La obstrucción aguda de la vía respiratoria superior (OAVRS) es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias pediátricos y en las consultas de Atención Primaria (AP). En los niños, a diferencia del adulto, la PCR suele presentarse en el contexto de enfermedades que cursan con una alteración de la función respiratoria, como: obstrucciones anatómicas, inflamatorias o infecciosas de la vía aérea, neumonías o accidentes (aspiración de cuerpo extraño, inhalación de gas, ahogamiento, traumatismo torácico…). La presentación de la obstrucción aguda de la vía respiratoria superior es variable en sus manifestaciones clínicas, y gravedad. Puede cursar, simplemente con estridor y/o disfonía, sin ninguna o muy escasa repercusión en la función respiratoria.
Los signos más importantes para evaluar la gravedad de la obstrucción respiratoria son: el aspecto general del niño y la intensidad del esfuerzo respiratorio. La patología respiratoria grave suele mostrarse de forma progresiva, dando tiempo al personal sanitario a detectar los síntomas y poder intervenir de forma precoz. Una herramienta útil que permite hacer una valoración inicial del paciente grave es el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que valora tres elementos fundamentales: Apariencia o estado general, Respiración y Circulación cutánea. Puede realizarse visualmente en 30 a 60 segundos y nos facilita saber, en poco tiempo, dónde se produce la patología que puede poner en riesgo al paciente.
Se define el estridor como: un ruido fuerte, con distinta tonalidad (normalmente agudo) que se origina como consecuencia del paso de aire a través de una vía aérea estrecha, originando un flujo turbulento. Un signo que nos debe alertar de la mala evolución clínica del proceso es la desaparición del estridor acompañado del aumento del trabajo respiratorio, que puede desembocar en un agotamiento y fracaso respiratorio completo. Hay que evitar situaciones que empeoren la sintomatología, como pueden ser: agitación, llanto o posición horizontal. La aparición de los síntomas y el empeoramiento del cuadro clínico suele ser de predominio nocturno.
La laringitis en los niños ¡síntoma principal y tratamientos!
Causas de la Obstrucción de la Vía Respiratoria Superior
Las causas de obstrucción de la vía respiratoria superior pueden ser congénitas o adquiridas y clasificarse por su localización anatómica o por su origen infeccioso o no infeccioso. En general, las obstrucciones crónicas están relacionadas con alteraciones anatómicas congénitas o patología funcional, mientras que las agudas se suelen relacionar con procesos inflamatorios o infecciosos.
Laringitis Aguda
Esta entidad clínica engloba diferentes términos: crup viral, laringotraqueítis, laringotraqueobronquitis, laringitis subglótica, laringitis catarral o crup espasmódico. La laringitis aguda representa el 15-20% de las enfermedades respiratorias y es un motivo de consulta frecuente en urgencias, ya que genera angustia al niño y a la familia. Solo un 5-6% de estos niños requieren permanecer en observación, un 1% ingreso hospitalario y, de ellos, la mitad lo hacen en cuidados intensivos. Puede aparecer a cualquier edad, pero predomina entre los 3-6 meses y 3 años, con una incidencia máxima a los 2 años. La etiología es vírica.
El virus parainfluenza tipo 1, es el responsable del 75% de los casos en periodo otoñal, aunque también están implicados: virus parainfluenza 2 y 3, virus respiratorio sincitial (VRS), virus influenza A y B, adenovirus, metapneumovirus o coronavirus, rinovirus, o enterovirus. Hay otro pico menor de incidencia en invierno, relacionado con: virus influenza A, VRS y parainfluenza tipo 3. En primavera y verano son menos frecuentes, pero se asocian a infecciones por virus parainfluenza tipo 3, que puede producir cuadros más graves y, menos frecuentemente, con: adenovirus, rinovirus y M. Pneumoniae.
Lo más habitual es que se presente como un cuadro clínico leve, que se inicia con clínica catarral en los 2-3 días previos, con o sin fiebre, y que evoluciona apareciendo: estridor inspiratorio, tos perruna y disfonía (voz o llanto ronco). El estridor suele ser al principio audible solo con la respiración profunda y en fase inspiratoria, pero a medida que el estrechamiento aumenta, el estridor empieza a ser audible en inspiración y espiración, e incluso cuando el niño está en reposo. Este estridor va disminuyendo a medida que se inicia el agotamiento respiratorio del niño, lo cual nos indica máxima gravedad. Por todo ello, hay que estar muy atentos al trabajo respiratorio del paciente, ya que la clínica puede empeorar en cuestión de horas.
Escalas de Gravedad
Las escalas de gravedad más conocidas son: la escala de Taussig y la escala de Westley.
| Escala de Westley | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Estridor | Ninguno | Audible con agitación | Audible en reposo | |||
| Tiraje | Ninguno | Leve | Moderado | Grave | ||
| Entrada de aire | Normal | Disminuida | Marcadamente disminuida | |||
| Cianosis | Ninguna | Con agitación | En reposo | |||
| Nivel de conciencia | Normal | Alterado |
Tratamiento de la Laringitis Aguda
El tratamiento depende del grado de la obstrucción respiratoria y se debe iniciar en AP. Solo en las laringitis graves o que no mejoran con el tratamiento, hay que derivar a urgencias hospitalarias.
