si la ecografía no clarifica la presencia del testículo o lo localiza dentro del abdomen al lado de la vejiga, por ejemplo.
Es una prueba diagnóstica que se realiza utilizando un endoscopio (cámara). Esta es la manera más confiable de diagnosticar un testículo no descendido no palpable.
El diagnóstico puede hacerse mediante el examen físico testicular en una consulta.
El andrólogo debe tener las manos calientes y practicar el examen sin prisa. El mejor momento para realizar el diagnóstico es el período neonatal pues, en esta edad, el reflejo cremastérico está ausente o muy disminuido (este reflejo es el que se produce al estimular la piel de la parte superointerna del muslo, dando lugar a un ascenso del testículo).
Ultrasonido. No debe ser una exploración cotidiana, pues tiene menos rendimiento que una buena exploración física. Resonancia magnética angiográfica. Laparoscopia.
Ante una palpación dudosa se puede optar por hacer una ecografía abdominal y de la zona inguinal. Si la ecografía no clarifica la presencia del testículo o lo localiza dentro del abdomen al lado de la vejiga, por ejemplo.
Tipos de maldescenso testicular
Se considera normal el testículo que es visible y palpable en la base del escroto sin necesidad de manipulación.
- Se evidencia un testículo fuera del escroto.
- Testículo ectópico: fuera de la bolsa y del camino normal de descenso testicular. Puede ser femoral, perineal, transversa, etc.
- Testículo retráctil: de localización inguinal que desciende, manualmente, al escroto y permanece en él, pero al desencadenarle el reflejo cremastérico asciende. También desciende espontáneamente al escroto cuando se anula el reflejo cremastérico.
- Testículo ascendido (criptorquidia adquirida): es el testículo que estuvo situado en el escroto en los primeros años de vida y luego ascendió al canal inguinal.
En los antecedentes interesa saber si hay otros casos de maldescenso testicular en la familia, la duración de la gestación y el peso al nacer.
Urólogo - Pediatra explica las causas de la criptorquidia y su tratamiento
Tratamiento
Si el testículo no desciende por sí solo tras los primeros 6 meses de vida necesitará de tratamiento. El objetivo es prevenir los problemas en la producción de los espermatozoides (espermatogénesis), hormonas y disminuir el riesgo de cáncer testicular (el riesgo se multiplica por 40 en personas con criptorquidia).
Aunque tradicionalmente se han aplicado tratamientos médicos con gonadotropinas, en la actualidad el tratamiento indicado en la criptorquidia es siempre quirúrgico; ya que además de descender el testículo al escroto, permite la exploración del parénquima testicular y la confirmación de la existencia o no de un proceso vaginal persistente (conducto peritoneovaginal persistente, cpvp: pliegue peritoneal que acompaña a los testículos en su descenso desde el abdomen durante la gestación).
Aunque no existe un consenso definitivo en cuanto a la edad exacta de tratamiento, siempre se recomienda antes de los 2 años de edad, justificado por la posibilidad de poder ofrecer la oportunidad de que se produzca este denominado rescate (“catch up”) de una fertilidad deteriorada descrita en pacientes con criptorquidia en estas edades.
Es el principal tratamiento de la criptorquidia, y consiste en descender quirúrgicamente al testículo hacia el escroto. Tiene altas tasas de éxito (90%).
En la actualidad el tratamiento de elección para descender el testículo oculto hasta la que debería ser su localización dentro del escroto es la cirugía.
Orquidopexia
Cuando el testículo se encuentra en el canal inguinal la técnica quirúrgica de elección se llama orquidopexia inguinal. Dicha palabra viene del latín “orquidos” que significa testículo y “pexia” que significa fijación. Mediante un abordaje inguinal se diseca y aísla el cordón espermático y el testículo íntegros. Cortando el ligamento llamado gubernáculo testicular, se “reconduce” al testículo por el camino correcto que va desde el conducto inguinal directo a la cavidad escrotal.
También se aísla el conducto peritoneo-vaginal (dedo de guante) y se ocluye para evitar futuras hernias. Una vez se encuentra el testículo dentro de la cavidad testicular, se realiza una técnica de fijación para evitar que vuelva a ascender.
Si es realizada por un equipo experto de cirugía o urología pediátricas los resultados son buenos y el riesgo de que suceda alguna complicación es baja. Tiene una efectividad del 95% en los testículos palpables y entre el 85 y el 90% en los no palpables.
Es aconsejable un control periódico y prolongado: el primer año, se hace al 1er, 6to y 12vo mes de postoperatorio; después el control es cada 1 o 2 años, para valorar el desarrollo testicular.
Laparoscopia
La exploración laparoscópica (habitualmente mediante la colocación de un trócar umbilical para la introducción de una óptica) permite: confirmar la presencia o ausencia de testículos intraabdominales, su entrada en el canal inguinal (la no visualización ecográfica no descarta su presencia) y su aspecto, estando indicada su extirpación en el caso de testículos atróficos y no viables mediante esta vía.
Si se observa un cordón espermático con un extremo ciego atrófico (“blind ending cord”), situación considerada como atrofia testicular, se da por finalizado el procedimiento, no siendo necesaria la exploración inguinal.
