La edad gestacional es el tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación (FUR) de la madre hasta una fecha determinada del embarazo, expresado en semanas y días. El método más común para calcular la edad gestacional es contar las semanas desde el primer día de la última regla. Este cálculo, sin embargo, puede variar si el ciclo menstrual de la mujer no es regular.
Una correcta estimación de la edad gestacional permite evaluar si el feto está creciendo dentro de los rangos esperados. La edad gestacional también se asocia con la viabilidad fetal. En recién nacidos prematuros, se utiliza la edad gestacional corregida para evaluar su desarrollo. Esta se calcula restando las semanas de prematuridad a la edad cronológica.
La viabilidad fetal es un concepto relacionado con la capacidad que tiene el feto de sobrevivir fuera del útero, después del embrazo. Si bien el concepto ‘viabilidad’, como tal, significa que “algo es capaz de tener éxito o capaz de convertirse en algo’, cuando hablamos de un feto, muchos expertos consideran que no deberíamos utilizar esta palabra. En los negocios, la viabilidad se utiliza para designar la probabilidad de que un proyecto tenga éxito a nivel económico, pero lo cierto es que el mundo de la biología también ha adoptado este término, en su caso, para describir el punto en el que un feto puede sobrevivir fuera del vientre materno.
Por otro lado, un embarazo viable es aquel en el que, tras la séptima semana del embarazo, el médico puede confirmar que ha detectado los latidos del corazón del feto.
La definición de viabilidad fetal para los médicos: Cuando empezó la lucha por legalizar el aborto en el año 1970, los defensores de esta práctica también utilizaron el concepto ‘viabilidad’ para describir el punto en el que un embrión se convierte en ser humano, alegando así que el feto no es tal. Esta idea conduce a un eterno debate moral sobre cuándo empieza la vida de un ser: ¿en el momento de nacer o desde el primer momento de la concepción?
Dejando a un lado la polémica que encierra el significado propio de la palabra, los médicos utilizan el concepto ‘viabilidad fetal’ para describir el momento en el que los órganos vitales, como los riñones, los pulmones o el corazón, están lo suficientemente formados para funcionar con o sin atención médica. Este acontecimiento suele darse alrededor de las 26 semanas de embarazo, cuando el feto ya podría nacer. En caso contrario, el nacimiento sería demasiado prematuro, o inviable, si las posibilidades de éxito son nulas o muy escasas. La situación es muy compleja cuando se plantea la posibilidad de que un nacimiento se dé en el sexto mes de embarazo, es decir, de forma prematura.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto prematuro como el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación o menos de 259 días desde la primera fecha del último período menstrual. La undécima revisión de la clasificación internacional de enfermedades describe el período perinatal a partir de las 22 semanas completas de gestación.
Cada año nacen en España alrededor de 30.000 niños prematuros. Entre ellos, un 10% tienen una edad gestacional ≤32 semanas o un peso de nacimiento ≤1.500 g. El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad.
Con la disminución de la edad gestacional (EG), la mortalidad y la morbilidad a corto y largo plazo de los recién nacidos prematuros están aumentando, mientras que su supervivencia al alta está disminuyendo. El parto extremadamente prematuro continúa siendo un problema en términos de manejo pre y postnatal, asignación de recursos y costes, calidad de la atención, y resultados a largo plazo.
Las complicaciones a corto plazo de la prematuridad incluyen afecciones respiratorias, enterocolitis necrotizante, sepsis, afecciones neurológicas, así como dificultades para la alimentación, discapacidades motoras, visuales y auditivas. A largo plazo el parto prematuro se ha relacionado con peores resultados del neurodesarrollo, tasas altas de ingresos hospitalarios, dificultades conductuales, socioemocionales y de aprendizaje. También conduce a importantes costos de los sistemas de salud y dificultades psicológicas y financieras considerables para las familias.
La definición universal del límite de viabilidad probablemente no sea posible, debido a su variabilidad entre individuos, escenarios y comunidades. Aun cuando la supervivencia de los recién nacidos más inmaduros ha ido aumentando en las últimas décadas, definir el límite de la viabilidad sigue siendo complejo, existiendo acuerdo para situar este límite entre las semanas 21 a 25. La OMS establece un límite inferior de viabilidad en las 22 semanas de gestación, o 500 gramos de peso, o 25 centímetros de talla al nacer.
