La seguridad de los medicamentos durante la lactancia materna es una preocupación constante para las madres y los profesionales de la salud. Este artículo revisa la información disponible sobre el uso de ciprofloxacino durante la lactancia, incluyendo los posibles riesgos y las alternativas disponibles.
En preguntas previas formuladas al servicio PREEVID se revisaron el tratamiento más efectivo de la mastitis puerperal, el papel de los antibióticos y la efectividad del empleo de probióticos en esta patología.
Ciprofloxacino Oral y Lactancia Materna
Sobre la seguridad de empleo de ciprofloxacino en lactancia materna, aunque la posibilidad de un efecto secundario parece poco probable, en general se desaconseja su uso:
La Ficha Técnica del producto en relación a la lactancia indica que "estudios realizados en ratas han de mostrado que ciprofloxacino a dosis terapéuticas es excretado en la leche materna, por lo tanto, no se recomienda su empleo durante la lactancia".
La evaluación del fármaco en Lexicomp señala que ciprofloxacino es excretado por la lactancia materna. Debido a los efectos adversos serios potenciales en alimentación infantil se debe tomar la decisión de suspender la lactancia o suspender el tratamiento en el caso que deba tomarse ciprofloxacino y en función de la importancia del tratamiento para la madre.
También cita un estudio en el que los niveles del fármaco en leche materna fueron prácticamente indetectables y que no modificaron la flora bacteriana intestinal del lactante; así como la comunicación de una colitis pseudomembranosa en un niño cuya madre estuvo en tratamiento con ciprofloxacino.
La revisión narrativa de fármacos y lactancia materna publicada por la Academia Americana de Pediatría en 2001 considera que habitualmente el tratamiento con ciprofloxacino puede ser compatible con la lactancia materna debido a que la cantidad del fármaco transmitida al niño es pequeña y no hay informes que relacionen efectos secundarios específicos relacionados con este fármaco durante la lactancia natural; aunque se conoce poco sobre su seguridad en el empleo en un plazo prolongado.
En general (salvo que se especifique lo contrario) se refiere a la administración sistémica de estos fármacos (oral, parenteral). Existen en la bibliografía revisada opiniones divergentes sobre algún fármaco o grupo farmacológico. En estos casos se ha optado por la recomendación más conservadora.
Ciprofloxacino, Norfloxacino y Ofloxacino se consideran de muy bajo riesgo.
Precauciones y Contraindicaciones del Ciprofloxacino:
- Evitar en pacientes que hayan experimentado con anterioridad reacciones adversas graves con el uso de medicamentos que contienen quinolonas o fluoroquinolonas.
- No recomendado en infecciones estreptocócicas (eficacia insuficiente).
- Precaución en miastenia gravis, trastornos SNC que predispongan a convulsiones, arritmia del tipo de Torsades de Pointes.
- Suspender tratamiento en caso de hipersensibilidad, signos de tendinopatía, convulsiones, reacciones psiquiátricas, síntomas de neuropatía, colitis asociada a antibióticos, signos de hepatopatía.
- Evitar exposición solar y radiaciones UV durante el tratamiento.
- No prescribir quinolonas ni fluoroquinolonas para tratamiento de infecciones autolimitadas o leves.
- Interrumpir el tratamiento en caso de que aparezcan síntomas que afectan al sistema musculoesquelético o al sistema nervioso.
Los datos disponibles sobre la administración de ciprofloxacino a mujeres embarazadas no muestran toxicidad malformativa ni feto-neonatal a causa del ciprofloxacino. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos ni indirectos sobre la toxicidad para la reproducción.
El ciprofloxacino se excreta por la leche materna.
Reacciones adversas: Náuseas, diarrea. Además IV: vómitos, reacciones en el lugar de perfus., aumento transitorio transaminasas, erupción cutánea.
Interacciones: Absorción reducida por fármacos y suplementos minerales con cationes multivalentes (Ca, Mg, Al, Fe), fijadores de fosfato polimérico (sevelámero), sucralfato o antiácidos, fármacos muy tamponados (didanosina) que contengan Mg, Ca o Al, lácteos y bebidas enriquecidas en minerales. Potencia efecto de anticoagulantes orales (warfarina).
Administración: En la administración oral, puede tomarse independientemente de las horas de las comidas. Los comp. deben ingerirse enteros sin masticar y con líquido. Si se toma con el estómago vacío, se absorbe con mayor rapidez. No debe tomarse con productos lácteos (p. ej., leche o yogur) ni con zumo de frutas enriquecidos en minerales (p. ej. zumo de naranja enriquecido en Ca). El calcio que forma parte de la dieta no afecta significativamente la absorción de ciprofloxacino.
Ciprofloxacino Tópico y Lactancia Materna
Respecto a la seguridad de uso de ciprofloxacino tópico en la otitis externa (OE):
La evaluación del fármaco incluida en Drug-Dex informa que no se conoce si ciprofloxacino ótico se excreta en la leche materna humana, por lo que, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la madre, debería decidirse si interrumpir la lactancia o suspender el fármaco.
La ficha técnica de ciprofloxacino ótico de la Agencia Española de Medicamentos apunta que los estudios realizados en ratas han mostrado que ciprofloxacino es excretado en la leche materna y, si bien la absorción sistémica no es significativa, se deberá decidir si continuar la administración e interrumpir la lactancia o discontinuar el tratamiento.
