La bronquitis aguda se define fisiopatológicamente como la inflamación aguda de la mucosa bronquial. Clínicamente, se manifiesta como una infección respiratoria de etiología viral que generalmente no supera las dos semanas de duración. El síntoma más común es la tos, que puede presentarse con o sin expectoración.
Etiología y Diagnóstico
Los virus respiratorios, como el parainfluenza, el virus respiratorio sincitial (VRS) y el virus de la influenza, son los principales causantes de la bronquitis aguda. El diagnóstico se basa en la clínica, considerando la presencia de tos, con o sin expectoración, durante menos de dos semanas. En lactantes y preescolares, la bronquitis a menudo se presenta junto con otras infecciones de las vías respiratorias superiores, como la rinofaringitis o el catarro común.
El esputo puede variar en color, desde transparente hasta blanco, amarillo o verdoso. Sin embargo, estos cambios de color no indican una sobreinfección bacteriana, sino la presencia de peroxidasa liberada por los leucocitos en el moco. Por lo tanto, el moco verde no justifica el uso de antibióticos.
Diagnóstico Diferencial
Es fundamental diferenciar la bronquitis de otras patologías con síntomas similares:- Neumonía: Es crucial descartar la neumonía debido a la similitud de los síntomas y la mayor gravedad de esta enfermedad.
- Asma: La hiperreactividad bronquial es una causa común de tos en la infancia. El asma puede ser subdiagnosticada debido a la similitud con la bronquitis. Es importante considerar antecedentes de episodios similares y la respuesta a broncodilatadores.
- Tos ferina: Es importante considerar esta posibilidad en el diagnóstico diferencial.
Tratamiento de la Bronquitis Aguda
No existe un tratamiento específico para la bronquitis aguda. El uso rutinario de antibióticos no está recomendado, ya que la mayoría de los casos son de origen viral y los antibióticos no ofrecen beneficios en estos casos. Además, no previenen ni disminuyen la severidad de las complicaciones bacterianas. Los antibióticos solo están indicados en casos seleccionados con complicaciones bacterianas.
Los broncodilatadores inhalados no se recomiendan de forma rutinaria, excepto en casos de broncoespasmo. Sin embargo, algunos niños con hiperreactividad bronquial pueden responder favorablemente a los broncodilatadores inhalados, incluso sin un broncoespasmo evidente.
Los antitusígenos y mucolíticos no se recomiendan debido a su falta de eficacia y seguridad en niños pequeños.
Bronquiolitis: Una Consideración Especial en Lactantes
La bronquiolitis es una infección respiratoria que afecta principalmente a los bronquiolos, causando edema, aumento de la producción de moco y obstrucción. Es la infección del tracto respiratorio inferior más común en lactantes y la principal causa de hospitalización en menores de dos años, especialmente en menores de doce meses.
La definición generalmente aceptada de bronquiolitis es la de McConnochie (1983): “primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a lactantes menores de 24 meses”.
El VRS es la causa más frecuente de bronquiolitis (75% de los casos), seguido del rinovirus. Otros virus menos comunes incluyen parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano.
El contagio del VRS se produce por contacto con partículas aéreas, secreciones y superficies contaminadas. El virus ingresa al cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca.
Son factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis: hacinamiento, ingreso hospitalario, tener hermanos mayores (especialmente si comparten habitación), asistencia a guardería y exposición al humo del tabaco, especialmente si la madre fuma durante el embarazo.
Diagnóstico de la Bronquiolitis
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física, en un contexto epidemiológico adecuado. El cuadro clínico comienza como un catarro de vías altas, con estornudos, tos, rinorrea y, a veces, febrícula o fiebre. En 2 o 3 días, la tos se intensifica y aparecen síntomas de obstrucción de la vía respiratoria inferior, como aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad.
En los casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada, con rechazo de las tomas de alimento y postración. Las pausas de apnea pueden ser un síntoma de bronquiolitis, especialmente en lactantes pequeños y prematuros.
