La ecografía es una herramienta básica en la consulta de ginecología. Ninguna faceta de la ginecología y la obstetricia se entiende hoy sin al apoyo de la ecografía pero podríamos decir que tanto el estudio como el tratamiento de la infertilidad son especialmente dependientes de esta técnica que es imprescindible para guiar todo el proceso, desde que la paciente entra en una unidad de reproducción hasta que, en el mejor de los casos, puede ser dada de alta para control de la gestación conseguida.
¿Qué es el Folículo Ovárico?
Para empezar, es fundamental aclarar qué es y qué no es el folículo ovárico. Los folículos ováricos no son los ovocitos (óvulos). El ovocito es el gameto femenino, como el espermatozoide es el gameto masculino. El folículo es una estructura anatómico-funcional que forma parte del ovario y el ovocito es la célula que irá madurando en una parte microscópica de pared interna de un folículo a lo largo del ciclo ovárico espontáneo o estimulado en condiciones normales.
Partes del Folículo Preovulatorio
El folículo preovulatorio está compuesto por:
- Del ovocito, que posee una capa externa llamada “zona pelúcida”.
- De una cavidad rellena de líquido que es lo que realmente vemos en la ecografía.
- De una serie de capas concéntricas que lo rodean: células de la granulosa, y otras células que se denominan células de la teca interna y externa.
¿Qué es la Reserva Ovárica?
Los ovarios cuentan con un número determinado de óvulos al nacimiento, el cual se va reduciendo a lo largo de la vida de la mujer. Al nacer, hay aproximadamente 1-2 millones de óvulos inmaduros en los ovarios. Sin embargo, en la pubertad la reserva ovárica de la mujer ya se habrá reducido a 400.000-500.000 óvulos inmaduros.
Con el inicio de los ciclos menstruales, el ovario liberará un óvulo maduro cada mes. Pese a ello, en cada ciclo menstrual, otros muchos ovocitos no llegarán a madurar y se perderán en un proceso conocido como atresia.
De esta manera, el número de ovocitos se va reduciendo progresivamente hasta su agotamiento en la menopausia, cuando desaparece la menstruación.
Por tanto, a partir de los 35 años comienza una disminución de las capacidades reproductivas en la mujer, la cual se hace más acusada a partir de los 40 años. Los óvulos no solo se ven reducidos en cantidad sino también en calidad, por lo que la fertilidad femenina va disminuyendo con la edad.
No obstante, aunque es muy importante, la edad no es el único factor que determina la reserva ovárica, ya que puede haber casos de baja reserva ovárica en mujeres jóvenes. De ahí radica la importancia de evaluar la reserva ovárica a tiempo para poder tomar decisiones reproductivas, aunque aún no se desee la maternidad.
La dotación de ovocitos se determina en las primeras semanas de la vida del embrión hembra. A partir de la menarquia (primera menstruación) se van seleccionando, en cada ciclo un ovocito. Los ovocitos de mejor calidad serán los primeros en seleccionarse de tal manera que, con el paso del tiempo, los óvulos de los ciclos sucesivos tienen menor calidad.
Folículos Antrales
Los folículos antrales son folículos ováricos que aún contienen óvulos inmaduros en su interior. Sin embargo, estos folículos antrales ya son sensibles a la hormona foliculoestimulante (FSH) y son susceptibles de avanzar en su desarrollo a folículo preovulatorio. Pese a ello, solo uno de los folículos antrales conseguirá cada mes desarrollarse y dar lugar a un óvulo maduro, el cual será liberado del ovario con la ovulación.
Los folículos antrales se caracterizan por tener una cavidad en su interior, llamada antro, en la que se acumula líquido folicular.
Estos folículos antrales se pueden visualizar en una ecografía cuando cuentan con 1-2 mm de diámetro, lo que permite su conteo.
¿Qué es el recuento de folículos antrales (RFA) y cuáles son los valores normales?
Recuento de Folículos Antrales (RFA)
El recuento de folículos antrales (RFA) es un método que se emplea para valorar la reserva ovárica de la mujer. Lo recomendable es realizar el RFA al inicio del ciclo menstrual, entre el segundo y cuarto día, en fase folicular precoz. Esta determinación del número de folículos antrales es llevada a cabo por el ginecólogo mediante una ecografía transvaginal. Por tanto, el RFA es un método no invasivo e indoloro para la mujer.
En general, el recuento de folículos antrales se considera normal cuando se pueden contar de 5-10 folículos (de 2-10 mm) en cada ovario. En este caso, el diagnóstico en base al RFA sería de una reserva ovárica normal.
Sin embargo, pueden darse otras tres situaciones cuando se realiza el RFA:
- Baja reserva: el recuento es menor de 5 folículos antrales en cada ovario.
- Alta reserva: se cuentan más de 10-12 folículos en cada ovario.
- Ovarios poliquísticos: más de 12-13 folículos antrales mayores de 2 mm. El ovario está agrandado y se observa una imagen ecográfica llamada signo del collar.