Los límites de viabilidad se han reducido gradualmente, desde las 28 semanas hace aproximadamente 30 años hasta las 22 semanas actuales. Hay múltiples dificultades para establecer cuándo el tratamiento es infructuoso e inútil, debido a la incertidumbre sobre el nivel de inmadurez, morbilidad grave y resultados futuros.
Las definiciones y prácticas con respecto a la viabilidad reflejan las intervenciones obstétricas y neonatales disponibles, protocolos clínicos locales, probabilidad de supervivencia y normas y creencias socioculturales, así como los recursos tecnológicos y terapéuticos esenciales para la supervivencia de esos bebés, no disponibles igualmente en el mundo, haciendo que la variabilidad entre países y entornos dependa de las condiciones sociales y médicas en las que nacen. Se ha demostrado que las tasas de mortalidad ajustadas por edad gestacional, sexo, otros factores de riesgo y el nivel, el volumen y la calidad de la atención neonatal brindada varían ampliamente entre hospitales y entre países. Falta un consenso internacional sobre las recomendaciones de manejo de nacimientos extremadamente prematuros contribuyendo también a la variabilidad en las tasas de supervivencia.
Se denomina periviabilidad neonatal o zona gris al periodo comprendido entre las semanas 22 y 25 de la gestación de un feto. Para los nacidos en esta franja etaria la supervivencia y los outcomes son extremadamente inciertos. Por debajo del límite inferior de la zona gris, el niño es demasiado inmaduro para tener cualquier oportunidad razonable de supervivencia sin déficits severos. Por encima del límite superior, sin embargo, el niño es suficientemente maduro para tener oportunidades razonables de resultados buenos a medio y largo plazo. En la zona gris, el tratamiento de los lactantes es opcional y se ha fijado en 22-23 semanas (Japón, Alemania, Suecia), 23-24 semanas (Reino Unido, EE.UU., Canadá, República Checa), 24-26 semanas (Francia, Países Bajos, Suiza) y 25 semanas en Argentina.
En la revisión de la literatura sobre el neurodesarrollo de los bebés en los límites de la viabilidad, las tasas de supervivencia intacta o con mínimas deficiencias son del 6% al 20% para los bebés nacidos vivos con ≤25 semanas de gestación y <5% para bebés nacidos a las 22 y 23 semanas de gestación. La discapacidad a largo plazo como discapacidad intelectual, parálisis cerebral, ceguera, y sordera de los bebés en los límites de la viabilidad influyen en su calidad de vida. Los grados más leves de discapacidad que involucran la cognición, el comportamiento y el aprendizaje son cada vez más reconocidos entre estos niños.
Todos los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran bebés prematuros o nacidos antes de término. La mayoría de los embarazos dura 40 semanas de media, y cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación se dice que es un bebé "nacido a término". Cada vez nacen son más los bebés que nacen prematuros. "Actualmente la tasa de prematuridad en España ronda el 7%; lo que supone uno de cada 13 nacimientos en nuestro país, aunque es variable según la comunidad autónoma. En las últimas décadas este porcentaje se ha elevado. Hace 20-30 años rondaba el 5%. Esta cifra se ha incrementado gracias a los avances en obstetricia y neonatología”.
En los bebés prematuros el riesgo de presentar problemas de salud al nacer es mayor, porque sus órganos y sistemas son aún inmaduros. La gravedad de los problemas guarda relación con la edad gestacional: cuanto más prematuros, más alto es el riesgo de padecer complicaciones serias.
“La edad corregida es el valor en semanas y días que asignamos a los prematuros que ya están en su vida extrauterina. Por ejemplo: un prematuro nace a las 28 semanas y cinco días. A los 25 días del parto, consideraríamos que tiene 25 días de vida; pero en realidad sería aún de 32 semanas y dos días, y lo seguiremos tratando como el prematuro que sigue siendo". La edad corregida nos sirve para cuidar, tratar y valorar de una manera objetiva a nuestros prematuros, ofreciéndoles los cuidados que precisan.
El establecimiento de un límite de la viabilidad sigue siendo un tema complejo y controvertido, que se debe basar en múltiples factores, no solo en la edad gestacional, y que varía ampliamente en función del entorno y las circunstancias concretas de nacimiento del bebé. La incertidumbre sobre el curso de los bebés extremadamente prematuros hace difícil establecer un pronóstico preciso.