Se utilizan corticoides sistémicos, por su efecto antiinflamatorio y vasoconstrictor rápido en la vía aérea superior. Hay evidencia de su utilidad en todos los niveles de gravedad, ya que disminuye la necesidad de hospitalización, la necesidad de intubación y el uso de adrenalina nebulizada. El corticoide de elección es la dexametasona oral en dosis única de 0,15 mg/kg (dosis máxima 10 mg) por su fácil administración y acción más larga. El efecto antiinflamatorio comienza a la hora de su administración y persiste 48-72 h, sin ser necesario repetir dosis. Si no se dispone de dexametasona, se utiliza la prednisona o la prednisolona, ambas con potencia equivalente. La ventaja de la prednisolona es que existen preparados comerciales para su administración vía oral más apropiados para el niño. La dosis de prednisolona es 1-2 mg/kg/24 h, 2-3 días. No está demostrado, si el uso de dosis única o repartida en 3 dosis diarias tiene los mismos beneficios. No precisan tratamiento con corticoides los niños con ronquera o disfonía en el curso de un cuadro viral respiratorio o en el crup espasmódico con un score de 0, teniendo en cuenta el exceso de dosis anuales cuando tienen un carácter recidivante.
Las guías más recientes proponen administrar dexametasona oral en dosis única de 0,6 mg/kg (dosis máxima 10 mg). Debe administrarse, conjuntamente, con adrenalina nebulizada. La dosis varía según autores, unos determinan el cálculo por peso a razón de 0,5 ml/kg de adrenalina 1:1000 hasta un máximo de 5 ml, y otros aconsejan 5 ml, independientemente del peso. La administración de adrenalina nebulizada a las dosis habituales de 3-5 ml es bastante segura, con pocos efectos secundarios, salvo aumento ligero de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, si el paciente precisa de más de una dosis, se aconseja monitorización cardiaca. La adrenalina actúa reduciendo el edema de la mucosa inflamada de forma rápida, a los 30 minutos de su administración alcanza el pico máximo de acción, lo cual es especialmente beneficioso para aquellos pacientes con un compromiso moderado-severo de la vía aérea, en los que buscamos rapidez de acción. La vida media de la adrenalina nebulizada es de 2 h y, tras este tiempo, el paciente puede volver a su clínica basal (efecto fin de dosis) y precisar, por tanto, dosis repetidas; por lo que, para evitarlo, se debe administrar siempre, conjuntamente, con el corticoide. Antes de dar el alta al paciente, debemos dejarlo en observación 2-4 horas tras su administración.
Si el niño no tolera el corticoide por vía oral, se puede usar la dexametasona por vía i.m. o i.v. a la misma dosis o budesonida 2 mg (independientemente del peso del niño) en solución y dosis única nebulizada, al mismo tiempo que la adrenalina. Puede suponer una situación de gravedad extrema para el niño; por eso, en todos los casos, se debe: activar el servicio de emergencias (112), estabilizar al paciente y poner el tratamiento específico. Debemos administrar 0,6 mg/kg de dexametasona vía oral en dosis única (máx. 10 mg) y adrenalina nebulizada a dosis de 0,5 ml/kg (máx. 5 ml). En estos pacientes, seguramente, necesitemos repetir la nebulización de adrenalina hasta un máximo de 3 dosis cada 15-20 minutos. Se debe administrar oxígeno humidificado para mejorar el trabajo respiratorio y la hipoxemia.
Traqueítis Bacteriana
La traqueítis bacteriana debe incluirse en el diagnóstico diferencial de toda OAVRS, por su gravedad. Desde 1979, se conoce la traqueítis bacteriana como entidad propia, considerándose siempre como una causa grave, aunque poco frecuente de patología obstructiva de la vía respiratoria superior, que ha adquirido mayor relevancia clínica en los últimos años, en detrimento de la epiglotitis por efecto de la vacunación. Actualmente, el riesgo de fracaso respiratorio agudo por traqueítis bacteriana es tres veces mayor que el riesgo producido por epiglotitis y crup combinados. Su incidencia estimada es algo inferior a 0,1 casos por 100.000 niños al año.
La traqueítis se inicia con una infección respiratoria alta 2-3 días previos y posterior deterioro respiratorio grave rápidamente progresivo en las siguientes 24 h, en las que el niño, además, presenta un cuadro infeccioso con: fiebre alta, afectación del estado general y tos productiva con secreciones espesas mucopurulentas, que pueden generar dolor retroesternal al intentar expulsarlas. Es frecuente que aparezca el síntoma guía de estas patologías, es decir, el estridor, que se caracteriza por ser precoz y súbito, y, en ocasiones, ronquera.
