La infección causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) representa actualmente una de las mayores emergencias sanitarias a nivel mundial. La aparición de una nueva infección potencialmente grave y la situación de pandemia actual ha implicado importantes ajustes en la práctica clínica en medicina materno-fetal.
Aunque no parece existir una mayor afectación o susceptibilidad al virus de las mujeres embarazadas respecto a la población general, existen aspectos específicos ligados a la gestación que deben tenerse en cuenta de cara al diagnóstico y manejo de la COVID-19 en pacientes embarazadas. En el siguiente documento se exponen las recomendaciones y el protocolo de actuación ante la infección por COVID-19 durante el embarazo desarrollado en nuestro centro, basado en la evidencia científica disponible hasta la fecha y las principales recomendaciones internacionales.
Introducción
Desde el primer caso de neumonía por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) declarado en Wuhan (China) en diciembre de 2019, la infección se ha ido extendiendo a nivel global, declarándose el estado de pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a día 11 de marzo de 2020. Desde entonces se han confirmado más de 5,3 millones de infecciones en todo el mundo y 344.400 muertes (datos actualizados a fecha de 26 de mayo).
Con más de 235.000 infectados confirmados y más de 27.000 muertes, España es el quinto país con mayor número de casos a nivel mundial.
El primer caso de Coronavirus empezó en Wuhan (China) debutando con fiebre, tos seca y dificultad respiratoria el 8 de diciembre de 2019. A primeros de enero de 2020 se identificó que este brote respiratorio se debía a un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2. La infección tiene origen animal, habiendo pasado al humano, pero se desconoce la fuente exacta de infección.
Mecanismos de Transmisión
La información disponible sugiere que la infección fue originariamente zoonótica. El mecanismo de transmisión actual es de persona-persona por gotas respiratorias después de un contacto cercano con una persona infectada (<2m) o mediante contacto directo con superficies contaminadas por secreciones infectadas. Hay datos que sugieren que la transmisión también puede producirse por vía fecal-oral a través de heces contaminadas, pero la propagación por esta vía es mucho menos relevante.
El riesgo de transmisión vertical parece bajo: no se pudo demostrar durante el brote de COVID-19 en China, ni tampoco en epidemias previas por otros coronavirus similares (SARS-CoV y MERS-CoV). La detección del virus en líquido amniótico es excepcional.
Actualmente ya ha habido algún reporte ocasional en Europa, pero parece una eventualidad muy poco probable y que podría ocurrir únicamente en casos de infección materna grave. Los estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en fluidos genitales, ni tampoco en la leche materna. La mayoría de casos descritos de infección en recién nacidos provienen probablemente de transmisión horizontal.
El período de incubación es de 4 a 6 días (rango 2-14) y el período de excreción viral tiene una duración media de 20 días, aunque la PCR puede persistir positiva durante un tiempo más prolongado, especialmente en los casos más graves. Se desconoce la duración del periodo de contagiosidad.
Manifestaciones Clínicas
El cuadro clínico causado por el SARS-CoV-2 puede ir desde síntomas similares a un resfriado común hasta insuficiencia respiratoria grave e incluso la muerte. La mayoría de pacientes presentan una enfermedad leve, pero aproximadamente un 20% evolucionan a formas graves. Los síntomas más frecuentes son fiebre (80-100%), tos (59-82%), mialgias (44-70%) y disnea (31-54%). Síntomas menos frecuentes son anosmia y ageusia, expectoración (28-33%), cefalea (6-17%) y diarrea (2-10%).
La presencia de neumonía con infiltrados bilaterales o patrones de consolidación en la radiografía de tórax es frecuente, y se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes sintomáticos. Los cambios analíticos más comunes incluyen leucopenia, sobre todo a expensas de linfopenia, aumento de PCR y transaminasas y proteinuria.
En casos más graves pueden alterarse parámetros analíticos de inflamación (LDH, ferritina), de hipercoagulabilidad (dímero-D) o de afectación cardíaca (troponina-I). Las formas graves presentan como complicaciones neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sobreinfección respiratoria bacteriana, alteraciones cardíacas, sepsis y shock séptico, así como complicaciones trombóticas, fibrosis pulmonar y neumonía organizativa. En estos casos se consideran marcadores analíticos pronósticos la ferritina, la troponina-I y el dímero-D.
La incidencia de casos que requieren hospitalización, ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) o que producen la muerte parece inferior en mujeres que en hombres. Existen aún pocos datos disponibles referentes a la afectación de la enfermedad durante gestación, pero las embarazadas no parecen tener una mayor susceptibilidad para contraer la infección ni para presentar complicaciones graves. En todo caso, las complicaciones en una gestante deben ser identificadas y tratadas de forma precoz y se debe prestar especial atención ante pacientes con comorbilidades.
