En la práctica clínica, a menudo nos encontramos con el reto de valorar resultados analíticos en periodo de lactancia. Cada vez más, estamos delante de personas lactantes con mayor edad y por lo tanto con más posibilidad de tener comorbilidades. Hablemos de colesterol.
El colesterol es un componente esencial de las membranas celulares, la síntesis de hormonas esteroideas, como la progesterona, y es precursor de mediadores metabólicos, por ello, es imprescindible para el crecimiento y desarrollo fetal.
Aunque tenemos conocimiento de que los niveles plasmáticos de colesterol están aumentados durante el embarazo, aún no tenemos suficientes estudios para establecer niveles de colesterol normales o aceptables en esta etapa y por tanto no se mide de forma rutinaria en el control de embarazo ni tampoco se trata.
La leche materna contiene colesterol y se estima que un 20% se produce en la misma glándula mamaria, mientras que el 80% restante proviene del suero materno (6). Por ello, la lactancia materna podría ayudar a establecer los niveles de colesterol total y LDL tras el parto ya que representa una vía de excreción fisiológica de triglicéridos y colesterol (7). Esta secreción de grandes cantidades de colesterol en la leche podría reducir las concentraciones séricas maternas. Kallio et al.
En conclusión, es esperable que durante el embarazo los niveles de colesterol total aumenten y que estos disminuyan tras el parto.
Los lípidos juegan un papel importante en la gestación, y durante este periodo ocurren cambios complejos en el metabolismo lipoproteico. En la primera mitad del embarazo prevalece el metabolismo anabólico, incrementándose los depósitos de grasa, y en la fase final predomina el metabolismo catabólico, aumentando la resistencia a la insulina1.
En la etapa anabólica la acumulación de grasa está mediada por la hiperfagia, que facilita el aporte exógeno, y por un incremento de la actividad lipoproteinlipasa, con el consiguiente aumento de los depósitos grasos2,3.
Aunque la gestación se caracteriza por una insulinorresistencia fisiológica, esta es mayor durante el tercer trimestre, por lo que en este periodo aumenta la lipólisis y disminuye la acumulación grasa. A pesar de la hiperinsulinemia, hay un incremento de la producción hepática de glucosa, prueba de la resistencia a la insulina característica de este estado.
La glucemia basal va disminuyendo durante el transcurso de la gestación debido a varios factores, como el efecto dilucional, por el incremento del volumen plasmático; el paradójico balance insulina-glucosa de producción hepática-glucemia durante la gestación y, sobre todo en el tercer trimestre, al paso transplacentario y utilización fetoplacentaria1.
En una gestante sana la sensibilidad a la insulina está reducida en un 10%, mientras que en la diabetes gestacional se encuentra reducida hasta en un 40%. Esta resistencia esta mediada por el lactógeno placentario, estrógenos, progesterona, prolactina, cortisol y factor de necrosis tumoral alfa1-3.
El colesterol es imprescindible para la formación de membranas, síntesis de esteroides y diferenciación celular, y es necesario para el desarrollo embrionario y fetal2-4. Aunque el feto es capaz de sintetizar su propio colesterol, existe también un aporte exógeno de colesterol de la circulación materna a través de la placenta.
El colesterol materno juega un papel transcendental en su desarrollo, habiéndose relacionado la hipocolesterolemia materna durante el segundo trimestre de la gestación con fetos microcéfalos5, y la hiperlipidemia materna en el embarazo a un incremento de lesiones precursoras de arteriosclerosis en los fetos6.
La hiperlipidemia durante el embarazo es variable. En general, los niveles de los lípidos plasmáticos durante el primer y segundo trimestre son similares a los de la mujer no gestante7,8. Sin embargo, durante el tercer trimestre existen incrementos del 65% en colesterol total y fosfolípidos, los triglicéridos pueden triplicarse, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) duplicarse y la concentración de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) se incrementa en menor medida7,9,10.
Estos cambios son independientes de la edad, la dieta y la ganancia ponderal. Las alteraciones del perfil lipídico se restablecen después del parto en un tiempo variable, y el descenso hacia la normalización se ve acelerado si la lactancia es materna10, y enlentecido en los casos de dislipidemia familiar11.