El diagnóstico en AP, se debe tener en cuenta en cualquier niño febril, con aspecto tóxico y dificultad respiratoria. Ante la sospecha, se debe activar el servicio de emergencias (112) y derivar a urgencias hospitalarias. La prioridad terapéutica será mantener siempre permeable la vía aérea en todos los casos, sabiendo que puede ser una urgencia vital y que la intubación puede ser muy difícil por la presencia de secreciones espesas; por tanto, debe ser llevada a cabo por un médico experimentado y realizar, siempre que sea posible, aspiración y envío de muestras de las secreciones para cultivo. Cuando la vía aérea está asegurada, se tomarán las muestras analíticas, incluidos hemocultivos, y se iniciará antibioterapia empírica intravenosa, según los microorganismos más frecuentes, hasta que llegue el resultado del cultivo. Si sospecha de estafilococo, cefalosporinas, como la ceftriaxona. Vancomicina o clindamicina si hay alta incidencia de S. Aureus meticilín resistente.
Las alteraciones analíticas muestran, en la mayoría de los casos, una leucocitosis con desviación izquierda inespecífica. La radiografía lateral de cuello y posteroanterior de tórax son poco útiles, podrían visualizarse bordes irregulares en región traqueal, pero una radiografía normal no descarta esta patología. La confirmación diagnóstica se realizará con la observación directa, por laringoscopia y/o broncoscopia, de secreciones mucopurulentas y espesas que obstruyen la vía aérea a nivel traqueal.
Epiglotitis
Se produce por la inflamación de las estructuras supraglóticas de la laringe. Además de la afectación de la propia epiglotis, suelen estar afectadas otras estructuras de esa zona, como: tejidos blandos circundantes, parte posterior de la lengua y pliegues aritenoepiglóticos. La etiología de la epiglotitis suele ser infecciosa, siendo su principal agente causante el Haemophilus influenzae tipo b, responsable de aproximadamente el 90% de los casos de epiglotitis en niños hasta principios de los años 90, momento en el que se comienza la vacunación frente a esta bacteria en los países desarrollados, produciéndose una brusca disminución de la incidencia de esta enfermedad.
Clínicamente, la epiglotitis suele manifestarse por una sintomatología de instauración brusca, generalmente en edades entre 2 y 5 años, consistente en: fiebre, odinofagia, disfonía y disnea. El intenso dolor de garganta hace que estos pacientes eviten realizar maniobras de deglución, lo que provoca babeo constante. Cuando la enfermedad está instaurada, provoca un estado general deteriorado con aspecto de gravedad (estado tóxico).
La sospecha diagnóstica de epiglotitis en AP, que se debe realizar en un niño febril con aspecto tóxico, disfonía, dificultad para deglutir (babeo) y respirar (signo de trípode), siempre es criterio de derivación a urgencias hospitalarias. Es importante no realizar técnicas ni maniobras que puedan generar estrés al niño, como obligarle a tumbarse, venopunciones y exploración orofaringea, entre otras; ya que pueden provocar el llanto y precipitar el fracaso respiratorio.
La prueba complementaria que puede apoyar el diagnóstico de epiglotitis es la radiografía lateral de cuello en hiperextensión, en la que se puede observar la imagen “en porra” o “signo del pulgar”. El diagnóstico de certeza de epiglotitis se establece inspeccionando la zona supraglótica mediante visualización directa o laringoscopia, que mostrarán una epiglotis inflamada con un característico color “rojo cereza”. Tras la obtención de hemocultivos, se iniciará tratamiento antibiótico empírico intravenoso, generalmente con cefalosporinas de tercera generación o meropenem.
Anafilaxia
La anafilaxia es una urgencia médica que puede ser potencialmente mortal por su rápida instauración, al considerarse una reacción alérgica grave. Los síntomas respiratorios de la anafilaxia son más frecuentes en niños. Los alérgenos más frecuentes en edad pediátrica son: los alimentos (leche, huevos, frutos secos y pescados), las picaduras de himenópteros (abejas, avispas) y los fármacos. Las manifestaciones clínicas dependerán de los órganos afectados. En la mayoría de los casos hay síntomas cutáneos, pero en niños, los síntomas respiratorios son más frecuentes y la presencia de estridor nos orienta a un posible edema laríngeo.
El tratamiento de elección en todos los casos de anafilaxia, es la adrenalina 1:1.000 intramuscular (i.m.) a dosis de 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg) y debe administrarse en la parte lateral del muslo, lo más precozmente posible, pudiéndose repetir cada 5-15 minutos si fuese necesario. Independientemente de la situación respiratoria del paciente, se debe administrar oxígeno para mantener satO2 > 94-96%. Si sospechamos, además, obstrucción de la vía respiratoria superior, se debe mantener al paciente en posición de sedestación y administrar nebulización de adrenalina 1:1.000 a dosis de 0,5ml/kg (máx. 5 ml), algunos protocolos incluyen también la budesonida inhalada. Los pacientes que en el contexto de anafilaxia presentan sintomatología respiratoria, deben permanecer en observación hospitalaria, al menos, 6-8 h. Otros tratamientos, como los antihistamínicos, son útiles para mejorar la sintomatología cutánea.