Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), también conocidas como infecciones de transmisión sexual (ITS), pueden provocar problemas de infertilidad tanto en mujeres como en hombres.
Se trata de una serie de afecciones clínicas contagiosas causadas por bacterias, virus y hongos; y que pueden transmitirse de persona a persona por medio del contacto sexual. Tanto el sexo vaginal, como el anal y el oral, tienen riesgo de transmitir ETS.
Normalmente, la esterilidad causada por las ETS se debe a factores de diversa naturaleza que en conjunto impiden la fecundación y/o el posterior embarazo.
Enfermedades de transmisión sexual e infertilidad | Dra. Katy Villa
ETS que Pueden Causar Infertilidad
Existen multitud de enfermedades de transmisión sexual, la mayoría de ellas curables hoy en día.
A continuación, vamos a comentar los efectos más comunes de las ETS sobre la fertilidad en ambos miembros de la pareja.
En la Mujer
Las relaciones sexuales con múltiples parejas y/o sin el uso del preservativo favorecen el desarrollo de bacterias como Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae, causantes de infecciones contagiosas como la clamidia y la gonorrea, que pueden llevar a la mujer a padecer una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Estas patologías son, como su propio nombre indica, procesos inflamatorios localizados en la parte alta del aparato genital femenino, como las trompas, los ovarios, el útero y, en ocasiones, otras zonas como los ligamentos.
Las EIP se suelen dar en mujeres con una edad comprendida entre los 15 y los 39 años, y son uno de los principales motivos de infertilidad por factor tubárico.
Las enfermedades de transmisión sexual son la causa prevenible más común de infertilidad femenina. El uso del preservativo es esencial para mantener un salud sexual óptima.
Los efectos y manifestaciones clínicas de las ETS sobre la salud reproductiva femenina son los siguientes:
- Inflamación crónica de las trompas de Falopio o salpingitis
- Obstrucción de las trompas de Falopio por formación de adherencias o acumulación de líquido en el interior (hidrosálpinx)
- Cambios en el moco cervical que impiden el movimiento de los espermatozoides
- Inflamación crónica del endometrio o endometritis
Además, en caso de embarazo, las ITS también pueden transmitirse de la madre al feto y causar graves problemas congénitos o abortos repetitivos.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
En el Hombre
Al igual que ocurre en las mujeres, la gonorrea, la clamidia y el micoplasma son las tres infecciones más frecuentes que producen daño en el aparato reproductor masculino.
Las ETS en los hombres pueden provocar inflamación de los testículos, la próstata y el epidídimo, además de otras afecciones en la uretra. Algunos de los síntomas más frecuentes de estas infecciones son el dolor, la secreción de pus por la uretra y el ardor al orinar, aunque en un 50% de los casos son asintomáticas.
Éstas y otras manifestaciones clínicas de las ETS en los hombres se detallan a continuación:
- Orquitis, prostatitis y epididimitis
- Espermatogénesis alterada
- Obstrucción de las vías seminales
- Fragmentación del ADN espermático
- Alteración de la movilidad y morfología de los espermatozoides
- Formación de anticuerpos antiespermatozoides y aglutinación espermática
Secreción uretral masculina debido a gonorrea
Patógenos Involucrados en la Infección del Tracto Genitourinario
Las infecciones urogenitales constituyen causas comunes de infertilidad masculina. Este tipo de infecciones incluye la orquitis, la epididimitis, la prostatitis, la vesiculitis y la uretritis.
El seminograma refleja su presencia debido al cambio en las características seminales por el establecimiento de los microorganismos en el tracto genital y su multiplicación. La espermatogénesis, la maduración y el transporte del espermatozoide por la vía seminal pueden ser afectados por la infección.
No solamente el sitio de infección sino también el tipo de microorganismo causante de la infección urogenital es importante para el diagnóstico y el tratamiento.
A continuación, se describen los principales grupos de microorganismos asociados a infecciones urogenitales, el deterioro en la calidad seminal, el acercamiento fisiopatológico de los mecanismos relacionados con infertilidad y su trascendencia en los tratamientos de reproducción asistida.
Bacterias: Enterobacterias, no Fermentadores y Grampositivos
Las enterobacterias representan uno de los grupos aislados de semen en pacientes con ITGU. Según varios autores, en casos agudos o crónicos de prostatitis, Escherichia coli (E. coli) es el patógeno más comúnmente reportado (50-80%).