Complicaciones Fetales
Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de pérdida gestacional precoz en pacientes con COVID-19. Los resultados previos en infectadas por SARS-CoV y MERS-CoV no demostraron tampoco una relación causal clara en esos casos. No existe evidencia de transmisión intrauterina, y si la hay, sería infrecuente. En esta situación, parece poco probable que la infección por COVID-19 pueda producir defectos congénitos.
Se han descrito casos de parto prematuro en mujeres con infección por COVID-19, también objetivados previamente en infecciones maternas por SARS-CoV y MERS-CoV. La mayoría de los casos reportados son secundarios a prematuridad inducida por complicaciones respiratorias y para preservar la salud materna.
Sin embargo, estudios amplios en gestantes con otros tipos de neumonía vírica han evidenciado que existe un riesgo incrementado de parto prematuro, CIR y pérdida de bienestar fetal intraparto. No obstante, existe poca evidencia de estas asociaciones en el SARS-CoV-2.
Evaluación Inicial
Ante la llegada de toda paciente al mostrador de admisiones de un centro sanitario se recomienda la realización de una anamnesis dirigida al cribado de signos y síntomas compatibles con una posible infección por COVID-19. De esta manera, las gestantes con sospecha o infección confirmada, tras realizar asepsia de manos, serán conducidas con mascarilla quirúrgica a la zona de aislamiento establecida.
En caso de estar presente un acompañante, se le proporcionará también una mascarilla quirúrgica y se le indicará que espere fuera del edificio hospitalario o en una sala de espera aislada. Los profesionales atenderán a la paciente siguiendo las medidas de protección establecidas según el protocolo de cada centro sanitario. Se recomienda reducir al mínimo necesario el número de profesionales implicados en las visitas presenciales a la paciente.
La valoración inicial incluye:
- Historia clínica y exploración física con presión arterial, saturación de oxígeno en sangre periférica (SpO2), frecuencia cardíaca (FC) y respiratoria (FR), y/o auscultación pulmonar.
- Radiografía de tórax según la sintomatología y los hallazgos de la exploración física (fiebre, baja SpO2, FR elevada, dificultad respiratoria). En caso de realizarse, se utilizarán las medidas habituales de protección fetal (delantal abdominal).
- Análisis de sangre. Hemograma, bioquímica con Na, K, Ca, Mg, proteínas totales, creatinina, perfil hepático con LDH, urea, PCR, ferritina, dímero-D y coagulación.
- Auscultación FCF, monitorización fetal mediante registro cardiotocográfico (RCTG) o ecografía fetal dependiendo de edad gestacional y de sintomatología materna con el fin de valorar la viabilidad y/o el bienestar fetal.
- Obtención de muestras respiratorias. Frotis del tracto respiratorio superior -naso-orofaríngeo- (y/o tracto respiratorio inferior -esputo o lavado broncoalveolar- de forma selectiva en los casos con tos productiva que determine el médico especialista) para determinación de PCR SARS-CoV-2 a todas las pacientes con síntomas leves, según disponibilidad de la técnica.
Clasificación de la Gravedad y Criterios de Ingreso
La infección por COVID-19 se puede clasificar según la gravedad de la sintomatología respiratoria en leve, moderada y grave:
- Infección leve: Se define como aquella con síntomas en las vías respiratorias altas (tos, odinofagia y rinorrea) asociada o no a síntomas inespecíficos, como fiebre o dolor muscular, con una puntuación de 0 en la escala CURB-65.
- Infección moderada: Caso con neumonía leve confirmada mediante radiografía de tórax y sin signos de gravedad, SpO2 basal >90%, sin necesidad de vasopresores ni de asistencia ventilatoria, y con puntuación CURB-65 ≤1.
- Infección grave: Incluye los siguientes cuadros clínicos:
- Neumonía grave: Presencia de uno o más de estos criterios: Fallo ≥1 órgano, SpO2 basal <90%, FR ≥30, necesidad de vasopresores.
- Distrés respiratorio: Presencia de hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos (disnea, tiraje intercostal, uso de musculatura respiratoria accesoria, infiltrados bilaterales en radiografía de tórax) junto a la evidencia de déficit de oxigenación arterial (índice de SpO2/FiO2 ≤315 -si PaO2 no disponible- o PaO2/FiO2 ≤300).
- Sepsis: Disfunción orgánica clasificable mediante la escala Sepsis-related, Organ Failure Assessment (SOFA), considerándose grave >2 puntos.
- Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65mmHg y lactato ≥2mmol/l (18mg/dl) en ausencia de hipovolemia.
En casos de infección moderada o grave la recomendación es el ingreso hospitalario en área de aislamiento (idealmente en habitación con presión negativa). Debe tenerse en cuenta que las pacientes con infección por COVID-19 pueden presentar un rápido deterioro clínico. Por ese motivo es importante la identificación temprana de los casos con manifestaciones potencialmente graves para poder iniciar tratamientos de soporte optimizados de manera inmediata y eventualmente indicar un traslado seguro y rápido a unidades de cuidados intermedios o UCI. La escala de gravedad CURB-65, la escala de ingreso en UCI ATS/IDSA y la escala SOFA pueden usarse como herramientas de ayuda en la indicación de hospitalización como apoyo al criterio clínico.
Manejo Clínico de las Gestantes Infectadas según Gravedad
Gestante con infección leve
La mayor parte de pacientes con infección leve pueden ser dadas de alta domiciliaria siguiendo las siguientes recomendaciones:
- Reposo, hidratación adecuada y control de temperatura.
- Antitérmicos (paracetamol hasta un máximo de 1g cada 6h) si precisa.
- Aislamiento domiciliario con medidas de higiene de manos y aislamiento del resto de familiares.
- Durante la temporada de gripe, en gestantes con clínica compatible y sin toma de muestras respiratorias, se recomienda la administración de tratamiento antigripal de forma empírica (Oseltamivir 75mg cada 12h durante 5 días).
- Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en los casos confirmados, durante 10 días.
- Dar indicaciones claras sobre motivos de reconsulta a urgencias (aparición de dificultad respiratoria y/o fiebre alta resistente a antitérmicos).
Se recomienda programar un seguimiento telefónico para valorar su evolución clínica siguiendo un checklist específico a las 24-48h y a los 7 días, y posterior seguimiento según las recomendaciones especificadas en «Seguimiento al alta de las gestantes tras resolución de la infección por SARS-CoV-2».
Se indicará ingreso en las pacientes que presenten alguna de las siguientes características: fiebre persistente >38°C a pesar antitérmicos, presencia de comorbilidades, radiografía con sospecha de neumonía, criterios de infección grave, eventual analítica con signos de gravedad: PCR ≥5mg/dl, linfocitos <1.000/mm3 o criterios de ingreso por motivo obstétrico.
Gestantes con criterios de ingreso por COVID-19
Procedimientos diagnósticos en las gestantes que cumplan criterios de ingreso (si no realizados previamente en urgencias)
- Muestras respiratorias. Realizar un frotis nasofaríngeo para confirmación de la infección por COVID-19 mediante PCR. En temporada de gripe, obtener otra muestra para descartar gripe y VRS. En casos de alta sospecha clínica de infección y PCR negativa en frotis nasofaríngeo, considerar la toma de una muestra del tracto respiratorio inferior (esputo o lavado broncoalveolar).
- Radiografía de tórax. Si se considera necesario también se podrá realizar una TAC torácica o una ecografía pulmonar. Emplear cuando sea necesario medidas de protección fetal (delantal abdominal). La periodicidad de su realización durante el ingreso dependerá de la evolución respiratoria y se repetirá siempre antes del alta domiciliaria.
- Electrocardiograma basal, que debe repetirse a las 48h si se iniciaran tratamientos que puedan alargar el intervalo QT (p.ej., hidroxicloroquina, azitromicina o lopinavir/ritonavir). Posteriormente se repetirá si se detectan alteraciones en el primer control, en pacientes con trastornos del ritmo y en aquellas con FG<50ml/ml.
- Muestra de sangre para hematología, bioquímica, coagulación y marcadores de severidad (ferritina, troponina-I, dímero-D -teniendo en cuenta que este último puede estar incrementado 2-3 veces en el 3.er trimestre de gestación-) y procalcitonina -si se sospecha sobreinfección bacteriana-. Se recomienda asimismo solicitar serologías de VIH, VHB al ingreso, así como valorar la determinación de Quantiferón en los casos en que se considere oportuno, debido a que los fármacos utilizados para tratar la infección por COVID-19 pueden tener efectos sobre estas infecciones. Si la evolución es correcta, la periodicidad de control analítico se establecerá según criterio clínico, repitiéndose siempre antes de decidir el alta. A los 7-10 días del inicio de los síntomas se solicitarán las poblaciones celulares CD4/CD8 y la ferritina si el paciente tiene manifestaciones sugestivas de respuesta inflamatoria inadecuada (p.ej., leucocitosis o elevación PCR).
- RCTG o control de FCF.