Se han referido aumentos suprafisiológicos y extremos en algunas gestantes, sobre todo en aquellas con niveles más altos de triglicéridos de los esperados al inicio de la gestación, asociados también a descenso hasta la basal más lento tras la gestación y a niveles más bajos de HDL previos a la gestación. Las concentraciones lipídicas extremas se han relacionado con la existencia de dislipidemias familiares4.
Existe una clara relación entre la diabetes gestacional, los estados hipertensivos de la gestación y el metabolismo lipídico. Del mismo modo se ha observado también relación con otra de las complicaciones con más relevancia clínica durante la gestación: el parto pretérmino (fig. 1). Por todo ello hemos considerado de interés revisar la relación entre las alteraciones lipídicas, la preeclampsia, la diabetes gestacional y el parto pretérmino.
Lípidos y Preeclampsia
La preeclampsia es una complicación médica del embarazo que ocurre en el 3 al 5% de las gestaciones. Se caracteriza por hipertensión arterial asociada a proteinuria >300mg/24h a partir de las 20semanas de gestación y se suele resolver a las 6semanas del parto. Se acompaña de una considerable morbimortalidad maternofetal y constituye en la actualidad la tercera causa de muerte materna, después de la hemorragia y la sepsis12.
Puede progresar hacia la disfunción hepática, daño renal e incluso muerte materna, y alteraciones fetales como crecimiento intrauterino restringido, parto pretérmino y sus consecuencias en términos de prematuridad, como mayor probabilidad de muerte fetal anteparto y neonatal13.
Se ha descrito un incremento del riesgo cardiovascular en aquellas mujeres con antecedente de preeclampsia comparadas con el resto de la población14-16. Esta asociación sugiere que la enfermedad cardiovascular y la preeclampsia compartirían mecanismos fisiopatológicos comunes como la disfunción endotelial, alteración también atribuida a otros factores de riesgo de la preeclampsia como la hipertensión arterial, la enfermedad renal y la diabetes mellitus17,18.
No solo se ha descrito la dislipidemia como nexo entre la preeclampsia y la enfermedad cardiovascular18, sino que diversos estudios plantean también la asociación entre otros componentes del síndrome metabólico y el riesgo de preeclampsia, como la hipertensión arterial y el incremento de grasa visceral15,16,19.
De la dislipidemia observada en el embarazo, la hipertrigliceridemia se ha descrito como parte de la etiopatogenia y como predictor del riesgo de preeclampsia13,15,20-23. En este sentido, aunque los triglicéridos pueden estar elevados en las gestaciones normales, un incremento excesivo puede conducir a un entorno oxidativo con lesión endotelial y desarrollo consiguiente de preeclampsia18.
Diversos estudios caso-control y de cohortes han hallado concentraciones de triglicéridos significativamente más elevadas en las gestantes preeclámpticas con respecto a las sanas16. Asimismo, se ha documentado que el número de casos de preeclampsia se incrementa de forma significativa a medida que aumenta la trigliceridemia18, cifrándose en estas condiciones un incremento del riesgo de 1,6 a 4,15 veces20,23.
Es de destacar que la asociación de triglicéridos elevados (>181mg/dl) y concentraciones elevadas de LDL oxidado aumentaban el riesgo de preeclampsia en casi 9 veces (OR: 8,9; IC95%: 3,1-26,2)21. Si bien en la mayoría de estos estudios las muestras sanguíneas se obtuvieron en el tercer trimestre del embarazo, también se han encontrado concentraciones de triglicéridos superiores en la preeclampsia, cuando estas se determinan antes de las 20 semanas de gestación18,23,24.
En contraposición a estos datos, un reciente estudio prospectivo25 no mostró cambios significativos en los triglicéridos de 25 pacientes que desarrollaron preeclampsia (muestras recogidas <14 y >28 semanas de gestación a 801 embarazadas).
La mayoría de los estudios no encuentran incremento de la incidencia de preeclampsia en relación con las concentraciones de colesterol total y cLDL. Tan solo un estudio en el que se analizaron 350 gestantes a las 16semanas de gestación halló concentraciones plasmáticas de colesterol total superiores en preeclampsia (220,46±51,06mg/dl vs 201,35±42,89mg/dl, p=0,023)23, y otro demostró un aumento de riesgo de preeclampsia 3,6 veces superior para concentraciones séricas de colesterol total >205mg/dl (OR: 3,60; IC95%: 1,23-10,51)22.
