La cirugía fetal es una disciplina relativamente joven, con las primeras intervenciones realizadas a mediados de 1995. Este procedimiento, realizado mientras el feto aún se encuentra dentro del útero de la madre, se reserva a casos muy poco frecuentes; tan solo 1 de cada 1000 embarazos requiere una operación de este tipo. No obstante, su potencial es enorme.
Cuando el bebé tiene algún tipo de malformación o enfermedad que puede provocarle la muerte o secuelas muy graves, podemos hacer algo para curarlo o por lo menos retrasar el desarrollo de la enfermedad para poder llegar al nacimiento y operar al niño una vez nacido.
Evidentemente, operar a un feto no es una tarea fácil. Estamos hablando de un paciente muy pequeño, inmaduro y blando, que está metido dentro de otra paciente y no para de moverse. Además, se encuentra sumergido en líquido y envuelto de membranas muy frágiles que deben protegerlo, pero que debemos perforar para poder acceder al interior del útero.
Así pues, hemos tenido que superar numerosas limitaciones técnicas a lo largo de los últimos años, desarrollando instrumentos cada vez más finos y pequeños y planificando cuidadosamente cada intervención, que debe ser muy rápida, con tal evitar complicaciones como la rotura de membranas o el parto prematuro.
Todas las cirugías se realizan mediante endoscopia, también conocida como fetoscopia. Estas técnicas se aplican también en adultos -es común oír hablar de artroscopias, laparoscopias o colonoscopias - y pertenecen al concepto que conocemos como cirugía mínimamente invasiva. Actualmente hay unos 14 tipos de intervención desarrollados con éxito, entre los que encontramos cirugías para tratar problemas relacionados con gemelos monocoriales (que comparten una sola placenta), obstrucciones urinarias, dilatación de válvulas cardíacas y tumores y obstrucciones pulmonares.
Mielomeningocele (Espina Bífida): Una Candidata para la Cirugía Fetal
Se trata de la corrección intraútero de mielomeningocele (espina bífida). Este tipo de operaciones se programan cuando se detecta la enfermedad durante la gestación, desde el servicio de Medicina y Terapia Fetal. La espina bífida es una grave malformación del sistema nervioso central que afecta en países desarrollados aproximadamente a 1 de cada 3.500 recién nacidos vivos.
El mielomeningocele presenta una alta morbilidad y suele acompañarse de hidrocefalia, y malformaciones en el cerebro que son responsables de la gran afectación neurocognitiva de estos niños. Frente a ello, la intervención intrauterina se ha convertido en una opción terapéutica real.
La compleja intervención la realiza un equipo de especialistas de Medicina Fetal; Neurocirugía Pediátrica y Anestesiología y Reanimación del hospital. La corrección del defecto fetal, se realiza tras el acceso y mantenimiento fetal. La madre da a luz a su bebé mediante cesárea.
Antes de iniciar la intervención, el equipo realiza una valoración preoperatoria muy exhaustiva, que incluye ecografía de alta resolución y resonancia fetal donde se valora la morfología y biometría del feto, se localiza la placenta, y se determina la altura, el tamaño y la morfología de la lesión. Igualmente, los profesionales detectan el tamaño de los ventrículos cerebrales, la posición de los pies, la movilidad de los miembros inferiores, y excluyen otras anomalías fetales asociadas. Los estudios se completan con la medición de la longitud del cuello del útero y un estudio genético.
La intervención requiere que la madre reciba anestesia general junto con un catéter epidural para seguir controlando el dolor tras la cirugía. Este es un procedimiento anestésico complejo, que necesita controles intraoperatorios adicionales.
Tras comprobar ecográficamente la localización del feto, se realiza una incisión en la parte adecuada del útero de unos 6 a 8 centímetros, mediante una técnica desarrollada y patentada por el propio equipo, para la exposición del defecto espinal. La madre y el feto se encuentran, de este modo, preparados para que los profesionales inicien la liberación del defecto de la médula espinal y corregir la malformación del tubo neural con la ayuda de técnicas microquirúrgicas de alta magnificación, fluorescencia, biomateriales de última generación y en un entorno de realidad aumentada.
Al concluir, se repone el líquido amniótico y se cierra el útero, lo introducen en el abdomen y suturan la pared abdominal. Durante todo momento, el feto permanece monitorizado mediante ecocardiografía continua.
Tras el tiempo adecuado, en el que se permite al feto curar en el mejor entorno posible como es el vientre materno, se realiza una segunda cesárea para extraerlo sin sufrimiento y comprobar el estado del útero.
La espina bífida es una grave malformación del sistema nervioso central que afecta en países desarrollados aproximadamente a 1 de cada 3.500 recién nacidos vivos. El mielomeningocele presenta una alta morbilidad y suele acompañarse de hidrocefalia, y malformaciones en el cerebro que son responsables de la gran afectación neurocognitiva de estos niños.
Frente a ello, la intervención intrauterina se ha convertido en una opción terapéutica real. El Programa de Medicina Fetal del Hospital Universitario ha realizado con éxito intervenciones de cirugía fetal abierta.
Cirujanos realizan nueva ténica para operar un feto - En Punto con Denise Maerker
Ventajas de la Cirugía Fetal
- Potencial para revertir o retrasar el desarrollo de enfermedades o malformaciones graves.
- Posibilidad de mejorar la función neurológica y reducir la morbilidad secundaria a hidrocefalia y malformación de Chiari.
- Avances en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (fetoscopia).
Riesgos de la Cirugía Fetal
- Complicaciones como la rotura de membranas o el parto prematuro.
- Riesgos asociados a la anestesia general para la madre.
- Posibles complicaciones postoperatorias para la madre, como dehiscencia de la histerotomía.
Criterios de Inclusión para Cirugía Intrauterina de Mielomeningocele
- Mujer embarazada mayor de 18 años.
- Feto único diagnosticado como portador de espina bífida abierta.
- Mielomeningocele comprendido entre T1 y S1, con descenso de tronco encefálico.
- Edad gestacional al momento de la intervención entre las 19+0/7 y 25+6/7 semanas.
- Cariotipo normal o en su defecto ausencia de malformaciones asociadas no relacionadas con la espina bífida (como hidrocefalia y anomalía postural de las extremidades inferiores, que son consecuencia del defecto neural).
Criterios de Exclusión para Cirugía Intrauterina de Mielomeningocele
- Cuello corto, incompetente o cerclaje cervical
- Placenta previa
- Índice de masa corporal mayor o igual a 35
- Parto previo espontáneo menor de 37 semanas
- VIH, Hepatitis B o Hepatitis C sero-positivo
- Anomalía uterina
- Condición médica materna que contraindique la cirugía o anestesia general
- Presencia de otra anomalía fetal o cariograma alterado No se considera criterio de exclusión la presencia de cicatriz uterina por cesárea(s) previa(s)
La decisión de intervenir un feto con espina bífida en aquellos casos en que se ha realizado el diagnóstico prenatal es una opción que se analizará con tiempo, se discutirá en conjunto con los padres y un equipo multidisciplinario y se tomará la decisión más adecuada para cada caso. La decisión debe considerarse tomando en cuenta la evolución natural de la enfermedad, los riesgos de la cirugía, las complicaciones y el pronóstico a largo plazo. Todas las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión podrán participar en este protocolo. Una vez aclarado estos puntos, son los padres quienes deben expresar su consentimiento para la cirugía. El momento de la cirugía fetal será entre las 19 y las 26 semanas de embarazo.