A la exploración física, se pueden encontrar taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. A la auscultación pulmonar, los sibilantes espiratorios son el hallazgo más común, aunque también pueden escucharse crepitantes finos inspiratorios y subcrepitantes.
Se recomienda reevaluar a los lactantes menores de 12 meses con síntomas de catarro de vías altas en época epidémica, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas. La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque algunos pueden continuar con síntomas hasta por 21 o 28 días.
No se recomienda realizar pruebas complementarias de manera rutinaria, aunque la saturación de oxígeno por pulsioximetría transcutánea es útil para determinar la necesidad de oxígeno suplementario.
Tratamiento de la Bronquiolitis en Atención Primaria
En Atención Primaria, el manejo terapéutico se basa en las medidas de soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador:
- Mantener una correcta hidratación por vía oral, ofreciendo líquidos en tomas pequeñas y frecuentes.
- Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones para aliviar la congestión nasal.
- Administrar antitérmicos si hay fiebre.
- Mantener al niño en posición semiincorporada, en decúbito supino.
- Corregir la hipoxia administrando oxígeno si la saturación es inferior al 95%.
- Evitar el tabaquismo pasivo.
La eficacia de los broncodilatadores inhalados (salbutamol, adrenalina) en el tratamiento de la bronquiolitis es dudosa. A pesar de que la evidencia disponible no apoya su uso rutinario, la experiencia clínica muestra que algunos pacientes mejoran tras la administración de un broncodilatador. Por lo tanto, se aconseja administrar una dosis de prueba con salbutamol y valorar la respuesta clínica a los 30 minutos. Si no hay respuesta en una hora, se debe suspender el tratamiento. Solo en aquellos casos en los que se obtenga respuesta estaría indicado continuar con el tratamiento. Algunos autores recomiendan administrar adrenalina si no hay respuesta al salbutamol, como dosis única (0,05 ml/kg), aunque los potenciales efectos adversos (taquicardia y efecto rebote) desaconsejan su uso a nivel extrahospitalario.
No se recomiendan anticolinérgicos ni corticoides. Hay numerosos estudios que demuestran que la administración de corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporciona ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolución posterior.
Los antibióticos solo están indicados cuando existe una complicación bacteriana: otitis media aguda, sinusitis, neumonía, etc. Tampoco se recomiendan antileucotrienos, fármacos mucomodificadores, antitusígenos ni "anticatarrales".
¿Cómo se cura la bronquiolitis?
Broncodilatadores: ¿Cuándo y Cómo Usarlos?
La evidencia disponible muestra que los broncodilatadores, tanto en niños menores como mayores de 1 año, no son eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Los metaanálisis no han mostrado un efecto en la saturación de oxígeno, la tasa de hospitalización o la duración de la enfermedad. Las guías de práctica clínica (GPC) desaconsejan su uso rutinario.
Una reciente guía de práctica clínica (GPC) australiana sobre el manejo de la bronquiolitis en menores de 1 año en los servicios de urgencias realizó la búsqueda de evidencia publicada entre el 1 de mayo de 2015 y el 1 de enero de 2020. Respecto al uso de broncodilatadores recoge información sobre la adrenalina y los agonistas ß2:
- Agonistas ß2 (diferentes a adrenalina): Debido a la dificultad de observar una respuesta al agonista ß2 clínicamente relevante y a que actualmente no se ha conseguido establecer qué subgrupo de bebés podrían considerarse respondedores, ya no se recomienda la sugerencia previa de realizar una prueba de tratamiento con estos agonistas .
- Adrenalina: La evidencia disponible sobre los lactantes atendidos a nivel hospitalario procede de otra RS Cochrane(5) (19 ECA, n=2.256) y 2 RS y GPC. En un ECA de diseño factorial (n=800) la combinación de adrenalina y dosis altas de dexametasona, el análisis ajustado por múltiples comparaciones no mostró un efecto significativo en las tasas de ingreso (admission on day of enrolment).
