El embarazo es un proceso complejo que induce una serie de cambios fisiológicos significativos en el cuerpo de la mujer. Estos cambios son esenciales para el desarrollo y crecimiento del feto, pero también tienen implicaciones importantes para la salud materna y la práctica anestésica. Las necesidades tanto de una cirugía urgente como de una cirugía electiva no demorable pueden surgir en cualquier momento de un embarazo.
En estos casos se trata muchas veces de intervenciones que suponen un esfuerzo y un estrés añadido para los especialistas en Anestesiología que tienen que monitorizar y responder por dos pacientes complejos (la madre y el feto), con muchas particularidades. La gestación, así como el trabajo de parto y el parto, conllevan una serie de cambios fisiológicos en la embarazada que alteran la respuesta del organismo a los fármacos anestésicos e implican por tanto modificaciones en su manejo.
El objetivo de este artículo es resumir los principales cambios y sus implicaciones anestésicas, para obtener una idea global de la paciente gestante tanto en cirugía no obstétrica como durante el trabajo de parto.
Cambios en el Sistema Respiratorio
Uno de los principales sistemas del organismo que sufre cambios significativos es el respiratorio. Todas las mucosas durante la gestación sufren una hipervascularización y edematización con mayor tendencia al sangrado. Este hecho se suma a la ya de por si complicada vía aérea de las gestantes (estómago lleno por definición y dificultad para la laringoscopia por los senos gravídicos).
Respecto a la dinámica ventilatoria, existe un aumento de la ventilación por minuto en reposo, a expensas de un aumento del volumen tidal o corriente (Vt). Este aumento del Vt puede ser de hasta el 50% en la gestación a término. Como resultado, obtenemos en muchos casos una alcalosis respiratoria compensada con pH de 7,42-7,44 y presiones parciales de carbónico (PaCO2) de 28-32 mmHg en torno a la semana 25.
Se ha postulado como posible explicación a este fenómeno los efectos estimulantes sobre el centro respiratorio de la progesterona (que parece que aumenta la sensibilidad al CO2). Esta sería también la responsable de los episodios de disnea en el embarazo de gestantes que por lo demás están sanas. Los cambios anatómicos (elevación del diafragma) condicionan también una reducción del volumen de reserva espiratorio (VRE) de un 20% y del volumen residual (VR) otro 20%.
Cambios Cardiovasculares
Durante la gestación se observa un aumento significativo de la volemia (30-50%) con el consiguiente incremento del gasto cardiaco que puede alcanzar hasta un 35% al finalizar el primer trimestre, el 50% en la gestante a término y hasta un máximo del 80% en el postparto inmediato. La presión arterial suele disminuir (incluso normalizarse en gestantes hipertensas) al inicio de la gestación dada la disminución de las resistencias vasculares sistémicas causadas por los cambios hormonales.
Debe evitarse el síndrome de compresión aortocava, especialmente desde la semana 20 de gestación: compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior reduciendo así el retorno venoso.
Cambios Hematológicos
La gestación se asocia a un aumento del volumen plasmático (20-50%) mayor que el aumento de la masa eritrocitaria (15-20%), por lo que el resultado final de este disbalance es una anemia dilucional del embarazo con valores de hemoglobina de en torno a 11mg/dL en primer y tercer trimestre y 10.5g/dL en segundo trimestre. No obstante, siempre debemos realizar un diagnóstico diferencial con anemias carenciales, siendo las más frecuentes en el embarazo la ferropénica y en segundo lugar por ausencia de folatos.
Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo y postparto, que constituye un factor protector frente a la hemorragia intraparto. No obstante, aumenta el riesgo de fenómenos trombóticos especialmente en las primeras semanas postparto (4-6 sem). Esto es debido a una hipofibrinolisis (por disminución de la antitrombina III y la proteína S, cofactor de la proteína C activada). Además, los factores dependientes de vitamina K (II, VII, X y XII) aumentan sus niveles plasmáticos, mientras que los factores V y XIII disminuyen ligeramente. Por último, cabe destacar la trombopenia y la leucocitosis fisiológicas leves. El descenso del número de plaquetas en rango leve, suele afectar al 3-5% de las gestantes a término, lo que puede condicionar la anestesia locorregional.
Cambios Renales
Secundariamente al aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal también esta aumentado, así como la filtración glomerular y el aclaramiento de creatinina. El incremento del filtrado glomerular hace que exista una disminución relativa de la reabsorción tubular, lo que lleva a glucosuria y proteinuria (siempre debe ser <300 mg/24 h) leves sin que ello suponga ninguna patología subyacente.
