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Se define esterilidad cuando una pareja no consigue embarazo después de tener relaciones sexuales sin usar métodos anticonceptivos durante un año. El 15% de las parejas que no han conseguido embarazo en el primer año se consideran infértiles.

Hay muchísimas enfermedades que pueden producir infertilidad, de causas muy distintas: infecciones, alteraciones hormonales, cirugías, traumatismos o efectos secundarios de medicamentos y tóxicos. En un 40% de los casos de infertilidad, tras realizar un estudio completo, no se consigue llegar a saber la causa por la que no se tienen hijos.

En general llevar una vida sana con hábitos saludables es la mejor recomendación para evitar problemas de fertilidad. No usar lubricantes, pueden alterar los espermatozoides.

Inicialmente se solicita un espermiograma o un análisis del semen. Si estuviera alterado o se sospeche alguna enfermedad relacionada con la infertilidad, se piden otras pruebas como ecografía de los testículos, estudio genético, analítica de sangre, cultivos y nuevos seminogramas.

Causas Comunes de Infertilidad Masculina

Existen diferentes factores que pueden ocasionar infertilidad masculina, dividiéndose en condiciones reversibles e irreversibles. Su incidencia como origen único de infertilidad es del 20-30% aproximadamente y como factor asociado a patología femenina se encuentra entre un 30-40%.

Varicocele: Es la causa conocida más frecuente que produce infertilidad. El varicocele es una enfermedad benigna muy frecuente en los varones (10% de la población), que consiste en la aparición de unas varices en los testículos.
Infecciones: Los espermatozoides son extremadamente sensibles a cualquier proceso infeccioso, aunque sea leve, pudiendo afectar tanto a su número como a su calidad, (un simple catarro común o una gripe), aunque el efecto suele ser transitorio. La inflamación del testículo (orquitis) por el virus de la parotiditis es la infección que más frecuentemente se asocia a daño testicular.
Tóxicos: El tabaco deteriora la calidad de los espermatozoides. Algunos pesticidas, derivados industriales del plástico, plomo, alcohol y tabaco, pueden frenar la producción de espermatozoides.
Enfermedades hormonales.

Otros factores son:

La existencia de varices en los testículos (varicocele) aparece en un 25-40 % de estos pacientes.
Idiopática: (10-20%).

Los testículos deben descender a la bolsa escrotal en el primer mes tras el nacimiento. El Síndrome de Klinefelter, es la anomalía cromosómica más frecuente (1 de cada 500 recién nacidos varones). Fibrosis quística: Una mutación en un gen (CFTR) en el Cromosoma 7 origina alteración en el movimiento de la sal que entra y sale de las células. Esto ocasiona una mucosidad espesa a nivel respiratorio, digestivo y reproductor. Eyaculación retrógrada. El semen sale en dirección a la vejiga urinaria.

Infertilidad masculina: causas y tratamiento

¿Qué significa azoospermia?

La azoospermia o ausencia completa de espermatozoides en el semen es una situación que se ve relativamente frecuente en las unidades de fertilidad, afecta aproximadamente a 1.5% de los varones.

Existen dos tipos principales de azoospermia:

Azoospermia obstructiva (30% de los casos): Se produce por una obstrucción de los conductos de la vía seminal, esto es todos los conductos que llevan los espermatozoides desde los testículos hasta que salen por el orificio del pene. Son los siguientes: epidídimo, conductos deferentes, conductos eyaculadores y la uretra. Puede ser debida a causas genéticas (la fibrosis quística es una enfermedad en la que se puede nacer sin tener conductos deferentes), infecciones (infecciones de transmisión sexual), traumatismos, o por complicaciones o secuelas de cirugías.
Azoospermia secretoria (70% de los casos): Debido a un fallo en la producción de los espermatozoides en los testículos.

Cuando un paciente tiene azoospermia lo primero que se realiza es identificar la causa y tratarla si es posible. Por ejemplo, si hay una infección o varicocele son causas tratables. A pesar de todo, la mayor parte de las veces no se encuentra una causa que se pueda tratar fácilmente.

Biopsia Testicular

La biopsia testicular es el mejor procedimiento para definir el diagnóstico histológico de las alteraciones del testículo y la mejor posibilidad de encontrar espermatozoides con fin reproductivo para obtener descendencia. Es un procedimiento sencillo que se puede hacer con anestesia local.

