El embarazo es una situación especial en la que se producen cambios fisiológicos en la mujer. Las infecciones son uno de los problemas más frecuentes durante el embarazo (p. ej., infecciones urinarias) y los antimicrobianos son medicamentos utilizados a menudo en el tratamiento de las infecciones en las mujeres embarazadas.
El uso de cualquier medicamento durante el embarazo es una decisión que implica valorar el riesgo frente al beneficio. Por lo general no hay información disponible sobre la eficacia y seguridad que provenga de ensayos controlados aleatorios, ya que estos estudios a menudo no son factibles en las mujeres embarazadas.
Los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo (volumen de distribución, metabolismo hepático, aclaramiento renal) pueden alterar los efectos farmacológicos y, además, también hay que tener en cuenta el posible riesgo teratogénico y la toxicidad de los medicamentos en el embrión y el feto.
A menudo se han utilizado los antimicrobianos en el tratamiento de las embarazadas, pero sin ensayos clínicos que hayan evaluado previamente su eficacia y su seguridad en esta población específica.
Por otra parte, la mayoría de antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentaria, pero los datos relacionados con el potencial teratogénico y la toxicidad embrionaria, fetal y neonatal de estos fármacos son limitados.
Frecuentemente, la información empírica acerca de los efectos teratogénicos de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas proviene del análisis de series de casos o de estudios de casos y controles retrospectivos y, con menor frecuencia, de cohortes prospectivas, pero con un número reducido de casos y, por tanto, con un bajo poder estadístico.
Por tanto, por todos estos motivos las mujeres embarazadas, desde un punto de vista terapéutico, se consideran una población vulnerable.
Riesgos en el primer trimestre
El primer trimestre del embarazo es un momento bastante crítico para el desarrollo fetal. En los primeros meses de embarazo ocurre la formación de los órganos fetales (organogénesis), por lo que la exposición a determinados fármacos podría causar defectos congénitos o incluso ser teratogénico.
Por lo tanto, entre la primera y la octava semana de embarazo aproximadamente es preferible no tomar ningún fármaco. En caso de tener que tomar algún medicamento, es recomendable consultar con el médico antes y después de haberlo tomado.
Sin embargo, este riesgo de malformaciones fetales se reduce a partir del segundo trimestre de embarazo. En esta etapa del embarazo será fundamental evitar tomar medicamentos que alteren el sistema nervioso o el crecimiento celular.
Clasificación de los medicamentos según la FDA
Teniendo en cuenta la clasificación de la FDA, la administración de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos, los medicamentos se dividen en 5 categorías que se detallan a continuación:
- Categoría A: fármacos seguros durante el primer trimestre de embarazo. Algunos ejemplos de este tipo de medicamentos sería el hierro, el calcio, el potasio, el colecalciferol, la levotiroxina, etc.
- Categoría B: medicamentos sin estudios en embarazadas, pero sí en animales. Los fármacos de categoría B son bastante seguros, pero no están exentos de riesgo por completo. Sería el caso de la amoxicilina, la ampicilina, la azitromicina, la cefalotina, el clotrimazol, el diclofenaco o la insulina.
- Categoría C: los estudios en animales indican que pueden causar efectos adversos en el feto. Sin embargo, su uso está permitido siempre y cuando los beneficios superen los riesgos. Se trata del tramadol, el albuterol o la fluoxetina, por ejemplo.
- Categoría D: evidencia de riesgo fetal, pero beneficio importante para la salud materna. Un ejemplo sería el antibiótico tetraciclina o el antiepiléptico fenitoína.
- Categoría X: causan anomalías fetales como, por ejemplo, el estradiol, la atorvastatina, la isotretinoína o el misoprostol.
Por tanto, durante el embarazo sería conveniente utilizar medicamentos incluidos en la categoría A, pero no los fármacos de la categoría X.
Tabla 1. Categorías de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo según la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA)
| Grupos de antimicrobianos | Categorías de riesgo de los antimicrobianos según la clasificación de FDA | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| A | B | C | D | X | |
| Antibióticos | Penicilinas, Cefalosporinas | Macrólidos y lincosamidas (Azitromicina, Claritromicina, Clindamicina, Eritromicina) | Aminoglucósidos (Estreptomicina, Gentamicina, Kanamicina, Neomicina, Tobramicina), Quinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina), Tetraciclinas (Clortetraciclina, Doxiciclina) | ||
| Antituberculosos | Isoniazida, Rifampicina, Etambutol | Pirazinamida, Etionamida, Cicloserina | Estreptomicina | ||
| Otros antibióticos | Fosfomicina, Metronidazol | Cloramfenicol |
Categoría A: uso seguro durante todos los períodos del embarazo avalado por estudios en humanos; categoría B: uso seguro en animales (utilizando dosis superiores a las utilizadas en humanos). No hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo; categoría C: estudios en animales (utilizando dosis superiores a las utilizadas en humanos), han registrado efectos embriotóxicos o teratógenos en alguna o varias especies. No hay estudios clínicos específicos en humanos. Su beneficio terapéutico puede ser eventualmente superior a su eventual riesgo teratógeno, y puede estar justificado su uso en mujeres embarazadas bajo control médico; categoría D: hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos el beneficio de su uso podría ser superior a su potencial teratogénico utilizado bajo un riguroso control médico; categoría E: son medicamentos teratógenos y están contraindicados en el embarazo.