Alternativas para el Tratamiento de la Otitis Externa durante la Lactancia
En cuanto a la seguridad durante la lactancia de la utilización de otros antibióticos tópicos considerados para el tratamiento de la OE:
- Gentamicina: se considera compatible con la lactancia.
- Neomicina, Polimixina B y Clioquinol: La evidencia disponible y/o consenso de expertos no es concluyente o es insuficiente para determinar el riesgo infantil cuando se utiliza durante la lactancia. Sopesar los beneficios potenciales del tratamiento farmacológico frente a los posibles riesgos antes de recetar este fármaco durante la lactancia.
- Ácido Acético: La información es similar.
Las evaluaciones de los distintos corticosteroides tópicos comercializados en España (Beclometasona/Dexametasona/Fluocinolona/Hidrocortisona/Fludrocortisona) también coinciden en que la evidencia disponible y/o consenso de expertos no es concluyente o es insuficiente para determinar el riesgo infantil cuando se utiliza durante la lactancia. Sopesar los beneficios potenciales del tratamiento farmacológico frente a los posibles riesgos antes de recetar este fármaco durante la lactancia.
Tratamiento Tópico vs. Oral para la Otitis Externa:
Una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de dicha patología recomienda como tratamiento inicial de la OE difusa no complicada las preparaciones tópicas. Los antibióticos sistémicos no debería usarse a menos que la infección se extienda fuera del canal ótico o en presencia de patología subyacente que indique la necesidad de tratamiento sistémico (Calidad de la evidencia 2B: basada en ensayos clínicos aleatorizados-ECAs- con mínimas limitaciones; no comparación directa del tratamiento tópico versus sistémico).
Otra GPC recomienda igualmente como tratamiento las preparaciones tópicas y entre las opciones a elegir incluye la combinación de un antibiótico no-aminoglucósido (clioquinol) con un corticosteroide, la combinación de antibiótico aminoglucósido (gentamicina, neomicina) con corticosteroide o las preparaciones tópicas que contienen sólo antibióticos. Informan sobre que hay insuficiente evidencia sobre la mayor efectividad de alguna de las preparaciones tópicas respecto a otras (con la excepción de ácido acético, que es menos eficaz que otros tratamientos). En caso de perforación timpánica estarían contraindicados los aminoglucosidos por su potencial ototoxicidad.
Consideran que las fluoroquinolonas tópicas (ciprofloxacino u ofloxaciono) serían la opción a administrar en los casos resistentes.
En cuanto a la utilización de antibióticos orales añaden que sólo se consideraría añadirlos:
- Cuando la celulitis se extiende fuera del canal auditivo.
- Cuando el canal auditivo esta ocluido por la hinchazón y los desechos, y no se puede insertar una mecha.
- Si el paciente presente diabetes o alteración de la inmunidad, infección grave o alto riesgo de infección grave (por ejemplo por Pseudomonas aeruginosa).
En el caso de que sean necesarios, las opciones a considerar son una penicilina resistente a beta-lactamasa (flucloxacilina) [en España comercializada Cloxacilina], eritromicina (si alergia a penicilina) o claritromicina (si no se tolera eritromicina).
Respecto a las quinolonas orales consideran que no están recomendadas para su uso en Atención Primaria, porque, si la persona se considera en alto riesgo de infección por Pseudomonas, debería ser remitida a un especialista.
La revisión sistemática de Clinical Evidence sobre otitis externa incluye entre los tratamientos probablemente beneficiosos las gotas de acetato de aluminio, los antibióticos tópicos (asociados o no a corticoides) y los corticoides tópicos. Considera que es poco probable que la asociación de antibióticos orales a los anti-infecciosos tópicos aporte beneficios adicionales. No encuentran estudios que muestren si el tratamiento antibiótico oral es mejor que no realizar tratamiento activo o los agentes tópicos.
La revisión de Uptodate recomienda un agente tópico no antibiótico, tal como ácido acético/esteroides, asociado a limpieza del conducto, para los pacientes con enfermedad leve (Grado 2B) y tratamiento con antibióticos tópicos/esteroides en los pacientes con enfermedad moderada (Grado 2B). Entre los antibióticos tópicos consideran a ciprofloxacino como la mejor opción.
Estaría indicado asociar antibióticos sistémicos en pacientes con OE y las condiciones expuestas previamente, a las que añade el antecedente de irradiación del oído (Grado 2C: Recomendación débil, basada en evidencia de baja calidad). En el caso de que sean necesarios antibióticos sistémicos en este caso se recomienda una quinolona, como ciprofloxacino u ofloxacino, para cubrir P. aeruginosa y S. aureus.
La Guía Farmacoterapéutica de la Semfyc considera como tratamiento de elección de la OE el ácido acético al 2% y en el caso de fracaso del tratamiento inicial la combinación de neomicina/polimixina B. En el caso de OE grave o inmunodeprimidos como tratamiento recomienda ciprofloxacino oral.
En resumen, aunque la Academia Americana de Pediatría considera que el ciprofloxacino es compatible con la lactancia, se recomienda precaución debido a la posibilidad de efectos adversos. Es crucial evaluar los beneficios y riesgos antes de tomar una decisión, y considerar alternativas más seguras cuando sea posible.