A través de una pequeña incisión en el escroto (1cm o menos) se accede al testículo para tomar una pequeña muestra de tejido testicular (del tamaño de 2 granos de arroz). Esta muestra se lleva inmediatamente al laboratorio de Andrología, donde se hace un procesado de esta para extraer espermatozoides.

Los espermatozoides que se extraen del testículo son inmaduros, y no se mueven, debido a que les falta el paso por el epidídimo (una estructura situada detrás del testículo donde maduran los espermatozoides). Debido a que no se pueden mover por la falta de maduración, necesitan obligatoriamente una técnica de reproducción asistida (FIV-ICSI).

Existen distintos tipos de biopsias testiculares: se pueden hacer puncionando el testículo con una aguja, haciendo una pequeña incisión o varias incisiones en distintas partes del testículo. La elección del tipo de biopsia depende del pronóstico de la fertilidad.

Microquirúrgica o micro Trans Escrotal Sperm Extraction (CIRUGÍA NO CUBIERTA POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, SOLO SE PUEDE HACER A NIVEL PRIVADO). Esta cirugía consiste en hacer una incisión en el testículo, y con un microscopio quirúrgico a máximo aumento "rastrear" todo el interior de este para encontrar los túbulos seminíferos o zonas donde se producen los espermatozoides.

Los pacientes con mal pronóstico en general sus testículos no producen espermatozoides, pero en ocasiones existen pequeños islotes de producción de espermatozoides, que hay que buscarlos y encontrarlos. El hacer este tipo de biopsia puede aumentar hasta un 20% más la probabilidad de encontrar espermatozoides que una biopsia simple, pero dado su complejidad, y ser más agresiva se reserva para determinados casos de mal pronóstico.

Evaluación y Diagnóstico de la Infertilidad Masculina

Para la toma de decisiones sobre las técnicas de reproducción es muy importante tener una visión conjunta del paciente masculino y de su pareja, ya que los dos están implicados en el proceso de fertilidad.

La fertilidad masculina puede verse reducida como consecuencia de anomalías genitourinarias congénitas o adquiridas, infecciones de vías genitourinarias, aumento de la temperatura escrotal (por ej.

En el 30-40% de casos, después del estudio no se identifica ningún factor asociado a la infertilidad. Estos varones consultan sin antecedentes de problemas de fertilidad y muestran unos resultados normales en la exploración física y en las pruebas analíticas endocrinológicas. Frecuentemente el espermiograma revela disminución del número de espermatozoides (oligozoospermia), reducción de la motilidad (asteozoospermia) y muchas formas anormales (teratozoospermia).

En todo centro de estudio y tratamiento de la fertilidad, el estudio del varón infértil ha de ser siempre llevado a cabo por el Urólogo, en busca de anomalias genitourinarias u otros problemas de salud que se detectan en su exámen . Esto se aplica a todos los varones que presentan un semen de calidad reducida.

Los factores pronósticos de la infertilidad masculina dependen de la duración de la infertilidad, de si es primaria o secundaria, de los resultados del espermiograma, y finalmente de la edad/ fertilidad de la mujer. La tasa acumulada de embarazos en las parejas infértiles con dos años de seguimiento y oligoastenospermia aislada como causa, es del 27% . En estos casos la edad femenina es limitante y es la variable aislada mas importante que influye en los resultados de la reproducción asistida.

El estudio andrológico está indicado cuando el seminograma es anormal en al menos dos exámenes. La evaluación del estado andrológico ha de tener en cuenta las sugerencias hechas por la OMS respecto a la investigación, el diagnóstico y el tratamiento normalizados de la pareja infértil.