Antibióticos específicos y sus riesgos
- Penicilinas y cefalosporinas: No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratogénicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibióticos se consideran antibióticos seguros durante el embarazo.
- Macrólidos y licosaminas: En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. Se recomienda evitar el uso de telitromicina durante el embarazo porque se desconoce si telitromicina atraviesa la placenta, no hay experiencia de uso en mujeres embarazadas, y se han descrito casos de hepatotoxicidad grave en pacientes tratados con este antimicrobiano. En las mujeres embarazadas tratadas con clindamicina no se ha observado un aumento de defectos congénitos.
- Quinolonas: Por este motivo, se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres embarazadas y en los niños.
- Sulfonamidas y trimetoprim: Generalmente, no se recomienda su administración durante el primer trimestre del embarazo porque se ha señalado que puede aumentar el riesgo de malformaciones congénitas.
- Tetraciclinas: Se han descrito malformaciones congénitas, sobre todo cuando se administran durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo y, por tanto, no se recomienda la administración de tetraciclinas durante el embarazo.
- Aminoglucósidos: Se han descrito sorderas congénitas en los neonatos cuyas madres fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina durante el embarazo, y aunque no se han descrito con otros aminoglucósidos, como gentamicina o amikacina, se considera que es un riesgo de todos los aminoglucósidos.
- Antituberculosos: No hay pruebas de efectos teratógenos del tratamiento con isoniazida, rifampicina y etambutol en mujeres embarazadas y, por tanto, estos antituberculosos se consideran los más seguros en el tratamiento de las mujeres embarazadas. No se recomienda el uso de estreptomicina en el tratamiento de las mujeres embarazadas porque se han descrito sorderas (hasta un 15%) en los hijos de las mujeres tratadas.
- Otros antibióticos: Debido a este riesgo y a la disponibilidad de otros antibióticos en la mayoría de casos, algunos autores consideran contraindicado el uso de cloramfenicol durante el último trimestre del embarazo, el parto y el primer mes de vida.
Un estudio retrospectivo realizado por investigadores de la Universidad de Montreal indica que la exposición a la clindamicina, doxiciclina, fenoximetilpenicilina, macrólidos o quinolonas durante el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo relativo (RR) de malformaciones específicas de órgano y de grandes defectos congénitos en la descendencia.
Los antibióticos utilizados en mujeres embarazadas con infecciones del tracto urinario están asociados con un cierto riesgo de malformaciones. Esto es especialmente cierto para el cotrimoxazol.
Los resultados sugieren que la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol en el primer trimestre podría estar asociada con un mayor riesgo de malformaciones específicas.
Antibióticos seguros en la gestación - Dr. Eliberto Ruiz
Alternativas al uso de medicamentos en el embarazo
Como hemos visto a lo largo de este artículo, el uso de medicamentos durante el embarazo puede resultar de riesgo para la salud materna y fetal. Por ello, siempre y cuando la situación lo permita, la primera vía de abordaje va a ser recurrir a alternativas no farmacológicas durante la gestación.
Existen condiciones de salud que pueden notar una mejoraría con un simple cambio de estilo de vida y llevando una dieta balanceada rica en frutas, verduras, etc.
Otras de las alternativas no farmacológicas durante el embarazo serían las terapias naturales basadas en practicar yoga prenatal, salir a caminar, hacer ejercicio, etc. De este modo, se reducirá el riesgo de hipertensión arterial y mejorará el estado de ánimo de la embarazada. Las sesiones de fisioterapia también pueden ser útiles para aliviar, por ejemplo, los dolores de espalda típicos del embarazo.
Además, las técnicas de relajación y meditación durante el embarazo ayudarán a reducir el estrés, la ansiedad y mejorar la calidad del sueño.
Por último, existe también la opción de tomar algún suplemento vitamínico, pero siempre bajo indicación médica.