La arteria uterina es la encargada de irrigar la sangre al útero, función fundamental durante el embarazo. De hecho, algunos casos de infertilidad se asocian a deficiencias de irrigación sanguínea en la arteria uterina. También ciertas complicaciones del embarazo, como la preeclampsia severa, están asociadas a una deficiencia de irrigación de esta arteria.
Representación esquemática de la irrigación uterina.
En un embarazo normal, las arterias espirales, que son aquellas que se ramifican de la arteria uterina, nutren a la placenta, que es la encargada de transportar el alimento y el oxígeno al bebé en desarrollo.
Estudio Doppler de las Arterias Uterinas
Las arterias uterinas maternas desarrollan una función fundamental durante el embarazo y, por este motivo, es importante que la resistencia al flujo de sangre que circula por ellas sea el adecuado. Actualmente, existe un examen, el estudio Doppler, que permite evaluar la resistencia al flujo de sangre por parte de las arterias uterinas maternas. En un embarazo normal, la resistencia a este flujo desciende a medida que va avanzando la gestación.
Si sucede lo contrario y la resistencia al flujo sanguíneo aumenta de forma significativa, la futura mamá se vería expuesta a un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o hipertensión durante el embarazo. Ello eleva el riesgo de padecer un retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), desprendimiento prematuro de placenta, infartos placentarios y muerte fetal.
Si el aumento de la resistencia del flujo de sangre en las arterias uterinas es significativo alrededor de la semana 23 del embarazo, es posible que la evolución del embarazo sea anormal, lo que podría desencadenar un parto prematuro, incluso antes de la semana 34 de gestación.
El estudio Doppler de las arterias uterinas puede realizarse mediante dos vías:
- Vía vaginal: Durante el primer trimestre del embarazo es un método muy adecuado, ya que la mayor proximidad a la arteria uterina hace que con la vía vaginal se consiga una onda de velocidad de flujo de mejor calidad. El transductor se coloca al cérvix uterino a nivel del orificio cervical interno.
- Vía abdominal: Se coloca el transductor longitudinalmente en la fosa ilíaca, de forma paralela a la cresta ilíaca y pared uterina, identificando los vasos ilíacos.
El Gen GPR126 y el Desarrollo Placentario
Científicos del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) han identificado, en un modelo de ratón, un gen que resulta esencial para el desarrollo de la placenta durante la fase embrionaria. Los datos de su trabajo, que se publican en la revista Science Advances, indican que el receptor 126 acoplado a proteína G (GPR126) es esencial para la maduración de un tipo celular específico en este órgano que regula el remodelado de la vasculatura uterina.
Las anomalías cardíacas en los mutantes murinos para Gpr126 son secundarias a defectos placentarios, lo que refleja la relación íntima entre la placenta y el corazón fetal. Además, GPR126 puede jugar un papel similar en el desarrollo placentario de los humanos.
Se sabe que el gen GPR126 es necesario para la maduración del sistema nervioso periférico (SNP), la formación de los huesos y cartílagos y el desarrollo del oído interno en modelos animales. En humanos, las mutaciones en GPR126 se han asociado con malformaciones en el esqueleto y contracturas congénitas de las extremidades.
El grupo que dirige José Luis de la Pompa identificó inicialmente a GPR126 como un gen regulado por la vía de señalización NOTCH (un sistema de señalización celular altamente conservado en los animales) durante el desarrollo cardíaco.
Modelo sobre la función de GPR126 en el remodelado de la vasculatura materna en la placenta.
Durante el desarrollo embrionario, GPR126 se expresa también en un tipo celular específico de la placenta, las células gigantes del trofoblasto. Estas células son de vital importancia para la implantación del embrión y el mantenimiento del embarazo.
El grupo ha demostrado que la inactivación de GPR126 en el feto permite la supervivencia si este órgano transitorio tiene una copia normal del gen. En cambio, su inactivación, tanto en el embrión como en la placenta, causa la muerte embrionaria.
Un paso crucial en el desarrollo placentario es la remodelación de las arterias maternas que forman parte de este órgano, conocidas como arterias espirales, las cuales aumentan de diámetro para permitir un incremento del flujo sanguíneo hacia el embrión. Fallos en este proceso están asociados a patologías del embarazo como la preeclampsia, la restricción del crecimiento intrauterino e incluso abortos.
El estudio demuestra que GPR126 es esencial en el trofoblasto para la expresión de proteasas específicas implicadas en la remodelación de las arterias espirales durante el desarrollo placentario, lo que es imprescindible para la viabilidad embrionaria.
Los investigadores agregan que los ratones deficientes en GPR126 constituyen un modelo experimental para estudiar el remodelado de las arterias espirales y la preeclampsia, y abren una posible vía de aplicación clínica en estudios de diagnóstico genético preimplantacional.
Vascularización Placentaria y Power Doppler Tridimensional
La integridad y el crecimiento del feto dependen directamente del adecuado aporte de sangre materna al espacio intervelloso. Por ello, el establecimiento y el desarrollo de la circulación útero-placentaria tienen una importancia capital en la placentación hemocorial humana.