Conocer el estado de la reserva ovárica a una edad joven, permitirá a la mujer tomar decisiones antes de que sea demasiado tarde para lograr su deseo de maternidad.
De este modo, una mujer joven con baja reserva podría decidir no postergar más la maternidad o preservar la fertilidad mediante la vitrificación de óvulos.
Dentro del estudio de fertilidad de la mujer es fundamental saber cuál es su reserva ovárica. Actualmente sigue siendo el recuento de folículos por ovario la estimación más fiel de la reserva ovárica en una paciente determinada. Dicha reserva, se expresa en nº de folículos por ovario observados en los primeros días del ciclo (2º a 5ª) a través de la realización de una ecografía vaginal.
Estos folículos se denominan “antrales”. Dependiendo del número de folículos antrales, se considera que una mujer tiene una reserva ovárica adecuada o normal si el recuento es de 6 a 10. Baja reserva ovárica si el recuento es inferior a 6 y alta reserva ovárica si es superior a 12.
Las mujeres con reserva baja tienen más riesgo de no responder al tratamiento y las mujeres con alta reserva tienen riesgo de responder de forma exagerada.
En un ciclo natural, de entre los folículos antrales, se selecciona uno llamado “dominante”. Dicho folículo se diferencia de los demás por su tamaño y rápido crecimiento. Finalmente será un folículo maduro o de De Graaf preparado para “ovular”. Los demás se atresian, es decir, desaparecen o mueren como parte de un proceso biológico programado.
Antes de que se produzca la ovulación el diámetro medio del folículo dominante será de 22 a 24 mm (intervalo de 18 a 36 mm).
En ciclo estimulado (tratamiento hormonal), en general, crecen todos o casi todos los folículos antrales. El ritmo de crecimiento será diferente para cada uno de ellos. Cuando varios de ellos han alcanzado un tamaño de aproximadamente 18 mm se administra una hormona hCG (ovitrelle®) que desencadenará la ovulación. La recogida de óvulos se programa unas 36 horas tras la administración de dicha hormona.
Es importante definir el concepto de reserva ovárica como la dotación natural de folículos ováricos, vinculada estrechamente con la edad de la mujer.
Ecografía en Reproducción Asistida
La ecografía en reproducción asistida es básica también para el control del crecimiento de los folículos.
¿En qué consiste la ecografía en reproducción asistida?
Como en cualquier otra ecografía el ginecólogo estudiará el útero, ovarios y las estructuras que se encuentran a su alrededor. No tienen efectos secundarios.
¿Cuáles son las indicaciones de la ecografía en reproducción asistida?
- Ecografía ginecológica del estado basal, para ver los ovarios tras la regla y contar los folículos, esto es, el recuento de folículos antrales.
- Seguimiento del desarrollo folicular y la ovulación.
- Estudio Doppler color.
- Determinación de la morfología del útero para descartar malformaciones como el útero en T.
- Procedimientos que requieren ser ecoguiados por ecografía.
¿Cuándo y cómo se realiza?
Se realiza en la primera visita y en los controles foliculares. La vía mejor es la vaginal, ya que de esta manera se encuentra la sonda lo más próximo posible a los órganos y se pueden ver mejor. Su duración es de unos 10 minutos aproximadamente.
¿En qué consiste la ecografía basal?
Siempre se valora en cualquier ecografía ginecológica el útero, los ovarios y posibles imágenes adyacentes. Por otra parte nos fijamos en el ovario, en el que determinamos el recuento folicular que ayuda a predecir el futuro número de ovocitos que podremos obtener y la posible respuesta de los ovarios al tratamiento hormonal.
Esta funcionalidad del ovario viene determinada por el número de folículos que contamos. Solo valen los que se encuentra entre las medidas que van de 2-10 mm. El mejor momento para determinar los folículos antrales es tras la regla.
¿Qué es la monitorización del desarrollo folicular y la ovulación?
Se trata de ver el crecimiento folicular y determinar el momento de la ovulación.
Los óvulos se encuentran en el interior del folículo. El folículo es la estructura que podemos visualizar en la ecografía representada por una imagen econegativa. Contamos el número de estos folículos, tamaño y ritmo de crecimiento. Al realizar tratamiento hormonal pueden desarrollarse varios folículos y en los dos ovarios a la vez.
Alrededor del día 8 del ciclo empiezan a detectarse folículos con diámetros de 10 milímetros, que siguen un ritmo de crecimiento progresivo de unos 1.5 y 2 milímetros al día, hasta los 18-26 mm para ovular.
Por otra parte el endometrio aumenta progresivamente su grosor a medida que avanza el ciclo. Los días en que hay que hacer ecografía se van fijando en función de la respuesta, porque cada mujer responde de diferente manera a los mismos tratamientos y a las mismas dosis. Incluso en una misma paciente un ciclo puede ser diferente de otro.
¿Qué es la punción ovárica ecoguiada?
La punción ovárica ecoguiada es el método de obtención de los ovocitos en los tratamientos de fecundadión in vitro. Para este procedimiento necesitamos guiarnos con el ecógrafo. La sonda vaginal que es la utilizada normalmente en consulta, se le adapta una guía para introducir la aguja con la que se realiza la punción.