En los casos de cordones espermáticos cortos, en los que no es posible el descenso testicular a escroto, la técnica laparoscópica gold standard es la denominada “técnica de Stephens-Fowler”.
En este caso es necesario realizar un abordaje quirúrgico en 2 tiempos, necesitando dos cirugías. En la primera, se ocluirán esos vasos que impiden el descenso (S) y en la segunda, una vez pasados como mínimo 6 meses, se procederá al acceso laparoscópico por las mismas cicatrices de la primera cirugía y se realizará la técnica.
Ausencia de Testículo
En este caso existe una ausencia confirmada de testículo que nunca se formó. Hay que tener claro si los padres desean que se coloque una prótesis testicular en ese mismo acto quirúrgico o en otro diferido. Esta elección debe ser consensuada entre el médico y los padres.
En esta situación es probable que exista una atrofia del testículo y debe ser explorado quirúrgicamente el canal inguinal para extirpar el rudimento.
Tratamiento Hormonal
Puesto que las concentraciones de testosterona son un factor local influyente fundamental en el descenso testicular y aunque, como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de elección es indiscutiblemente quirúrgico, algunos autores recomiendan en las Guías de la Sociedad Europea de Urología Pediátrica (Tabla I), el tratamiento hormonal con gonadotropina coriónica humana (hCG) u hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) en casos seleccionados, con el objetivo de estimular la producción testicular de testosterona hasta alcanzar las concentraciones necesarias de la misma, que permitan el descenso del testículo al escroto.
Sin embargo, el hecho de que los resultados obtenidos con estas recomendaciones no hayan podido considerarse exitosos de una forma global, supone que no esté justificado la administración de tratamiento hormonal de forma generalizada.
Actualmente, en la última década, no se recomienda el tratamiento hormonal por su baja efectividad, pues sólo consigue el descenso testicular en el 20% de los casos y una quinta parte de los mismos reascienden seis meses después.
Los resultados con los dos tipos de tratamiento hormonal que existen en el mercado europeo (HCG y la hormona liberadora de gonadotropinas [GnRH]) son prácticamente similares.
Complicaciones y Pronóstico
A parte de los cambios inflamatorios típicos, otras complicaciones posibles son: infección de herida quirúrgica, hemorragia local y formación de hematomas, presencia de hernia inguinal en los casos en los que no se ha reparado un proceso vaginal persistente, o el reascenso testicular.
La media del tiempo de seguimiento es de 2-3 años, y la tasa de “ascenso tardío” ocurre en 1/3 de los casos aproximadamente, estando indicada la cirugía dentro de los 6 meses desde el momento del diagnóstico.
Actualmente las posibilidades de que en un futuro la criptorquidia predisponga a un tumor testicular se calculan entre 2 y 6 veces más que la población general, dependiendo de la edad a la que se efectuó la orquidopexia. Si ésta se realizó antes de los 12 años las posibilidades son 2 veces más que la población general, y si se practicó después de los 13 aumenta 6 veces más.
Existe mayor riesgo de tumor en los bilaterales, intraabdominales y cuando se asocian a anomalías genitales.
Desde hace décadas es sabido que los pacientes con diagnóstico de criptorquidia presentan un mayor riesgo de infertilidad y de desarrollo de tumores malignos testiculares en la edad adulta.
A la luz de las investigaciones publicadas en las últimas décadas, se ha ido adelantado la indicación de orquidopexia a una edad cada vez más temprana, situándola actualmente, entre los seis meses y un año de edad.
Se ha demostrado que los pacientes con criptorquidia bilateral tienen peor pronóstico en este sentido. Algunos autores han documentado fallos en la maduración andrógeno-dependiente de las células germinales a espermatogonias en testículos criptorquídicos, lo que implica un bajo recuento de células madre para la posterior espermatogénesis postpuberal y, por lo tanto, mayor riesgo de infertilidad.
Se sabe que la criptorquidia aislada es un factor de riesgo para el desarrollo de tumores testiculares en la edad adulta. Entre el 5-10% de los pacientes adultos con cáncer testicular tienen historia previa de criptorquidia en la infancia.
Aunque las cifras varían mucho según las diferentes publicaciones, se estima que un varón que nace con criptorquidia tiene, aproximadamente, 3 veces más riesgo de padecer cáncer testicular que un hombre sano. Además, sabemos que este riesgo aumenta cuanto más tarde se realice la corrección quirúrgica.
Los tumores testiculares asociados a testículos criptorquídicos no aparecen en la infancia, sino posteriormente, entre los 20-40 años de edad.
Testículo Retráctil
Si presenta ese comportamiento variable, muy probablemente se trate de testículo retráctil, no de maldescenso testicular. Como hemos comentado anteriormente en esta misma página, los testículos retráctiles no requieren cirugía, sino observación y paciencia, pues es una condición que se tiende a solventar por sí misma cuando el varón se acerca a la pubertad.
En esta situación es importante la palpación de la zona inguinal y escrotal. El médico debe poder “recolocar” perfectamente el testículo ascendido en la cavidad escrotal (bajarlo) y tras soltarlo comprobar que no vuelve a ascender de manera enérgica a la zona de la ingle. En estos casos basta con un seguimiento en el tiempo con consultas periódicas.