Otras enterobacterias como Klebsiella y Proteus son encontradas con menor frecuencia (10-30%). Los no fermentadores son los menos relacionados (<5%), pero, por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa se ha encontrado causando infecciones como la epididimitis y la prostatitis.
E. coli es también la causa más común de epidídimo-orquitis no transmitida sexualmente. Entre los grampositivos, el patógeno más prevalente como agente microbiano de prostatitis crónicas es Enterococcus faecalis. Este grampositivo se ha asociado con un impacto negativo de la movilidad y morfología espermáticas.
Staphylococcus y Streptococcus también son aceptados como patógenos.
El rol en infertilidad masculina de E. coli ha sido evaluado in vitro. El serotipo 06 de E. coli uropatogénica inhibió significativamente in vitro la movilidad de espermatozoides seleccionados por la técnica de capacitación swim up. La microscopia electrónica revela adhesiones de la bacteria al espermatozoide, principalmente en pieza media; y se muestra daño a la membrana espermática y posterior lisis celular.
Antiguamente también se evaluaron los filtrados de E. coli y se encontró que los factores solubles de esta bacteria al parecer no tienen influencia en la movilidad espermática. Sin embargo, recientemente fue purificado un factor denominado factor espermático de inmovilización secretado por E. coli y se demostró que causa daños estructurales en el espermatozoide que correlacionan con la inmovilización.
Los espermatozoides incubados con E. coli resultaron en un porcentaje mayor de espermatozoides con externalización de fosfatidilserina (marcador temprano de apoptosis celular). Otros autores también apoyan la afirmación de que quienes proponen que E. fecalis, E. coli y Staphylococcus aureus inducen apoptosis espermática in vitro.
De esta manera los 2 mecanismos putativos mediante los cuales E. coli produce daño al espermatozoide son la actividad citotóxica de sus toxinas y la adhesión mediante el pili o flagelo. Las propiedades adhesivas del pili y los flagelos a los receptores de manosa del espermatozoide indican un rol en la patogenicidad, tanto para bacterias gramnegativas como para grampositivas.
Se ha encontrado que las bacterias aisladas del sitio de infección son más propensas a expresar su pili que aquellas que simplemente colonizan el tracto uretral.
Mycoplasmataceae
Los micoplasmas no poseen pared celular, diferente al resto de procariotas. La familia Mycoplasmataceae incluye 2 géneros importantes Mycoplasma y Ureaplasma. Este grupo representa los procariotas más pequeños (0.2-0.3μm) capaces de replicación autónoma. Se caracteriza por su pleiomorfismo, no se tiñen con Gram y tampoco se identifican por microscopia óptica.
Mycoplasma genitalium (M. genitalium), Mycoplasma hominis (M. hominis), Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum) y Ureaplasma parvum son las 4 especies de micoplasmas que se encuentran en el tracto urogenital como flora normal de uretra, contaminando al semen durante la eyaculación.
Sin embargo estos microorganismos son patogénicos, tienen un rol en ITGU. Varios estudios señalan la alta prevalencia de los micoplasmas en la infertilidad masculina. U. urealyticum es la causa más común de infección genital en hombres infértiles, con una prevalencia del 10-40%.
El mecanismo de patogénesis usualmente involucra adhesinas que les permiten unirse a las células epiteliales. Estas adhesinas son usualmente focos de reconocimiento para el sistema inmunológico del hospedero, de tal manera que se ha descrito que para subsistir estos microorganismos cuentan con variación antigénica de estas proteínas.
Seguido a la adhesión, continúa la invasión. Para M. genitalium, se ha documentado su localización extracelular e intracelular específicamente en el núcleo de la célula epitelial. Probablemente esto represente un mecanismo de evasión del sistema inmunológico.
Los micoplasmas carecen de toxinas y se responsabiliza a sus productos metabólicos del daño tisular (por ejemplo el H2O2 es el producto final de la respiración celular de M. genitalium). U. urealyticum debido a su actividad urealítica y a la consecuente liberación de iones amonio induce citotoxicidad en una variedad de líneas celulares.
El cese de la actividad ciliar y la descamación del epitelio epididimario ha sido descrito en el tracto reproductivo de los bovinos infectados con U. urealyticum.
Los micoplasmas son considerados agentes de uretritis no gonocócica, prostatitis crónica, prostato-vesiculitis, epididimitis y raramente orquitis.
Respecto a la asociación entre la ITGU por micoplasmas y la calidad seminal, algunos estudios indican que hay una disminución de la misma, otros señalan que no hay efecto y que tampoco se observa leucocitospermia en este tipo de pacientes. Algunos proponen que su presencia indica más una colonización que una infección.
