La aspirina o ácido acetilsalicílico es un fármaco que cada vez con más frecuencia encontramos indicado en los embarazos. Junto con el clásico y obligado ácido fólico, a muchas embarazadas se les ha aconsejado tomar una aspirina diaria. Y la indicación de la aspirina o la recomendación de tomarla puede tener causas variadas.
Recientemente el empleo del ácido acetilsalicílico durante el embarazo ha sido asociado a una disminución de padecer una enfermedad hipertensiva del embarazo denominada preeclampsia. Ha sido empleada de forma voluntaria por muchos obstetras pero no ha sido hasta 2017 cuando este efecto preventivo ha sido claramente demostrado. Para conseguir este efecto, su empleo de iniciarse de forma precoz en el embarazo, en dosis de 150 mg en una única toma diaria.
Indicaciones de la Aspirina en el Embarazo
Adicionalmente la aspirina lleva años utilizándose en embarazos conseguidos mediante técnicas de reproducción asistida, ya sea por inseminación artificial o fecundación in vitro. Se emplea además en mujeres con historia de abortos de repetición o fallos de implantación tras varias técnicas repetidas. En estos casos, aunque no existe una evidencia científica clara, parece que existe un beneficio y que en próximos años se espera que sea demostrable. Por último, existen otros casos en los que se emplea aspirina en el embarazo como mujeres con el llamado síndrome antifosfolípido.
Por la evidencia que se tiene hasta la actualidad parece que la aspirina es un fármaco seguro para la formación y el desarrollo del feto. No obstante, no debemos de olvidar que no debe de ser empleada de forma universal en toda embarazada, sino solo en aquellas que presentan factores de riesgo o en las cuales esté justificada su uso.
La aspirina, como cualquier otro fármaco, tiene efectos secundarios y su empleo de forma masiva podría aumentar el riesgo de la población general de gastritis y úlcera gástrica. Queda por establecer el efecto que la aspirina o la exposición aspirina durante la gestación puede tener en el desarrollo a largo plazo de los niños expuestos a este medicamento, aspecto que se estudiará en las próximas décadas.
Preeclampsia: Un Riesgo en el Embarazo
La preeclampsia es una alteración de la placenta que afecta a un 5% de las embarazadas, que se caracteriza por una elevación de la tensión arterial por el embarazo pudiendo provocar un crecimiento lento del feto así como acarrear problemas en distintos órganos en la madre. Existe una gradación de niveles de preeclampsia, los niveles leves desaparecen al finalizar el embarazo, tras el parto, pero en ocasiones puede provocar la necesidad de provocar un parto antes de tiempo por el peligro que supone para la madre mantener la gestación.
El consumo de fármacos en embarazadas está muy restringido, debido a los efectos sobre el desarrollo, conocidos o no, que los distintos medicamentos pueden tener sobre el feto. El US Preventive Task Force, es un organismo estadounidense independiente formado por equipo de expertos que se dedican a evaluar de manera sistemática la eficiencia de las recomendaciones que se dan para la prevención de enfermedades.
HIPERTENSIÓN y PREECLAMPSIA en el Embarazo |
Este grupo de expertos ha encontrado que el consumo de aspirina infantil diaria tras la semana 12 de gestación podría beneficiar el embarazo en mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia. Esta conclusión avala la recomendación emitida por una importante asociación de ginecólogos estadounidenses un año antes.
¿Cómo Actúa la Aspirina?
El A.A.S en dosis bajas, tal y como dicen los datos disponibles, parece actuar en varios frentes para reducir el riesgo de preeclampsia. Aunque su mecanismo exacto no está completamente claro, hay estudios que han mostrado que la aspirina inhibe la producción de tromboxano A2, una sustancia que favorece la constricción de los vasos sanguíneos y la agregación de plaquetas.
Para que la aplicación del fármaco sea beneficioso, se han de cumplir dos condiciones: que el tratamiento con aspirina se inicie a las semanas 12 a 14 de embarazo, pues se ha visto que a partir de la semana 20 carece de eficacia, y la otra condición es que se hace necesario un cribado previo para determinar a qué mujer se ha de indicar este tratamiento.
Identificación de Mujeres de Alto Riesgo
Las mujeres de alto riesgo, serán en primera instancia las que hayan sufrido preeclampsia en un embarazo anterior. Entre otros factores, la hipertensión, los antecedentes familiares y la obesidad son indicativos de posible desarrollo de preeclampsia. El origen de la preeclampsia puede deberse a múltiples factores, y según el Dr. Josep María Laílla, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Osbtetricia (SEGO), explica que el origen de la preeclampsia es multifactorial, «y lo que se ha observado por ahora es que aspirina funciona si ese origen tiene que ver con una alteración vascular». Por eso reconoce, es importante identificar el origen del problema porque el ácido acetilsalicílico no parece eficaz en todas las mujeres con preeclampsia.
La preeclampsia afecta a un 5% de las mujeres embarazadas y se caracteriza por hipertensión y altos niveles de proteína en la orina. Es la complicación más habitual en el embarazo (y la segunda causa de mortalidad en esos nueve meses) y puede ocasionar partos prematuros, riesgo de aborto y, en los casos más graves, complicaciones para la vida de la madre, como lesiones renales, hepáticas e incluso hemorragias cerebrales.
Su causa es aún desconocida, aunque cada vez se entienden mejor los mecanismos que llevan a su aparición. Es una patología frecuente, que complica hasta el 10% de los embarazos y su único tratamiento definitivo es la finalización del embarazo. Para intentar detectar aquellas pacientes en riesgo de desarrollar una PE y adecuar el seguimiento del embarazo se han desarrollado distintas herramientas.