La ecografía también está recomendada para guiarnos en la transferencia de los embriones.
RFA y Tratamientos de Fertilidad
Por otro lado, dentro de los tratamientos de reproducción asistida, el RFA también es un buen predictor de cómo responderá el ovario a la estimulación ovárica realizada. Es por esto que el RFA está relacionado con las posibilidades de éxito de los tratamientos de fecundación in vitro (FIV).
La explicación es que, a mayor recuento de folículos antrales, se puede prever que se va a obtener un mayor número de ovocitos en la punción ovárica tras la estimulación. De esta manera, partiendo de un buen número de ovocitos, las probabilidades de éxito del tratamiento de reproducción aumentan.
Por tanto, el RFA antes de realizar un tratamiento de reproducción asistida permitirá al especialista personalizar la dosis y el protocolo de estimulación ovárica a la situación de cada paciente. Así se optimizan las posibilidades de éxito y se evitan posibles riesgos asociados como el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).
Factores que Afectan el Recuento de Folículos Antrales
La edad es el factor no modificable que más se relaciona con la reserva ovárica. La reserva ovárica se evalúa fundamentalmente a partir de dos parámetros:
- El valor de la hormona antimülleriana (una hormona producida por las células de la granulosa del ovario).
- El recuento de folículos antrales mediante ecografía.
Los folículos antrales son las pequeñas esferas de contenido líquido que están dentro de los ovarios. El recuento de folículos antrales es el recuento mediante ecografía transvaginal de todas aquellas estructuras foliculares que miden entre 2 y 10 mm en la primera fase del ciclo (idealmente entre los días 3º y 5º del ciclo menstrual).
Sabemos que la reserva ovárica es inversamente proporcional a la edad. Cuanto mayor es la edad, menor es la reserva ovárica y a la inversa, cuanto más joven es la mujer, mayor es la reserva ovárica. Por lo tanto, la edad influye directamente en el recuento de folículos antrales.
Las pastillas anticonceptivas reducen el número de folículos antrales en los ovarios. Esto es un efecto secundario de su mecanismo de acción. Al suprimir la ovulación, las hormonas de las pastillas anticonceptivas detienen el crecimiento y la maduración de los folículos antrales.
Sin embargo, este efecto de las pastillas anticonceptivas no es de manera permanente.
¿Cuándo Realizarse un Recuento de Folículos Antrales?
En cuanto al momento dentro del ciclo menstrual, el recuento de folículos antrales (RFA) se recomienda hacerlo entre el segundo y el cuarto día del ciclo. Hay que tener en cuenta que el día 1 del ciclo menstrual se considera el día en el que baja la menstruación.
Por otro lado, en cuanto al momento en la vida reproductiva, la mujer no solo puede, sino que debe realizarse un RFA en una revisión ginecológica a una edad joven, aunque no esté buscando el embarazo. De esta manera, la mujer podrá saber su reserva ovárica para anticiparse y evitar posibles complicaciones, por ejemplo, mediante la preservación de la fertilidad, si desea la maternidad en el futuro.
Limitaciones del Recuento de Folículos Antrales
El recuento de folículos antrales como test de reserva ovárica tiene algunas limitaciones, existiendo variaciones entre ciclos, aunque en general pequeñas; y es por este motivo por lo que suele combinarse con el valor de la hormona antimulleriana (AMH) que no experimenta estas fluctuaciones.
El número de folículos antrales puede variar cada ciclo y su contaje es muy observador-dependiente. Por esta razón, se debería valorar junto con la medición de la hormona antimülleriana, que es un parámetro con menos variabilidad.
La reserva ovárica, junto con la edad, son los parámetros que mejor predicen el resultado de una fecundación in vitro. Cuando en la ecografía se aprecia un número entre normal y elevado de folículos antrales (más de 8), cabe prever que se obtendrá un buen número de óvulos durante una estimulación ovárica y que la posibilidad de embarazo será mayor. Por el contrario, si sólo se observan unos pocos folículos, la respuesta será más baja y la posibilidad de embarazo menor.
Tabla Resumen de Recuento de Folículos Antrales
A continuación, se presenta una tabla que resume los rangos del recuento de folículos antrales y su interpretación:
| Recuento de Folículos Antrales (RFA) | Interpretación |
|---|---|
| Menos de 5 | Baja Reserva Ovárica |
| 5-10 | Reserva Ovárica Normal |
| Más de 10-12 | Alta Reserva Ovárica |
| Más de 12-13 (mayores de 2mm) | Ovarios Poliquísticos |
En resumen, cualquier mujer, aunque no esté pensando en buscar embarazo en la actualidad, puede conocer con un simple recuento de folículos, durante la ecografía de un control ginecológico rutinario, su reserva ovárica. De esta forma, un porcentaje no despreciable de mujeres podría saber con antelación si ésta es adecuada o no. Quizá, muchas personas se plantearían buscar embarazo antes si conocieran esta condición. No hay que olvidar que el ovario, por desgracia, es un órgano que “se cansa” pronto.