Cambios Gastrointestinales y Hepáticos
Existe una disminución del tono del esfínter esofágico (tanto superior como inferior), con un aumento en la incidencia de reflujo gastroesofágico (llega hasta el 40-85% de prevalencia en algunas series de casos). A este efecto colabora el aumento de la presión sobre la cámara gástrica por el crecimiento uterino en decúbito. Todo ello explica el retraso en el vaciado gástrico que sufren las gestantes, aunque la existencia del mismo sigue siendo objeto de discusión en la literatura.
El flujo sanguíneo hepático no varía durante la gestación, aunque sí puede apreciarse un incremento moderado de fosfatasa alcalina (hasta doblar los valores normales), LDH y colesterol sin modificarse los valores de transaminas ni bilirrubina.
Cambios Endocrinológicos
La gestación provoca cambios en prácticamente todos los sistemas. Los cambios endocrinológicos que hacen posible la implantación y crecimiento del embrión también provocan una relajación del músculo liso por acción de la progesterona, resistencia a la insulina, aumento del cortisol total, y un incremento plasmático de renina y aldosterona (favorecen la retención de sodio y agua). Existe un aumento de las betaendorfinas, y del número y actividad de los receptores de opioides.
Vascularización Ovárica y Uterina
El aparato reproductor femenino tiene una vascularización que merece ser analizada por partes. Por un lado, la arteria aorta en la zona lumbar se divide en dos arterias ilíacas, la derecha y la izquierda, que a su vez se dividen en dos más: las ilíaca interna y externa derechas y las ilíaca interna y externa izquierdas. De la arteria ilíaca interna emerge la arteria pudenda que irriga el periné.
Conocer exhaustivamente la vascularización es imprescindible a la hora de realizar cualquier intervención quirúrgica sobre cualquier órgano para evitar sangrados postoperatorios y para resolverlos en caso de esta complicación quirúrgica.
Arterias
Son vasos de pared gruesa, muscular que se encargan de llevar la sangre desde el corazón a los distintos tejidos. El flujo de sangre por su interior es en forma de pulsos a medida que la bomba cardiaca lo impulsa, y la lesión de alguna de mediano o gran calibre puede ser catastrófica si no se soluciona rápidamente.
Las arterias que irrigan el aparato reproductor tienen el siguiente origen: La aorta es la principal arteria del cuerpo, sale del corazón y en el abdomen desciende por delante de la columna hasta las últimas vértebras lumbares donde se divide en dos arterias iliacas comunes (derecha e izquierda), que a unos 4 cm de su origen se dividen a su vez en arterias iliacas interna y externa (derechas e izquierdas).
Las Iliacas Internas son las responsables de nutrir básicamente los genitales internos, la vejiga urinaria, el recto y los glúteosLas Iliacas Externas el miembro inferior y minoritariamente la vulva.
Venas
Las venas tienen la pared mucho más fina y son las encargadas de retornar la sangre de los tejidos de vuelta al corazón. El flujo es mucho más lento y continuo.
Las venas del aparato reproductor femenino tienen un trayecto paralelo a las arterias, en dirección inversa y todas van a drenar a la Vena Cava Inferior, que es la vena análoga a la Arteria Aorta. La patología venosa consiste en la insuficiencia vascular, la dificultad para realizar correctamente el retorno de la sangre que se acumula dilatando los vasos, patología muy conocida en los miembros inferiores con las populares varices pero que afectan de igual modo las venas pélvicas ocasionando el Síndrome de Congestión Pélvica, que causa dolor pélvico crónico, pesadez en el bajo vientre, dolor al mantener relaciones sexuales y dismenorrea. Es más frecuente en mujeres que han tenido varios embarazos.
Vasos Linfáticos
Son una fina red de conductos de muy pequeño calibre que conducen el fluido linfático en sentido ascendente hacia los ganglios linfáticos, que son como unas estaciones de reciclaje, donde se filtran y acumulan los productos de desecho de los tejidos. De gran importancia conocer su localización a la hora de realizar el tratamiento quirúrgico de cualquier tumor maligno pues las células tumorales son drenadas en primer lugar a los ganglios linfáticos más próximos a ese tejido tumoral y cuando está indicado un tratamiento quirúrgico es importante extirparlos junto al tumor.
En el drenaje linfático la vulva drena a los ganglios inguinales, la vagina mayoritariamente a los ganglios iliacos al igual que el útero y los ovarios y trompas a los ganglios lumbares paraaórticos.