Vacunación contra COVID-19 en Gestantes
Actualmente, la Estrategia de vacunación frente a COVID-19 en España recomienda la vacunación de las mujeres embarazadas, en cualquier momento de la gestación, así como durante el posparto y la lactancia, en el momento en el que le corresponda según su grupo de priorización. Esta nueva pauta, aprobada en el mes de junio, se fija tras la revisión de los datos emitidos en el registro de EEUU V-Safe Surveillance sobre la seguridad de la vacunación, correspondientes a 35.691 gestantes que recibieron dosis de ARNm. Además, según las recomendaciones de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME), no es necesario esperar un tiempo desde la vacunación hasta la búsqueda de embarazo.
Sabemos que la vacunación en circunstancias como las que te hemos expuesto es un tema controvertido y sobre el que aún no disponemos de una información tan completa y precisa como nos gustaría. En las clínicas de fertilidad y reproducción asistida EasyFIV consideramos que tener descendencia es una experiencia que, si es tu deseo, mereces vivir, por lo que nuestro compromiso es seguir informándote de todas las novedades que surjan respecto a este tema, con tanta rapidez como nos sea posible.
En definitiva, si bien la vacunación contra la COVID es un gran paso para lograr tener a cada vez más gente inmunizada en nuestro país, sí es importante valorar cada caso de forma detallada para evitar cualquier tipo de efecto secundario, especialmente en casos tan concreto como las mujeres que están empezando un tratamiento de fertilidad, están embarazadas o tienen un bebé lactante.
Riesgo de Infección Grave en Mujeres Gestantes
En comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas fueron ingresadas en una UCI con mayor frecuencia (10,5 versus 3,9 por 1000 casos; riesgo relativo ajustados [RRa] = 3,0; intervalo de confianza [IC] del 95% = 2,6-3,4), y precisaron con mayor frecuencia ventilación invasiva (2,9 versus 1,1 por 1000 casos; RRa = 2,9; IC del 95% = 2,2-3,8) y recibió ECMO (0,7 versus 0,3 por 1000 casos; RRa = 2,4; IC del 95% = 1,5-4,0). Se notificaron 34 muertes (1,5 por 1.000 casos) entre las mujeres embarazadas sintomáticas y 447 (1,2 por 1.000 casos) entre las mujeres no embarazadas, lo que refleja un aumento del 70% en el riesgo de muerte asociado con el embarazo (RRa = 1,7; IC del 95% = 1,2-2,4).
La presencia de comorbilidad materna también se asocia a mayor mortalidad: un metanálisis (6), que incluyó 13 estudios con 154 gestantes fallecidas, observa que, en general, la presencia de una comorbilidad o un factor de riesgo aumentó el riesgo de muerte al doble durante la infección por COVID-19 (RR 2,26; IC del 95%: 1,77 a 2,89). La presencia de obesidad en la gestante duplicó el riesgo de muerte (RR 2,48; IC del 95%: 1,41-4,36) pero no hubo cambios significativos en el riesgo de muerte en mujeres con diabetes gestacional o asma.
Y otra amplia revisión sistemática (8) (31.016 mujeres embarazadas) se informa que: las mujeres tenían un promedio de 30,9 años de edad; la mayoría (77,7%) estaban en el tercer trimestre y el 16,4% desarrollaron COVID-19 grave. Casi la mitad eran asintomáticos, mientras que los síntomas más comunes fueron tos, fiebre, fatiga y anosmia / ageusia. Aproximadamente el 7% ingresó en la UCI, el 8% requirió ventilación mecánica y el 2% de las mujeres falleció. El 48,4% de las mujeres que dieron a luz tuvo partos por cesárea.
Entre los recién nacidos, el 23,4% eran prematuros (<37 semanas), el 16,6% tenían bajo peso al nacer y el 23,7% ingresaron en la UCI neonatal. Se registró un total de 21 mortinatos (1,6%) y 24 muertes neonatales (1,6%), mientras que 50 bebés (3,5%) fueron COVID-19 positivos.
Tratamiento Farmacológico
El tratamiento de la embarazada no presenta grandes variaciones con respecto al del resto de población. En relación con la administración de hidroxicloroquina o cloroquina, los primeros ensayos aleatorizados no sugieren ningún beneficio; además la hidroxicloroquina atraviesa la barrera placentaria y puede acumularse en el tejido ocular fetal, como demuestran los estudios realizados con animales.
Se ha usado hidroxicloroquina aunque los resultados preliminares de diversos estudios realizados por la OMS han objetivado un empeoramiento en las cifras de mortalidad y se ha desaconsejado su uso. También se ha usado la combinación de los antiretrovirales lopinavir+ritonavir (Kaletra®) a dosis de 400 mgr/12 horas durante 7 días.