Las diferencias encontradas en estos estudios pueden ser adjudicadas a las distintas sensibilidades de los métodos utilizados en la detección. Las técnicas de detección de microorganismos mediante cultivo son muy rudimentarias y su sensibilidad suele ser baja para este grupo de microorganismos, mientras que esta es mayor con técnicas moleculares.
En un estudio realizado con la técnica de amplificación de los ácidos nucleicos a partir de la primera orina de la mañana, se determinó que la infección de U. urealyticum en pacientes infértiles no genera diferencias significativas en los parámetros seminales al compararlos con pacientes infértiles no infectados, no así la infección por M. hominis que sí puede afectar los parámetros de concentración y morfología.
La infección por M. genitalium también demostró disminuir significativamente la concentración espermática en pacientes infértiles infectados respecto a los no infectados. Sin embargo, el estudio únicamente comparó los valores seminales de poblaciones infértiles infectadas o no infectadas.
A pesar de no observar diferencias en los parámetros seminales de pacientes infértiles infectados con U. urealyticum, este se puede adherir masivamente al espermatozoide in vitro, especialmente en la pieza media, afectando su movilidad. En el caso de M. hominis, se encontró capacidad adherente y de internalización en el espermatozoide, lo cual a pesar de no tener efecto en la viabilidad parece ser importante en las alteraciones morfológicas de pieza media y cola.
Se especula que la fosfolipasa de membrana de la bacteria, similar al mecanismo de invasión de Mycoplasma penetrans en células Hep-2, puede desencadenar cascadas de señalización y rearreglos en el citoesqueleto que resulta en su internalización.
Otro posible mecanismo de daño genital de los micoplasmas es a través de la inducción de la fragmentación del ADN, más allá de esto, la afectación del proceso de fertilización. Un estudio demostró que la generación de la descondensación nuclear, desnaturalización y cortes simples en el ADN por el grupo de los micoplasmas no tiene efectos a corto plazo pero sí en la infección a largo plazo.
Chlamydia trachomatis
Es la causa bacteriana más común de infecciones de transmisión sexual. Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) es una bacteria gramnegativa, aunque también se le reporta como gramvariable, inmóvil y de vida intracelular obligada.
C. trachomatis puede ocasionar ITGU sintomáticas o asintomáticas en hombres y mujeres. En hombres, se reportan casos de uretritis, epidídimo-orquitis y prostatitis. El 50% de las uretritis no cursan con sintomatología, y por tanto no buscan tratamiento. La epididimitis es causada en el 30% de los pacientes sintomáticos en los cuales se ha encontrado C. trachomatis.
La entrada de este microorganismo al cuerpo ocurre por las superficies epiteliales húmedas como la conjuntiva, la vagina, la uretra, el recto y se adhiere a ellas por la presencia de un sulfato de heparina parecido al glicosaminaglicano que actúa como ligando para que la bacteria pueda ingresar a la célula.
Dentro de su metabolismo están descritas 2 formas, una extracelular, con un tamaño de 200 a 400nm, esférica, infecciosa denominada cuerpo elemental (CE). El CE no tiene actividad metabólica porque carece de la maquinaria energética (se la provee la célula infectada) y no se pueden replicar. Sin embargo, esta forma se adhiere e induce la fagocitosis de la célula hospedera (célula epitelial).
La otra forma corresponde a los cuerpos reticulados, los cuales presentan morfología bacilar, su tamaño es de 600 a 1000nm y no son infecciosos. Los cuerpos reticulados son el resultado de la diferenciación de los CE al ser fagocitados por la célula hospedera. Después de ser fagocitados, dentro de la vacuola de la célula hospedera, los cuerpos reticulados se dividen por fisión binaria y dan origen a nuevos CE formando una inclusión en el citoplasma de la célula hospedera. Los CE son liberados por lisis celular y se diseminan por toda la superficie epitelial húmeda.
El rol de C. trachomatis en infertilidad masculina es protagónico. El epitelio reproductivo del paciente infectado liberará periódicamente CE en el tracto reproductivo de ambos cónyuges, y tendrán contacto con los gametos que se encuentren ahí en ese momento. Experimentos antiguos realizados mediante la técnica de microscopia electrónica demostraron una asociación cercana de los espermatozoides con los CE.