En la actualidad, la que arroja mejores resultados es realizar un cribado de PE en el primer trimestre del embarazo. Un factor de riesgo o dos factores de riesgo moderado, en ausencia de un cribado más completo que permita un ajuste individual, suponen un alto riesgo de preeclampsia. Empleando solo la historia materna se detectan menos del 50% de casos de PE que, por su gravedad, requiriera finalizar el embarazo antes de la semana 37 (PE pretérmino). Si añadimos la TA media aumentamos la tasa de detección al 60%. Si añadimos los marcadores bioquímicos y la medición de las arterias uterinas detectamos el 75% de la PE pretérmino y casi el 90% de la PE precoz (la que requiere finalización del embarazo antes de la semana 34).
No se conoce exactamente el por qué la aspirina evita la aparición de PE. En la PE existe un desequilibrio entre factores pro y anti-inflamatorios.
Estudio ASPRE
El estudio ASPRE, publicado en 2017 y que incluyó 1620 gestantes con cribado de alto riesgo de desarrollar PE (la mitad tomando aspirina y la mitad placebo), demostró que la administración de 150 mg de aspirina por las noches desde la semana 11-14 hasta la 36 reducía de manera notable la aparición de PE pretérmino frente a las que tomaban placebo.
Distintos estudios han demostrado que la aspirina no aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, ni hemorragia postparto o desprendimiento de placenta. Sin embargo, hasta un 10% de las pacientes que toman aspirina pueden presentar síntomas gastrointestinales o sangrado vaginal escaso; en estos casos, el profesional debe evaluar el beneficio de continuar con el tratamiento en función del riesgo individual.
El uso de aspirina en el embarazo no se asocia a un aumento de malformaciones fetales.
Nuevos Ensayos Clínicos y Protocolos
Un ensayo clínico dirigido por el Hospital Universitario Vall d'Hebron ha demostrado la eficacia del indicador sFIt-1/*PIGF para detectar la mayoría de los falsos positivos del test de alto riesgo de preeclampsia. Los resultados publicados en la revista JAMA demuestran que las mujeres clasificadas como alto riesgo de preeclampsia y que entre la semana 24 y la 28 presentan un valor de sFIt-1/*PIGF normal (38 o inferior), son en realidad falsos positivos. Este indicador se puede mesurar con una analítica de sangre.
| Semana de Gestación | Valor de sFIt-1/*PIGF | Riesgo de Preeclampsia |
|---|---|---|
| 24-28 | ≤ 38 | Falso Positivo |
“Este estudio confirma lo que ya sospechábamos desde hace unos años, que la aspirina para prevenir la preeclampsia solo es necesaria durante la primera mitad del embarazo en la mayoría de casos. Por estas mujeres, seguir el tratamiento hasta el parto no parece aportar beneficios y podría comportar complicaciones innecesarias. Este estudio permite reducir el uso de medicamentos innecesarios en el embarazo, avanzando hacia un abordaje más fisiológico y menos medicalizado de la gestación”, explica el Dr.
En el estudio se siguieron 936 mujeres que habían dado positivo en el test de preeclampsia durante el primer trimestre y un valor sFIt-1/*PlGF 38 o inferior en una analítica realizada durante el segundo semestre (entre la 24.ª y 28.ª semana). Entre una prueba y la otra, todas habían seguido un tratamiento diario con aspirina 150 mg, tal como recomienda el protocolo de seguimiento del embarazo en Cataluña. Después de la analítica, la mitad de las mujeres del ensayo continuó con la dosis habitual y la otra mitad dejó el tratamiento.
El test de la preeclampsia en el primer trimestre (entre la 11.ª y la 13.ª semana de gestación) es una prueba rutinaria del protocolo de seguimiento del embarazo en Cataluña. La prueba es un análisis combinado de diferentes medidas, de la ecografía y de la analítica.
La preeclampsia es un trastorno multisistémico grave que complica entre el 2 y el 4% de los embarazos. En la mayoría de casos, no presenta síntomas hasta el tercer trimestre, cuando puede desencadenar hipertensión arterial, y proteinuria (presencia de proteína a la orina). Una preeclampsia no tratada puede provocar partos prematuros, crecimiento restringido del feto, desprendimiento prematuro de placenta, convulsiones, fallos multiorgánicos y daños permanentes en la gestante y el feto que pueden poner en riesgo la vida de la madre y la del bebé.
El problema es que a pesar de que los síntomas se hacen evidentes en el tercer trimestre, para que el tratamiento preventivo con aspirina sea efectivo es esencial empezarlo antes de la semana 16. El nuevo protocolo que incorpora el indicador angiogénico, propuesto por el grupo de investigación de Medicina Materno-Fetal del VHIR, ofrece una solución. Con una simple analítica de sangre entre la semana 24 y 28 se pueden encontrar los falsos positivos de entre las mujeres identificadas en el primer trimestre como alto riesgo de preeclampsia. Más del 90% de las mujeres podrán parar el tratamiento sin consecuencias negativas ni por ellas ni por los bebés.
El equipo investigador opina que a partir de este ensayo se tienen que diseñar estrategias para poder parar el tratamiento con aspirina cuando no sea necesaria. Aparte de la reducción de riesgos, esta medida evitará la sobremedicación y fomentará la tranquilidad de las gestantes, reduciendo su ansiedad y riesgo de complicaciones.