Vascularización de los Órganos Femeninos
Los distintos órganos del aparato reproductor femenino tienen la siguiente vascularización:
- Los ovarios están irrigados por las Arterias Ováricas, que se originan directamente de la Arteria Aorta Abdominal dan irrigación al ovario y lo sobrepasan para finalizar como Arteria Tubárica Externa que irriga la parte exterior de la trompa.
- El útero se alimenta de las Arterias Uterinas que se originan de las Arterias Iliacas Internas, que acceden al útero a nivel bajo dando unas ramas cérvico vaginales y toman un trayecto ascendente por el lateral del útero hasta el fondo para finalizar en la Arteria Tubárica Interna que irriga la parte más interna de la trompa. La alteración del flujo de las Arterias Uterinas se relaciona con infertilidad y con la preeclampsia
- Las trompas de Falopio, pues, vienen irrigadas en su parte más lateral y externa de la Arteria Tubárica Externa, rama de la Arteria Ovárica, y su parte más medial e interna de la Arteria Tubárica Interna, rama de la Arteria Uterina
- La vagina depende en parte de las ramas cervicovaginales que dan las Arterias Uterinas y en parte por la propia Arteria Vaginal que nace directamente de la Arteria Iliaca Interna o Hipogástrica al igual que las Uterinas
- La vulva mayoritariamente se alimenta de la Arteria Pudenda Interna, también originada en la Arteria Iliaca Interna, y una parte de la Arteria Pudenda Externa, que proviene de la Arteria Femoral, que se origina de la Arteria Iliaca Externa.
Riesgos Teratogénicos y Consejos Preconcepcionales
Los consejos antes de la gestación constituyen lo que se suele llamar el consejo preconcepcional, un conjunto de recomendaciones y de información que se da a la mujer a fin de que llegue al embarazo en las mejores condiciones físicas, psíquicas y ambientales posibles.
Se llama teratogénesis la aparición de anomalías congénitas causadas por factores ambientales. Pueden actuar como agentes teratógenos o teratogénicos algunos fármacos, las radiaciones ionizantes, las infecciones maternas, las enfermedades y las drogas durante el embarazo.
La afectación fetal por agentes teratógenos depende del momento de la gestación en que se produce la exposición. Hay que tener en cuenta que los fármacos que se administran a la madre son sustancias que llegarán al embrión o al feto y que pueden producirle un defecto más o menos importante en función del fármaco, la dosis, el tiempo de administración y el momento del embarazo.
Algunos fármacos anticonvulsivos, algunos anticoagulantes como la warfarina o ciertos fármacos inmunosupresores pueden producir grandes daños estructurales en el feto.
Las radiaciones susceptibles de ser controladas son los rayos X y los isótopos radiactivos. Los chorros/rayos X, a dosis diagnósticas (menos de 10 rad o 10000 Gy), no tienen ningún efecto teratógeno, o tienen muy pocos. El isótopo radiactivo yodo 131, utilizado para tratar algunos trastornos tiroideos, tiene una importancia especial porque, incluso en dosis terapéuticas, produce hipotiroidismo neonatal, es decir, falta de hormonas tiroideas, imprescindibles para el desarrollo neurológico del bebé.
Hay un grupo de enfermedades infecciosas que producen diferentes síndromes al recién nacido: la toxoplasmosis, la rubéola, el citomegalovirus, el herpes, la varicela y la sífilis.
- Toxoplasmosis. El Toxoplasma gondii es un parásito que infecta a los gatos (vive y se multiplica en su intestino) y es transmitido a través de su excremento. Los excrementos contaminan la tierra donde caen y, a través de la tierra, se pueden contaminar frutas y verduras.
- Rubéola. Es una enfermedad viral leve que afecta sobre todo a los niños. Se contagia por vía respiratoria, de persona a persona, y la transmisión vertical de la madre en el feto durante el primer trimestre de la gestación puede ocasionar una embriofetopatia rubeólica.
- Citomegalovirus (CMV). Es el virus causante de la mononucleosis, conocida también como enfermedad del beso. La vía de transmisión es respiratoria y puede causar defectos congénitos en el feto a través de la infección transplacentaria o bien una mononucleosis neonatal por contagio a través del canal del parto.
- Herpes. Es una infección causada por el virus de herpes simple tipo 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2). El VHS-1 afecta a las mucosas respiratorias. El VHS-2 afecta a la mucosa genital y causa el herpes genital. La infección neonatal se produce durante el nacimiento por contacto directo del bebé con la mucosa materna infectada al atravesar el canal del parto.
- Varicela. Es una infección causada por el virus varicela zóster, una enfermedad leve que se sufre, generalmente, durante la infancia. La mujer gestante la transmite al feto a través de la placenta.