Pruebas Diagnósticas

Se trata de una recogida completa de datos para la historia clínica.
Se deben realizar al menos 2 espermiogramas, de muestras de eyaculados obtenidos por masturbación.
Indicada para evaluar el parénquima escrotal, para valoración de los epidídimos, para confirmar la presencia de varicocele (dilatación de las venas del escroto o del cordón espermático). Asimismo, también está recomendada en casos de exploración física dificultosa o ante la sospecha de tumoración testicular.
La realización de un cariotipo (estudio de la fórmula cromosómica) es obligada en caso de azoospermia (ausencia de espermatozoides) de origen testicular.
El estudio de microdeleciones en el Cromosoma Y es recomendable en caso de azoospermias y de oligozoospermias secretoras (no obstructivas) de menos de 5 millones de espermatozoides/ml.
Un incremento en dicha fragmentación puede estar en relación con repercusiones en las tasas de fertilización y de implantación embrionaria.
Los casos de poco volumen en el eyaculado (hipospermia) o ausencia de eyaculado (aspermia) pueden ser debidos a una eyaculación retrógrada (hacia la vejiga urinaria).

Tratamientos para la Infertilidad Masculina

Finalmente, la elección del tratamiento dependerá lógicamente de la causa que origine la infertilidad masculina. El tratamiento quirúrgico irá destinado a situaciones que requieran de la reversión de una vasectomía (recanalización de los conductos deferentes mediante una vaso-vasostomía).

También de la obtención de espermatozoides testiculares (mediante biopsia testicular abierta-TESE, mediante Micro-TESE con microcirugía, lo que aumenta en 25-40 aumentos el campo visual del urólogo lo que le permite ser más selectivo y evitar daños, o mediante la punción-aspiración de los mismos-TESA). Por otra parte, también se pueden obtener espermatozoides del epidídimo mediante aspiración percutánea (PESA) o mediante aspiración microquirúrgica (MESA).

En las azoospermias obstructivas (obstrucción o ausencia de la vía seminal) la posibilidad de recuperar espermatozoides está sobre el 90 % y en las azoospermias secretoras (fallo en la producción espermática) es del 30-40 %.

Las técnicas de reproducción asistida que pueden emplearse en la infertilidad masculina, en caso de no haber resuelto la afectación con el tratamiento médico o con el quirúrgico, serán la inseminación artificial (IA) y la fertilización in vitro (FIV).

Opciones de Tratamiento

Para los hombres infértiles con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH), el primer paso suele ser suspender cualquier suplemento de testosterona exógena. Los resultados mejoran cuando las gonadotropinas se usan para corregir trastornos hipofisarios e hipotalámicos específicos.
Otros factores de infertilidad son la disfunción eréctil que puede tratarse de diversas formas, pero es importante que quien lo ha tenga experiencia en dichos tratamientos, también la eyaculación retrógrada que generalmente responde a fármacos simpaticomiméticos orales, aunque hay pocos datos sobre su eficacia final para producir un embarazo.
Las reparaciones de varicocele generalmente solo se recomiendan en hombres infértiles con parámetros de semen anormales que tienen varicoceles de grado clínico 3 y también es razonable si el varicocele está causando síntomas con o sin infertilidad. Es probable que los hombres con infertilidad y varicoceles pequeños, con diámetros de venas varicosas <3 mm, no se beneficien de la varicocelectomía.
Existen diferentes indicaciones para el uso de dicha técnica, pero en general se usa cuando existe una cuenta total espermática entre 5 y 10 millones. También cuando otros tratamientos médicos en el varón no han dado una gestación y también cuando ciclos de estimulación ovárica con coito dirigido NO han dado resultados. Pacientes con infertilidad idiopática suelen tener buenos resultados con inseminación intrauterina (leer más).
La FIV implica la fertilización del óvulo en un laboratorio. Se suelen poner en contacto en promedio 100.000 espermatozoides por cada óvulo en un medio especial. No parece haber ninguna diferencia en resultados de embarazo si el esperma utilizado para la ICSI proviene de semen eyaculado o de extracción testicular directa (Biopsia o TESE).

Caso Clínico: Varicocele y Oligozoospermia con Microdeleción en Cromosoma Y

NOTA CLÍNICA Aportación de un caso. Paciente con varicocele y oligozoospermia, con microdeleción en cromosoma Y: AZFb+c Case report. Patient with varicocele & oligozoospermia with Y chromosome microdeletion: AZFb+c. Meza-Vázquez H.E.*, Rosas-Vargas H.**, Vite-Velázquez E.J.***, De Alba-Mayans A.G.***. *Sección de Andrología. Departamento de Urología de la UMAE Hospital Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. **Unidad de Investigación Médica en Genética Humana de la UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI. ***UMAE Hospital Centro Médico Nacional La Raza. Mejico Dirección para correspondencia

Microdeleciones en el Cromosoma Y

El 13-18% de las parejas en edad reproductiva llegan a presentar algún problema de fertilidad^1,2. El factor masculino se ha identificado en cerca de la mitad de los casos y como factor solitario se observa en 20-30% de los casos^2,3. No se reconoce causa aparente (idiopática) en el 30% de los casos de infertilidad masculina⁴. Dentro de las causas de infertilidad masculina de origen genético, las microdeleciones en Yq (brazo largo del cromosoma Y) ocurre en aproximadamente 7,6% de los casos¹.

