El embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y/o anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) requiere una atención especializada y un manejo multidisciplinario para minimizar los riesgos tanto para la madre como para el feto.
LES y Embarazo: Consideraciones Generales
El LES es una enfermedad multisistémica autoinmune que afecta principalmente a mujeres en edad fértil, lo que hace que el embarazo sea una situación potencialmente frecuente en este grupo de pacientes. Lamentablemente, una buena proporción de pacientes se presentan ya embarazadas.
Existe un elevado número de complicaciones médicas y obstétricas que pueden complicar la gestación en mujeres con LES. Es bien conocido que tanto la enfermedad como algunos de los fármacos utilizados para su manejo son un factor de riesgo para determinadas complicaciones durante la gestación como abortos de repetición, retraso del crecimiento, prematuridad o la preeclampsia.
Se sugiere planificar el embarazo, incluyendo una consulta preconcepcional, para que la gestación se produzca en la situación clínica que minimice los riesgos para el feto y la madre.
Complicaciones y Predictores
- Nefritis Lúpica (NL) Activa: Se asocia con hipertensión materna y prematuridad.
- Pérdida Fetal: Historia de proteinuria >5 g/día y ausencia de anticuerpos anti-Ro son predictores.
- Prematuridad: Historia de pérdida fetal, actividad del LES al principio del embarazo, hipertensión y tratamiento con prednisona (≥ 20 mg/día) durante el embarazo son factores de riesgo.
- Retraso en el Crecimiento Intrauterino (RCIU): Actividad lúpica al principio del embarazo, niveles bajos de C3 o C4, hipertensión y ausencia de anticuerpos anti-Ro son predictores.
Las mujeres con alta actividad del LES tienden a tener menos nacidos vivos y menos embarazos a término, así como más pérdidas fetales.
Contraindicaciones y Recomendaciones
Varios documentos contienen recomendaciones de expertos en relación a la planificación del embarazo en mujeres con LES. En ellas se establecen una serie de contraindicaciones para la gestación, como la presencia de hipertensión pulmonar o de daño orgánico grave (renal, cardiaco o pulmonar).
Además, se recomienda que el lupus esté en remisión durante al menos seis meses antes de intentar el embarazo y que se lleve a cabo una consulta pregestacional, en la que se actualice la información sobre embarazos y complicaciones previas, se determine el grado de afección orgánica y el perfil de autoanticuerpos (de particular importancia los AAF y anti-Ro) y se ajuste el tratamiento para incluir fármacos seguros durante el embarazo.
Manejo Multidisciplinario y Protocolos de Seguimiento
Una atención de calidad para este tipo de pacientes durante la gestación depende, en primer lugar, de un manejo controlado por un equipo multidisciplinar durante el curso de la misma. Las pacientes con LES requieren ser controladas en el contexto de una unidad de embarazo de alto riesgo, de la cual forme parte personal experto en enfermedades autoinmunes.
En segundo lugar, requiere del establecimiento de un protocolo de seguimiento individualizado y bien definido. Por último, es muy importante la existencia de una Unidad de Neonatología. Sin embargo, aunque todos los autores coinciden en este concepto, el número de publicaciones en las que se describan protocolos específicos de monitorización es muy escaso, y en ningún caso se analiza comparativamente cuál de estos patrones de seguimiento es el mejor.
El protocolo de seguimiento debe incluir una serie de parámetros clínicos, de laboratorio, ecográficos maternos y fetales, y ecocardiográficos fetales a realizar en cada trimestre del embarazo.
Síndrome antifosfolipídico: Diagnóstico y manejo durante el embarazo - Dr. Rocnel Amundaray
Parámetros de Seguimiento Ecográfico
- Semana 12: Ecografía para triple cribado de cromosomopatías.
- Semana 20: Ecografía de malformaciones.
- Semana 24: Se puede repetir el Doppler de arterias uterinas por última vez si era anormal, para ver si se ha normalizado.