En nuestro contexto sanitario, el protocolo más reciente sobre bronquiolitis de entre los publicados por la Asociación Española de Pediatría es el elaborado por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría(7). Según el mismo, la evidencia científica disponible hasta la fecha no apoya el uso de broncodilatadores en el tratamiento sintomático de la bronquiolitis aguda. y únicamente la adrenalina nebulizada aparece como una medicación de rescate, aunque con efecto muy transitorio, en pacientes hospitalizados con bronquiolitis aguda moderada-grave.
Según dicho protocolo podría considerarse:
- Adrenalina nebulizada de rescate en la bronquiolitis aguda moderada-grave.
- Salbutamol inhalado en mayores de 12 meses con antecedentes personales o familiares de atopia o asma, fuera del periodo epidémico de virus respiratorio sincitial (noviembre-febrero).
Otras GPC de reciente publicación incluyen las siguientes recomendaciones:
- Childrens Acute Transport Service(8): En el manejo inicial considerar el uso de adrenalina, salbutamol o bromuro de ipratropio nebulizados, pero no insistir con ellos si no hay respuesta.
- Queensland Goverment(9): Los broncodilatadores no están recomendados. No administrar agonistas ß2 en niños de 12 o menos meses. No administrar adrenalina, salvo en el contexto de una parada.
- National Institute for Health and Care Excellence(10): En bebés o niños no usar adrenalina nebulizada, salbutamol ni bromuro de ipratropio; tampoco la combinación de corticoides sistémicos y adrenalina nebulizada.
Finalmente, mencionar que también se han identificado recomendaciones de no hacer:
- Estados Unidos(11): No usar broncodilatadores de forma rutinaria en los niñops con bronquiolitis.
- Reino Unido(12): No deberían usarse los broncodilatadores en niños con bronquiolitis leve o moderada sin otras comorbilidades.
Conclusión
La bronquiolitis es una infección viral respiratoria de vías bajas muy frecuente en lactantes, especialmente en su primer año de vida. Su mayor incidencia se produce durante los meses de invierno. Afecta al 33% de los lactantes menores de un año y es un motivo frecuente de ingreso hospitalario.
De acuerdo con el estudio español de Heppe-Montero et al. El diagnóstico es clínico. El cuadro se inicia con sintomatología de vías altas que, en 3-5 días, progresa a un cuadro de afectación de vías bajas que causa obstrucción. Se presenta con tos que puede ser intensa, aumento del trabajo respiratorio y disminución de la ingesta. La exploración física se caracteriza por una auscultación típica (sibilancias y/o crepitantes), aumento del trabajo respiratorio (tiraje intercostal) y aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea). La fiebre puede estar presente o no, y no suele ser elevada, por lo general inferior a 39ºC. La disminución de la ingesta puede ser relevante.
La mayoría de las guías de práctica clínica desaconsejan el uso generalizado de broncodilatadores B2 adrenérgicos como el salbutamol en el tratamiento de la bronquiolitis. La revisión sistemática de Cai et al. Por otra parte, parece que puede haber un subgrupo de pacientes que responda al tratamiento con broncodilatadores, aunque no está bien establecido quiénes son o sus características fenotípicas.
En 2022 en Cataluña, el 50,2% de los lactantes con bronquiolitis fueron tratados con salbutamol durante los 7 días posteriores al diagnóstico.
En conclusión, se recomienda evitar el uso de broncodilatadores B2 adrenérgicos, salbutamol, en la bronquiolitis del lactante dado que no ha demostrado ningún beneficio.
| Recomendación | Detalle |
|---|---|
| No uso rutinario | La mayoría de las guías desaconsejan el uso generalizado de broncodilatadores B2 adrenérgicos. |
| Adrenalina nebulizada | Puede considerarse como medicación de rescate en bronquiolitis aguda moderada-grave hospitalizada. |
| Salbutamol inhalado | Puede considerarse en mayores de 12 meses con antecedentes de atopia o asma, fuera del periodo epidémico de VRS. |