De forma paralela, se han descrito en estudios aislados concentraciones más elevadas de cLDL en las gestantes con preeclampsia14,26,27, e incremento del riesgo de preeclampsia de entre 2 y 3 veces para concentraciones elevadas de cLDL17,23.
Especial relevancia patogénica ha recibido la modificación oxidativa de las partículas LDL21, habiéndose descrito un aumento del riesgo de preeclampsia de casi 3 veces cuando los niveles de LDL oxidada eran superiores a 50U/l. Este riesgo era todavía mayor si se conjugaban triglicéridos y LDL oxidada elevados OR: 8,9; IC95%: 3,1-26,2, o si lo hacían niveles altos de LDL oxidada con niveles disminuidos de vitaminaC (OR: 9,8; IC95%: 3,0-32,2).
En referencia al cHDL, la mayor parte de los estudios señalan una tendencia a presentar niveles bajos en la eclampsia14,26-30, alcanzando significación estadística en solo uno de ellos16. En un estudio con gestantes colombianas se describió una odds ratio de 2,42 para el riesgo de preeclampsia en aquellas gestantes con cHDL <1,24mmol/l previo al parto (IC95%: 1,53-3,84)19.
Aunque la determinación de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) no se ha realizado en la mayoría de estudios clínicos, las gestaciones complicadas con preeclampsia presentan niveles aumentados de VLDL, y estos se correlacionaron positivamente con la proteinuria26,29,31.
Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional es un estado hiperglucémico o de intolerancia a los hidratos de carbono que aparece por primera vez durante la gestación32. Es una de las complicaciones más comúnmente asociadas a la gestación, con una incidencia del 1 al 14%33,34. Implica un incremento del riesgo para desarrollar complicaciones obstétricas como la preeclampsia, el retraso de crecimiento intrauterino, la muerte fetal, la macrosomía y sus complicaciones, como la distocia de hombros, las hipoglucemias neonatales, el distrés respiratorio35.
Además, las mujeres con historia previa de diabetes gestacional están más predispuestas a desarrollar diabetes mellitus tipo2 y episodios cardiovasculares.
El incremento de la producción hepática de VLDL por el hiperestrogenismo, junto con el estado de insulinorresistencia característico del embarazo, son los principales mecanismos responsables de la hipertrigliceridemia durante la gestación. Esta situación fisiológica se ve a su vez exacerbada en casos de diabetes gestacional21,36-38.
Respecto al colesterol total, cHDL y cLDL, los resultados de los diferentes estudios realizados durante la gestación complicada con diabetes gestacional son dispares38 y no permiten extraer conclusiones. Se ha observado una mayor asociación entre diabetes gestacional e incremento de partículas LDL pequeñas y densas21,39, siendo el riesgo de diabetes hasta 5 veces superior con niveles elevados de esta partícula21,38.
Determinados factores dietéticos y el estilo de vida pregestacional se han relacionado con la diabetes gestacional. Así, se ha observado una asociación entre la diabetes gestacional y una dieta rica en grasas animales34, y una correlación positiva entre ingestas excesivas de alimentos ricos en colesterol y el diagnóstico de diabetes gestacional (incremento de 50mg de colesterol/1.000kcal asociado a un aumento del 88% de diabetes gestacional)40.
Las mujeres con diabetes gestacional tienen niveles plasmáticos incrementados de glucosa y triglicéridos; ello conlleva un incremento del aporte nutricional al feto, que puede implicar su crecimiento excesivo (macrosomía: feto con peso al nacimiento superior a 4.000g). La diabetes gestacional se asocia también al retraso de crecimiento intrauterino.
En este sentido, las mujeres con diabetes gestacional que siguen un estricto control glucémico podrían mostrar tendencia a tener fetos pequeños o retraso de crecimiento intrauterino más que con macrosomía35.
La diabetes gestacional tiene tendencia a incrementar la susceptibilidad a la oxidación de las partículas LDL, lo que podría ocasionar mayores daños placentarios y alteraciones en los flujos, afectando negativamente al crecimiento fetal41.
La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente para tener neonatos grandes para la edad gestacional a término20,36. Las concentraciones elevadas de triglicéridos previas al parto serían predictores de fetos grandes para la edad gestacional en madres con diabetes gestacional con un correcto control metabólico42.