En el difícil proceso de toma de decisiones de este contexto, existe acuerdo a nivel internacional acerca de la elaboración de recomendaciones y guías para la asistencia perinatal de estos pacientes, así como la elaboración de registros nacionales de datos y la formación del personal a su cargo. Es una obligación del sistema sanitario poner a disposición de estos recién nacidos el mayor nivel asistencial posible. La participación de las familias, junto con una información bien fundamentada y honesta por parte del personal sanitario, es actualmente el modelo preferido en la toma de decisiones.
Expertos de la Sociedad Española de Neonatología han estudiado las tasas de supervivencia en España de los recién nacidos con una edad gestacional menor de 26 semanas, teniendo en cuenta que un recién nacido a término tiene entre 37 y 42 semanas. Los resultados muestran que las tasas de supervivencia específica por edad gestacional fueron del 12,5%; 13,1%; 36,9%; 55,7% y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
La supervivencia sin hemorragia intracraneal grave, leucomalacia periventricular (daño de la sustancia blanca del cerebro próxima a los ventrículos), displasia broncopulmonar (trastorno pulmonar crónico) o retinopatía de la prematuridad (desarrollo anormal de vasos sanguíneos en la retina del ojo) fue del 1,5%; 9,5%; 19,0% y 29,9% a las 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
“La supervivencia sin enfermedad grave en menores de 23 semanas de gestación es excepcional, y en recién nacidos de 23 y 24 semanas, muy baja”, apunta el médico. “Los recién nacidos con 25 semanas o más de gestación tienen posibilidades razonables de supervivencia y, en ausencia de malformaciones mayores, se les debería ofrecer reanimación activa y cuidados intensivos”.
Además de la edad gestacional, factores como el peso al nacer (cuanto más, mejor), el sexo (las niñas evolucionan algo mejor que los niños), si la madre recibió corticoides antes de dar a luz para madurar los pulmones del bebé, y los fetos únicos frente a los embarazos múltiples, son muy importantes ya que todos aumentan las posibilidades de supervivencia.
El experto concluye que la medicina no es una ciencia exacta y se debe individualizar cada caso.
Factores que Influyen en la Viabilidad Fetal
Además de la edad gestacional, muchos factores pueden afectar la supervivencia de los bebés periviables. La gran complejidad en relación a los márgenes de viabilidad hace necesario considerar, además de la edad gestacional y la provisión de tratamiento activo, a menudo correlacionados, una serie de factores significativamente asociados a la probabilidad de supervivencia y de menos secuelas graves en el neurodesarrollo como el peso fetal estimado, el sexo, la gemelaridad, el parto por cesárea, el pH sanguíneo al nacer, la necesidad de reanimación avanzada, la recepción de corticosteroides prenatales o aspectos basados en variables sociales.
Tabla de Supervivencia y Morbilidad en Recién Nacidos Prematuros
La siguiente tabla resume las tasas de supervivencia y morbilidad en recién nacidos prematuros en España, según datos de la Sociedad Española de Neonatología:
| Edad Gestacional (semanas) | Supervivencia Específica (%) | Supervivencia sin Enfermedad Grave (%) |
|---|---|---|
| 22 | 12,5 | - |
| 23 | 13,1 | 1,5 |
| 24 | 36,9 | 9,5 |
| 25 | 55,7 | 19,0 |
| 26 | 71,9 | 29,9 |
Consideraciones Adicionales: Es crucial recordar que estas estadísticas son promedios y que cada caso debe ser evaluado individualmente, considerando todos los factores relevantes y las condiciones específicas del paciente.
Si hay un alto riesgo de parto inminente entre la semana 23 y la semana 25 de gestación, el equipo médico proporcionará a la paciente la información individualizada sobre su bebé y su pronóstico, para que pueda expresar sus deseos acerca de los cuidados para ella y su bebé: En caso de adoptarse una actitud no activa por parte del equipo de obstetras y neonatólogos, el parto será vaginal salvo complicaciones o riesgos maternos.
Finalmente, es esencial destacar la importancia del apoyo emocional y psicológico para las familias que enfrentan la situación de un parto prematuro. La incertidumbre y el estrés asociados a estos casos requieren un abordaje integral que involucre a profesionales capacitados en el acompañamiento y la contención emocional.