El aporte sanguíneo a la placenta y al feto a término debe incrementarse hasta 10 veces con respecto al del útero no gestante. Para conseguirlo, se establece una serie de modificaciones que afectan al calibre y la disposición de los vasos arteriales maternos y, esencialmente, a su estructura histológica. El resultado final es la conversión de las arterias espirales uterinas del lecho placentario en las arterias uteroplacentarias. Las arterias uteroplacentarias son vasos tortuosos, distendidos y no reactivos, que desembocan directamente en el espacio intervelloso. De esta forma, se consigue una reducción significativa de las resistencias vasculares del lecho placentario, con el consiguiente aumento del flujo sanguíneo a su través.
Se ha comprobado que la mayor parte del volumen placentario consiste en la circulación de la sangre materna y fetal. Una reducción de este volumen, con reducción de su árbol vascular y un déficit en su función, ya en estadios tempranos, se relaciona con afección fetal, alteraciones del crecimiento y estados hipertensivos. El estudio power Doppler tridimensional nos permite acceder al conocimiento íntimo de la microvascularización.
Hasta ahora, la única herramienta para la cuantificación del flujo placentario es la que procede del estudio de una sola arteria, la umbilical, mediante Doppler convencional y la valoración de su onda de flujo; sin embargo, se desconoce lo que sucede realmente en el resto de las arterias más pequeñas.
En la ecografía Doppler energía, también conocida como angiografía color, angio-Doppler o power Doppler color, el tono y la luminosidad de la señal de color representan la energía total de la señal del Doppler. Tiene una ventaja importante: el ruido del ultrasonido está menos presente, pues el flujo sanguíneo se puede observar como un color de fondo homogéneo en vez de diferentes colores, como se ve en el Doppler color convencional. Además, posee otra interesante particularidad, y es que es más sensible al flujo bajo, de forma que evita la dependencia del ángulo y la distorsión del Doppler color estándar. Muestra el flujo total en un área limitada, dando una impresión similar a la de una angiografía.
Esta variante del Doppler puede utilizarse sincrónicamente con la ecografía tridimensional. Surge así pues, la llamada angiografía power Doppler tridimensional, técnica que nos permite representar en imagen tridimensional volumétrica la arquitectura y la disposición de las redes vasculares. Los vasos se reconstruyen desde las imágenes bidimensionales obtenidas con Doppler color o power Doppler, aunque es electivo utilizar este último por su mayor sensibilidad y precisión, especialmente para explorar la microvascularización.
Mientras el Doppler color convencional elabora el mapa color a partir de la frecuencia Doppler, el power Doppler configura su mapa color por la amplitud de los ultrasonidos. Esto implica que el mapa power Doppler color sea, como ya hemos indicado, independiente del ángulo de insolación y, además, no muestre en general zonas oscuras ni «aliasing».
La reciente tecnología power Doppler combinada con la ecografía tridimensional, con reproducibilidad y aplicación clínica ya validadas tanto en ginecología como en obstetricia, nos ofrece la posibilidad de conocer de una manera más objetiva toda la red vascular de la placenta. Posee la sensibilidad suficiente para detectar los vasos sanguíneos más pequeños con menor velocidad de flujo y para obtener mapas de flujo sanguíneo de todo el parénquima placentario.
Respecto al estudio de vascularización y analizando el sistema VOCAL, se obtuvieron y almacenaron en el equipo ecográfico para su posterior evaluación off-line, 3 volúmenes placentarios, y de cada uno de ellos se extrajeron, a su vez, otras tres distintas esferas de tejido a modo de «biopsia placentaria». Son, por tanto, 9 esferas, cada una de ellas de distinta capacidad, dependiendo del grosor de la placenta correspondiente de la cual se extrae. De una manera automática, y una vez seleccionada la esfera a estudiar, el equipo calculó los diferentes índices de vascularización reportados.
Tabla 1: Asociación de factores maternos e índices de vascularización
| Factor | Correlación con IG | Correlación con IV | Correlación con IVF |
|---|---|---|---|
| Edad Materna | Positiva (r = 0,354; p = 0,002) | Negativa (r = -0,312; p = 0,006) | Negativa (r = -0,277; p = 0,016) |
| Paridad | Negativa (r = -0,237; p = 0,042) | Positiva (r = 0,308; p = 0,007) | Positiva (r = 0,261; p = 0,024) |
| Peso del Recién Nacido | Sin correlación significativa | ||
| Semana de Parto | Positiva (r = 0,267; p = 0,021) | Positiva (r = 0,244; p = 0,035) | |
Como vemos en la tabla 1, hemos estudiado la asociación de la edad materna, paridad (estratificada de peor a mejor antecedente reproductivo: 0 abortadoras de repetición, 1 primigestas, 2 multigestantes; teorizando que una mejor vascularización estaría asociada a un mayor número de paridades), peso del recién nacido, semana de terminación del embarazo e índice de resistencia de la arteria umbilical, todo ello con los diferentes índices de vascularización reportados en el sistema VOCAL para todos los casos (n = 75).