Más allá, el éxito de la insulinización con el objetivo de disminuir la macrosomía en pacientes con correcto control metabólico podría venir dado por la acción antilipolítica de la insulina y su capacidad para reducir la trigliceridemia, reduciendo así su potencial efecto sobre la masa grasa fetal.
En la mayoría de estudios los lípidos plasmáticos se han determinado en sangre materna una vez establecido el diagnóstico de diabetes gestacional, lo que dificulta establecer una relación de causalidad. Sin embargo, algunos hallazgos sugieren que la hipertrigliceridemia asociada a la diabetes gestacional podría estar ya presente en fases tempranas de la gestación.
En un estudio en el que el perfil lipídico se determinó en muestras recogidas antes de la semana 13 de gestación, se observó que las mujeres con triglicéridos >137mg/dl tenían un riesgo 3,5 veces mayor de desarrollar diabetes gestacional comparado con aquellas con concentraciones <96mg/dl. Además, también evidenciaron una tendencia lineal en que por cada aumento de triglicéridos en 20mg/dl, el riesgo de diabetes gestacional se incrementaba un 10%22.
Recientemente se han apuntado 2 nuevos predictores de diabetes gestacional: el logaritmo del cociente TG/cHDL o índice aterogénico del plasma, y el índice de acumulación central de lípi...
El tratamiento farmacológico, en las mujeres que planifiquen un embarazo, se debe suspender unos dos meses antes. Ciertamente, es difícil predecirlo. Sin embargo, es importante que sepan que desde el momento en que se confirma el embarazo, se debe suspender el tratamiento. Si los niveles de colesterol fueran muy elevados, y si el facultativo que hace el seguimiento considera necesario reducirlos, se puede prescribir resinas, que actúan únicamente a nivel intestinal y por tanto, no se absorben.
Las actividades que se han demostrado seguras durante la gestación incluyen actividades aeróbicas (andar, correr, bicicleta estática, natación, ejercicios acuáticos y aeróbic de baja intensidad), estiramientos, yoga o Pilates.
La hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en el lactante puede estar en relación con la lactancia materna. Se debe tener en cuenta que la leche materna, sobre todo el calostro (primera leche) es de alto contenido en colesterol y puede elevar los niveles en el niño.
Además es importante el control en la alimentación una vez se va dejando la lactancia materna. Por otro lado, es importante conocer que la elevación de la fosafatasa alcalina en una edad tan temprana (fase de importante desarrollo) puede estar dentro de la normalidad ya que se relaciona con la actividad de crecimiento del hueso. Dr.
El colesterol es un lípido necesario en nuestro organismo, aunque es habitual que sea considerado como perjudicial. Esta molécula está presente en las membranas celulares y, además, es importante para producir los ácidos biliares (que digieren las grasas) y otras moléculas como ciertas hormonas.
De este modo, el colesterol juega un papel importante para la fertilidad y el embarazo, ya que es el precursor de las hormonas esteroideas entre las que se encuentran los estrógenos, andrógenos y progestágenos.
Niveles normales de colesterol
Aunque el colesterol se sintetiza en el hígado, el colesterol que ingerimos con la dieta también contribuye a los valores totales.
Por tanto, para conocer los niveles de colesterol, estos pueden ser evaluados mediante un análisis de sangre. Normalmente, en los resultados de esta prueba aparecerán tres parámetros:
- Colesterol total: Debe ser menor a 200 mg/dl.
- LDL: Se refiere a las lipoproteínas de baja densidad, el "colesterol malo", y debe estar por debajo de 100 mg/dl.
- HDL: Son las lipoproteínas de alta densidad o el "colesterol bueno" y lo ideal es que sea mayor a 35 mg/dl en hombres y a 40 mg/dl en mujeres.
Estas lipoproteínas se encargan de transportar el colesterol en la sangre. Las LDL transportan el colesterol desde el hígado a los tejidos, mientras que las HDL hacen el recorrido inverso.
Colesterol en el embarazo
Cuando una mujer está embarazada, los niveles de colesterol se elevan por encima de los valores considerados normales para una mujer adulta no gestante.
Este aumento es más notable una vez que ha pasado el primer trimestre de embarazo, debido a los cambios hormonales y metabólicos que la mujer experimenta durante la gestación. Sin embargo, el colesterol alto durante el embarazo debería disminuir de forma natural poco tiempo después del parto.