Respecto al grupo control (tratamiento estándar), se ha descrito una reducción de la mortalidad a los 28 días en los pacientes con ventilación mecánica y en los que reciben oxigenoterapia cuando se inicia el tratamiento a partir de los 7 días desde el comienzo de los síntomas. Por el contrario, no se observó un beneficio entre los pacientes que no requirieron oxígeno ni soporte ventilatorio; hubo una tendencia no estadísticamente significativa hacia una mayor mortalidad.
En resumen, los datos actuales indican que no se debe utilizar la dexametasona ni otros corticoides sistémicos para la prevención o el tratamiento de la COVID-19 en pacientes que no requieren oxigenoterapia ni durante los primeros 7 días desde el inicio de la sintomatología. El uso de corticoides para la maduración pulmonar fetal puede utilizarse, siempre de acuerdo con el equipo multidisciplinar que atiende a la paciente embarazada.
Aunque la COVID-19 es una infección vírica y, por tanto, no se trata ni se previene con antibióticos, el diagnóstico de coinfección o sobreinfección bacteriana en estos pacientes conlleva en muchos casos la prescripción de tratamiento antibiótico. En caso de foco de condensación neumónica, en lugar de azitromicina, se recomienda iniciar con ceftriaxona 2g cada 24h IV hasta mejoría clínica.
En España requirieron ingreso el 55.2% de la muestra de la Red Covid-19 SEGO, precisando ingreso en UCI el 9.6% y ventilación mecánica el 3.2%. El ingreso en UCI y necesidad de ventilación mecánica a pesar de tratarse de mujeres jóvenes se debe a que por el hipervolumen materno se producen cambios respiratorios y menor capacidad pulmonar.
Dado que el embarazo confiere un estado de hipercoagulabilidad, es de suponer que la infección por COVID-19 en la mujer embarazada incrementa el riesgo tromboembólico (ya de por sí incrementado durante el embarazo y exacerbado por la inmovilidad del confinamiento).
En el contexto de la pandemia COVID-19, en el que la incidencia de eventos trombóticos ha aumentado de manera drástica debería administrarse un tratamiento profiláctico a todas las embarazadas con diagnóstico de COVID-19 confirmado.
Transmisión al Neonato y Lactancia Materna
Con respecto a la trasmisión al neonato, en los casos en los que ocurre se produce mayoritariamente por contacto estrecho entre ambos tras el nacimiento, por lo que se recomienda aislar al neonato de la mujer con covid-19. No existe actualmente evidencia firme de trasmisión vertical antes durante o tras el parto por lactancia materna.
Estudios recientes sugieren que la transmisión vertical sería posible al detectarse anticuerpos IgM en recién nacidos que han permanecido apartados de su madre tras el nacimiento. Para su explicación existen distintas hipótesis: la primera que exista un paso transplacentario de IgM (aunque es poco probable con el tamaño de estas moléculas) o bien una producción de IgM por parte del neonato.
Por último, no se ha detectado virus en la leche materna, por lo que la Organización Mundial de la Salud recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. De hecho, la lactancia materna otorga, como ya es conocido, muchos beneficios al lactante, como el paso de anticuerpos madre-hijo frente al coronavirus.
Para la analgesia del dolor durante el trabajo de parto se aconseja la analgesia neuroaxial (epidural o combinada) de forma precoz, para evitar cualquier posibilidad de cesárea con anestesia general.
La lactancia materna otorga muchos beneficios, como el potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al SARS-CoV-2, por ello y ante la evidencia actual se recomienda el mantenimiento de la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del recién nacido y su madre así lo permitan. Por ello la OMS recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses de vida incluso en el caso de que la madre presente la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2.
Utilizar una mascarilla médica mientras amamantan.
Tabla de Resumen: Manejo de COVID-19 en Gestantes
| Aspecto | Recomendación |
|---|---|
| Vacunación | Recomendada en cualquier momento de la gestación y durante la lactancia. |
| Manejo Leve | Reposo, hidratación, paracetamol, aislamiento domiciliario, tromboprofilaxis con HBPM. |
| Manejo Moderado/Grave | Ingreso hospitalario, evaluación diagnóstica completa, tratamiento de soporte. |
| Tratamiento Farmacológico | Evitar hidroxicloroquina, considerar dexametasona en casos específicos, antibióticos solo en caso de sobreinfección bacteriana. |
| Lactancia Materna | Recomendada, utilizando mascarilla durante la alimentación. |