- Sífilis. Es una infección crónica causada por una bacteria llamada Treponema pallidum. Se trata de una enfermedad de transmisión sexual que se transmite por contacto directo con las lesiones genitales (transmisión sexual) y también por vía transplacentaria.
Se recomienda que toda mujer que tenga una enfermedad crónica haga una visita pregestacional con el fin de planificar la gestación. Hay determinadas enfermedades maternas que pueden producir anomalías congénitas.
Antes de la 16ª semana de gestación, una temperatura materna igual o superior a 38,9 ºC, ya sea debida a la fiebre o a factores externos (saunas, baños, etc.), puede producir anomalías congénitas como déficit mental, retraso del crecimiento fetal, etc.
En general, las mujeres gestantes que sufren una drogadicción acostumbran a usar más de una sustancia, por lo que es muy difícil determinar a cuál de ellas se debe la afectación fetal. Hay que tener en cuenta que tanto el alcohol como la cocaína son sustancias teratógenas.
El grado de afectación fetal dependerá de su consumo durante la gestación, de los niveles mantenidos y de la sensibilidad embrionaria (periodo en que se encuentra el embrión). En general, más de 30 g de alcohol diarios (dos vasos de vino o de cerveza) afectan el desarrollo fetal produciendo un retraso del crecimiento y síndrome alcohólico fetal (retraso mental, alteraciones del sistema nervioso central y anomalías craneofaciales).
El consumo de cafeína por encima de 350 mg al día (una taza grande de café equivale a 180 mg) aumenta el riesgo de aborto espontáneo durante el primer trimestre. El consumo de cocaína durante la gestación puede afectar al embarazo, ya que aumenta considerablemente el riesgo de desprendimiento de la placenta. Esta complicación pone en peligro la vida fetal y la materna. También aumenta el riesgo de premaduración, de retraso de crecimiento, de anomalías fetales (malformaciones óseas) y de muerte fetal.
En los países industrializados, el tabaco es la principal causa prevenible de efectos adversos en la gestación. La exposición activa o pasiva al tabaco durante el embarazo aumenta considerablemente los riesgos, entre otros, de aborto, bajo peso al nacimiento, prematuridad, muerte perinatal, inserción anómala de la placenta o rotura prematura de la bolsa de las aguas.
El consumo de marihuana disminuye la fertilidad masculina y femenina y aumenta el riesgo de retraso de crecimiento fetal. El consumo prolongado de marihuana durante el embarazo puede producir una disminución en la longitud fetal y alteraciones del patrón del sueño del recién nacido.
El consumo de heroína durante la gestación aumenta el riesgo de aborto, de prematuridad, de retraso del crecimiento, de síndrome de abstinencia del bebé y de muerte fetal.
Cardiopatías y Embarazo
Aunque la cardiopatía no es muy frecuente entre las mujeres gestantes (0,4-2%), continúa siendo una causa importante de mortalidad materna. Esto se debe a los cambios hemodinámicos que ocurren durante el embarazo, que son bien tolerados por la mujer sana, pero que pueden descompensar el corazón de una mujer cardiópata y provocar un grado variable de morbimortalidad.
Para atender a una mujer con cardiopatía, que desea o tiene un embarazo, se requiere un enfoque multidisciplinario. Será necesario conocer las modificaciones cardiovasculares en el embarazo, la traducción que estos cambios tienen en la sintomatología y las exploraciones clínicas, cuándo contraindicar un embarazo o cuándo terminarlo y de qué manera, cómo controlarlo, qué fármacos se pueden utilizar o no, etc.
Manejo de la Enfermedad Valvular en el Embarazo
Las siguientes valvulopatías se asocian a un riesgo alto de complicaciones materno-fetales durante el embarazo: Estenosis aórtica severa, con o sin síntomas, Estenosis mitral en clase funcional III-IV, Regurgitación aórtica o mitral en clase funcional III-IV, Valvulopatía mitral o aórtica asociada a hipertensión pulmonar severa (> 75% de la presión sistémica), Valvulopatía mitral o aórtica asociada a disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 40%), Prótesis valvulares mecánicas que requieren anticoagulación e Insuficiencia aórtica en el síndrome de Marfan.
Siempre que sea posible, las lesiones valvulares severas o sintomáticas deberían corregirse antes de la concepción. El seguimiento debe ser más estricto a partir del segundo trimestre. Por otra parte, el manejo de estas pacientes puede llevarse a cabo con éxito en la mayor parte de los casos con tratamiento conservador, orientado a optimizar el volumen intravascular y las condiciones de pre y poscarga. Se debe recomendar medidas sencillas, como el reposo en cama, evitar el decúbito supino y seguir una dieta sin sal.