El cromosoma Y es indispensable para que tengan lugar los primeros acontecimientos de la determinación del sexo y espermatogénesis normal. El paso inicial del desarrollo sexual (determinación testicular) normal del varón exige la expresión del gen SRY, pero para la espermatogénesis normal se necesita la expresión de otros genes del cromosoma Y^5,6.

Tiepolo y Zuffardi, fueron los primeros en advertir grandes deleciones de la región distal de cromosoma Yq en un grupo de varones con azoospermia a lo que denominaron como región del factor de azoospermia (AZF) (azoospermia factor)⁷. La prevalencia de microdeleciones de cromosoma Y en pacientes con azoospermia no obstructiva se encuentra entre 5-10% ,en pacientes con oligozoospermia severa se observa entre 2-5%^3,8. En otros estudios, las microdeleciones en oligozoospermia severa alcanza hasta 14,1%, la detección varia ampliamente de acuerdo a la metodología empleada y a criterios de inclusión y exclusión de los pacientes⁹.

En la estructura de la región AZF de Yq se identifican cuatro regiones. AZFa , AZFb, AZFc y AZFd (esta última, se cree localizada entre las regiones AZFb y AZFc)¹⁰ (Fig. 1) Según Foresta y cols. la prevalencia relativa de deleciones en la región AZF es para AZFa = 4,9%, AZFb = 15,8%, AZFc = 59,6%, AZF a+b = 1,5%, AZF b+c = 8,3%, AZF a+b+c = 3,8% y fuera de AZF 6%¹⁰. En el estudio de Foresta, la prevalencia relativa de microdeleción AZFb+c es de 8,3%, del total de microdeleciones Yq, y de estos 96% son azoospermicos y 4% presentan oligozoospermia severa¹⁰.

Presentación del Caso

Varón de 24 años sin enfermedades concomitantes. Antecedentes andrológicos: Descenso testicular al nacimiento, no circuncidado, aparición de caracteres sexuales secundarios normales a los 14 años, espermarquia a los 14 años, inicio de vida sexual a los 16 años, dos parejas sexuales, sin antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Erecciones matutinas 4/7, sin problemas para la erección voluntaria, libido conservada, sin problemas eyaculatorios.

Exploración física: Fenotipo masculino sin fascies característica, sin alteraciones cardiopulmonares, mamas normales acorde con edad y sexo. Distribución de vello androide, pene con prepucio retráctil, meato central, testículo izquierdo con volumen disminuido en comparación a testículo contralateral, de consistencia disminuida y varicocele grado III; testículo derecho de consistencia normal sin evidencia clínica de varicocele.

Padecimiento actual: infertilidad de 1 año y medio de evolución, pareja femenina de 23 años, con protocolo de estudio de fertilidad sin alteraciones.

Hallazgos de Laboratorio

Biometría hemática: hemoglobina 15,3 g/dl, leucocitos 8,000 cél/µ, TP 13,8 segundos, TTP 28,9 segundos.
Química sanguínea: glucosa 80 mg/dl, creatinina 0,96 mg/dl, sodio 142 meq/L, potasio 4,4 meq/L, cloro 103 meq/L.
Examen general de orina: pH 6, densidad 1,020, leucocitos 2-4 por campo.
Hormonas: LH 5,2 (0.8-7.6 mUI/ml) FSH 12,2 (0,7-11,1 mUI/ml), oestradiol 12,4 (0-56 pg/ml) testosterona 588 ng/dl (270-1734).
Cultivos de orina y semen negativos: Búsqueda de Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma en secreción uretral negativos.