Otros experimentos posteriores cuestionan la naturaleza y el efecto de esta interacción y coincubaron proteínas espermáticas con CE. Se demostró un aumento en la fosforilación de tirosina de las proteínas espermáticas, lo cual fue asociado con la posible adhesión de esta bacteria y la infección. Además, como el proceso de capacitación espermática está regulado por la fosforilación proteica podría sugerirse que la interacción de la bacteria con el espermatozoide también afecta su función.
De esta manera el mecanismo de daño del microorganismo al espermatozoide podría ser independiente del daño del epitelio reproductivo. Investigaciones más recientes no encontraron datos que apoyen la infección del espermatozoide mismo.
Respecto a las anormalidades en los parámetros seminales encontradas en pacientes infectados. Se ha descrito que hasta en un 76% de los pacientes poseen disminución de la movilidad espermática; demostrado cuando se incuban los espermatozoides con la bacteria in vitro.
Por otro lado, se reportó también el efecto del lipopolisacárido de su pared bacteriana en el aumento de la muerte celular y por ende en la aparición de necrozoospermia. Las propiedades espermicidas del lipopolisacárido de C. trachomatis son hasta 500 veces más poderosas que los de una E. coli. Además, la producción de anticuerpos antiesperma se ha relacionado con esta infección.
De esta manera, la necesidad de un diagnóstico de ITGU por C. trachomatis radica en que no solo ocasiona infertilidad masculina mediante los mecanismos que conlleva la respuesta inflamatoria asociada a la infección, citados en capítulos anteriores, y a través del daño directo de los CE sobre el espermatozoide, también su efecto trasciende a que el espermatozoide puede transmitir el microorganismo a la pareja y ocasionar en ella alteraciones graves en el tracto reproductor femenino también asociadas a infertilidad.
| Bacteria | Efectos en la fertilidad masculina |
|---|---|
| Escherichia coli | Inhibición de la movilidad espermática, daño a la membrana espermática, apoptosis espermática |
| Mycoplasma genitalium | Disminución de la concentración espermática |
| Mycoplasma hominis | Afectación de la concentración y morfología espermática |
| Ureaplasma urealyticum | Adhesión masiva al espermatozoide, afectando su movilidad in vitro |
| Chlamydia trachomatis | Disminución de la movilidad espermática, aumento de la muerte celular, producción de anticuerpos antiesperma |
Prevención
Existen multitud de métodos anticonceptivos diferentes que evitan a la mujer quedarse embarazada. Sin embargo, son muy pocos los que protegen a la pareja frente a las infecciones de transmisión sexual.
Únicamente el preservativo es totalmente eficaz para evitar el contacto de los fluidos con las mucosas y que no haya ninguna infección por virus, bacterias u hongos.
Ni las pastillas anticonceptivas, ni los métodos de anticoncepción permanente logran prevenir las ETS en los hombres y en las mujeres. Además, el DIU y el implante anticonceptivo son otros dos ejemplos de métodos anticonceptivos que no ofrecen protección frente a las enfermedades de transmisión sexual.
También hay algunas infecciones víricas que pueden evitarse con una vacuna, como es el caso del virus del papiloma humano (VPH) o la hepatitis B.
Preguntas Frecuentes
¿Las ETS alteran la producción de espermatozoides en el varón?
Dependerá de la localización de la infección. Si la infección afecta a la zona testicular, entonces producirá una oligozoospermia, incluso una azoospermia. En cambio, si la infección de transmisión sexual afecta a las vías seminales, puede producir una azoospermia obstructiva.
Si tuve una ETS en el pasado, ¿es posible que me haya quedado estéril?
Sí.
¿El virus del papiloma humano (VPH) también afecta a los hombres?
Sí, aunque la mayoría de varones que presentan VPH no tienen síntomas. No obstante, en algunos casos, hay pacientes con VPH que sí muestran verrugas en el pene, en los testículos, en la ingle, en los muslos o alrededor del ano.
En cualquier caso, el diagnóstico del VPH en el hombre es fundamental para evitar la transmisión del virus a la mujer durante las relaciones sexuales sin protección. Además, si se produjera una gestación, esto también conllevaría un gran riesgo para el bebé.
¿El VIH provoca infertilidad?
Pese a que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no afecta de forma directa a la fertilidad, lo cierto es que las parejas serodiscordantes, donde uno de los miembros es seropositivo y posee VIH, necesitarán recurrir a las técnicas de reproducción asistida. De este modo, se evitará la transmisión del virus tanto al otro miembro de la pareja como al bebé.