No obstante, es habitual que los niveles de colesterol no se controlen de manera estricta en las mujeres embarazadas y que, por tanto, no haya un rango que establezca los valores normales de colesterol durante la gestación.
Colesterol alto antes del embarazo
Pese a lo que acabamos de mencionar, sí que se realiza un mayor seguimiento si la gestante tenía un problema de colesterol elevado (hipercolesterolemia) de manera previa a quedarse embarazada.
Por tanto, es necesario que la mujer que ya conozca que tiene un problema de colesterol alto consulte con su médico en el momento que quiera buscar la gestación. Así, el especialista podrá controlar sus niveles de colesterol, valorar si es necesario sustituir su tratamiento por otro medicamento durante el embarazo y realizar un seguimiento adecuado.
Uno de los principales motivos es que las estatinas, un tipo de fármaco muy frecuente para disminuir el colesterol, no se consideran apropiadas durante la gestación y lactancia. Debido a ello, la mujer debería abandonar este tratamiento incluso unos dos meses antes de quedarse embarazada o, en su defecto, cuando tenga conocimiento del embarazo.
Riesgos del colesterol alto en el embarazo
Como hemos mencionado, es completamente normal que los niveles de colesterol aumenten durante la gestación, sobre todo, a partir del primer trimestre.
Sin embargo, si el colesterol se encuentra excesivamente elevado, podría estar relacionado con un aumento en el riesgo de ciertas complicaciones del embarazo. Entre ellas, podemos mencionar las siguientes:
- Parto pretérmino.
- Preeclampsia.
- Diabetes gestacional.
Además, el colesterol alto durante el embarazo podría estar asociado con ciertas complicaciones para la descendencia, como por ejemplo, niveles elevados de colesterol LDL o una mayor gravedad de un infarto de miocardio.
Por ello, es importante vigilar los niveles de colesterol durante la gestación y adoptar hábitos que ayuden a mantenerlos controlados.
Recomendaciones
Para evitar que los niveles de colesterol aumenten a valores indeseables durante el embarazo, la mujer gestante deberá tener en mente las siguientes recomendaciones:
- Seguir una dieta equilibrada, variada, rica en fibra y baja en grasas saturadas. El aporte de grasas debe provenir de fuentes saludables, como el pescado, los frutos secos o el aceite de oliva.
- Realizar ejercicio adaptado al embarazo.
Pese a ello, es importante mencionar que tampoco es ideal tener unos niveles bajos de colesterol durante el embarazo, ya que es una molécula necesaria para el crecimiento y para el desarrollo de los órganos fetales.
COLESTEROL, TRIGLICERIDOS ALTOS Y EMBARAZO, por GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Silvia Azaña, embrióloga de Reproducción Asistida ORG, nos resume en este vídeo cómo afectan los niveles de colesterol en el embarazo.
Silvia nos cuenta que:El colesterol es un lípido necesario en nuestro organismo, ya que forma parte de las membranas celulares y, además, se utiliza para producir otros compuestos como, por ejemplo, las hormonas esteroideas (entre las que se encuentran los andrógenos, los estrógenos y los progestágenos).
Preguntas Frecuentes
¿Es peligroso tener el colesterol por encima de 300 en el embarazo?
Por Dra. Leer más
¿Cómo deben estar los niveles de colesterol en el tercer trimestre de embarazo?
Por Silvia Azaña Gutiérrez (embrióloga). Lo habitual es que, en el segundo trimestre de gestación, los niveles de colesterol comiencen a aumentar por encima de los niveles considerados normales para una mujer que no está embarazada. Por tanto, en el tercer trimestre de gestación los valores de colesterol estarán aumentados.
Esta elevación de los niveles de colesterol se considera fisiológica durante el embarazo. Leer más
¿Es necesario un tratamiento para el colesterol alto durante el embarazo?
Por Silvia Azaña Gutiérrez (embrióloga). Dependerá de la situación. Las pacientes con colesterol elevado de manera previa a quedarse embarazadas, deberán suspender el tratamiento si están tomando estatinas, ya que su uso no está recomendado durante la gestación.
Sin embargo, debido a que los niveles de colesterol aumentan durante el embarazo, será conveniente controlar sus valores, ya sea mediante una dieta saludable y baja en grasas saturadas o, si el especialista lo considera oportuno, con la ayuda de algún fármaco recomendado.