Análisis de Semen

Aspecto normal, licuefacción normal, viscosidad normal, volumen 3 ml, pH 8,0, concentración 3 millones/ml, motilidad tipo d=100%.
Morfología (Kruger): normales 0%, cola anormal 28%, amorfos 36%, acintados 28%, alfiler 7%, duplicados 1%.
Oligozoospermia, astenozoospermia, y teratozoospermia severa.

Ultrasonido escrotal: Testículo izquierdo de 4,68 cc con varicocele, testículo derecho 10,92 cc, ambos epidídimos normales.
Cariotipo: 46,XY.
Microdeleciones cromosoma Y mediante técnica de reacción en cadena polimerasa múltiplex de STS cromosoma Y:
- Múltiplex A: ZFY, SRY, sY84 (AZFa) presentes. sY254 (AZFc), sY127 (AZFb) ausentes.
- Múltiplex B: ZFY, SRY, sY86(AZFa) presentes. sY134 (AZFb), sY255 (AZFc) ausentes.
Los análisis se realizaron por triplicado y como referencia se tomaron controles positivos y negativos.

Discusión

Habitualmente en estos casos, un varón con infertilidad y varicocele grado III se propondría realizar varicocelectomía y esperar recuperación de parámetros seminales (un año). Actualmente, en aquellos pacientes con infertilidad y oligozoospermia severa (o azoospermia) por análisis de semen, se sugiere solicitar pruebas de detección de microdeleciones Yq. A pesar de la presencia de otras entidades concomitantes que puedan provocar daño testicular, tal como el varicocele o criptorquidea⁹.

El presente caso es de interés debido a la baja prevalencia relativa de las microdeleciones AZF b+c (8,3%) con oligozoospermia severa (4%) (es más común la presencia de azoospermia)⁹. En este caso se solicitó, en base a la cuenta de espermatozoides (3 millones/ml) PCR para microdeleciones cromosoma Y, antes de continuar con protocolo de infertilidad para ofrecer un pronóstico genético, con los resultados arriba descritos (Fig. 2).

El tener microdeleciones Yq AZFb+c tiene mal pronóstico reproductivo, no existen estrategias para incrementar la cuenta espermática por ser un problema genético de origen. Los pacientes con microdeleciones Yq son candidatos a reproducción asistida con ICSI y selección de sexo, actualmente en investigación¹; es demostrado que los recién nacidos masculinos heredarán la microdeleción Yq del padre en el 100% de los casos. En casos, que si se han sometido a ICSI, la longitud de la microdeleción no ha aumentado y se espera que presenten la misma capacidad espermatogénica del padre. Tanto las hijas como los hijos son somáticamente sanos¹¹.

Por otro lado, no existe evidencia de relación directa del varicocele con las microdeleciones Yq y parecen ser sólo patologías concomitantes^9,11. Por lo que se deberá abordar el varicocele como parte integral del manejo de este paciente, asesorando genéticamente y ofreciendo un pronóstico (Fig. 3).

Conclusiones

De acuerdo a los autores revisados, se sugiere que en aquellos pacientes con infertilidad primaria más oligozoospermia severa (o azoospermia), solicitar la detección de microdeleciones de cromosoma Y como parte del estudio inicial de infertilidad, independientemente de las patologías concomitantes que puedan estar presentes, como es el varicocele en este paciente (Fig. 4). El manejo debe ser multidisciplinario con el apoyo de genética clínica, urología y andrología para ofrecer una mejor asesoría a este tipo de pacientes, y en caso de someterse a ICSI, advertir el riesgo de heredar genéticamente la enfermedad.

Referencias

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Simoni M, Gromoll J, Dworniczak B, Rolf C, Abshagen K, Kamischke A, et al. Screening for deletions of the Y chromosome involving the DAZ (Deleted in Azoospermia ) gene in azoospermia and severe oligozoospermia. Fertil Steril. 1997;67(3):542-547.
Foresta C, Moro E, Ferlin A. Y Chromosome Microdeletions and Alterations of Spermatogenesis. Endocrine Rev. 2001;22(2):226-239.
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Oates RD, Silber S, Brown LG, Page DC. Clinical characterization of 42 oligospermic or azoospermic men with microdeletion of the AZFc region of the chromosome, and of 18 children conceived via ICSI. Hum Reprod. 2002;17(11):2813-2824.

Caso Clínico: Infertilidad Masculina y Tratamientos