Antipalúdicos y Embarazo
Los antipalúdicos, la hidroxicloroquina (HCQ) y la cloroquina (CQ), han demostrado ser eficaces para reducir el riesgo de brotes de la enfermedad y mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes con LES. El tratamiento con HCQ o CQ durante el embarazo en pacientes con LES no se relaciona con anomalías visuales o auditivas ni con un mayor riesgo de desarrollar anomalías/malformaciones congénitas en los recién nacidos.
Las tasas de reagudización observadas entre las que no tomaron HCQ en los tres meses previos y durante el embarazo, las que tomaron HCQ durante el embarazo y las que suspendieron la HCQ en los tres meses previos o en el primer trimestre del embarazo fueron 36% vs. 30% vs. 68%.
Anticuerpos Antifosfolipídicos (AAF) y Tratamiento
Los AAF se asocian con trombosis arteriales y/o venosas y morbilidad obstétrica. El tratamiento de mujeres con SAF obstétrico con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y ácido acetilsalicílico (AAS) durante un nuevo embarazo reduce la frecuencia de abortos y muertes fetales a cifras similares a las de pacientes con mala historia obstétrica sin SAF.
Tratamiento Recomendado
- Abortos precoces de repetición: Aspirina a dosis bajas sola o asociada a HBPM a dosis profilácticas habituales.
- Muerte fetal (>10 semanas de gestación) o parto prematuro (<34 semanas de gestación) secundario o preeclampsia grave o insuficiencia placentaria: Aspirina a dosis bajas asociada a HBPM a dosis profilácticas habituales.
Reproducción Asistida y LES
Las recomendaciones que se hacen sobre la seguridad y eficacia de los procedimientos de reproducción asistida, incluyendo la estimulación ovárica, en pacientes con LES se han obtenido solo de dos estudios observacionales y ninguno de ellos tiene como objetivo principal responder a las preguntas planteadas.
Estos procedimientos son eficaces en pacientes con LES y SAF pero conllevan una tasa alta de complicaciones maternas y fetales durante los procedimientos en sí y en el embarazo: brotes leves de LES en el 25% de los ciclos, síndrome de hiperestimulación ovárica en dos pacientes (13%), eclampsia (un paciente) y NL (un paciente). No se produjo ninguna trombosis.
La incidencia de brotes de LES fue tres veces más alta en las pacientes en que la estimulación ovárica no fue planeada (la enfermedad estaba activa o no tenía tratamiento por no haberse diagnosticado aún). También se incrementó tres veces más la actividad de la enfermedad en aquellas pacientes tratadas con gonadotropinas que en aquellas tratadas con clomifeno.
Anticoncepción y LES
En la elección de un método anticonceptivo en pacientes con LES se deben de tener en cuenta los efectos secundarios de estos fármacos. Un estudio aleatorizado, doble ciego que incluyó 183 mujeres con LES, inactivo (76%) o con actividad moderada pero estable (24%), que recibieron al azar un anticonceptivo oral trifásico o placebo, no encontró diferencias significativas en cuanto a actividad del LES, incidencia, gravedad y momento de aparición de los brotes.
Unidades Especializadas y Resultados Obstétricos
La actuación integrada de distintos especialistas, así como la detección y el tratamiento precoz de las agudizaciones de la enfermedad y de las complicaciones del embarazo, mejoran los resultados obstétricos en pacientes con LES. Un estudio en la Unidad de Lupus y Embarazo del Hospital de Basurto mostró una mejora significativa en la tasa de nacimientos y una reducción en el número de abortos tras la implementación de un protocolo de asistencia y tratamiento integral.
Tabla: Resultados Obstétricos Comparativos
| Grupo | Número de Embarazos | Hijos Sanos | Abortos |
|---|---|---|---|
| Antes de la Unidad | 20 | 5 (25%) | 15 (75%) |
| Atendidos en la Unidad | 46 | 40 (87%) | 6 (13%) |