El intestino grueso es la parte final del aparato digestivo, y comprende desde el íleon terminal hasta el canal anal, es marco del intestino delgado. Por lo general, el intestino grueso va de 1.35 a 1.50 m, su diámetro es de 7.5 cm en la parte inicial y de 4.0 a 2.5 cm en la parte final y está formado, como todo el intestino, por capa externa serosa, la muscular, submucosa y mucosa. Se le denomina “grueso” porque efectivamente su volumen es mayor al del intestino delgado.
El colon, en comparación con el intestino delgado, presenta mayor calibre, menor longitud, la presencia de tenias, apéndices epiploicas, haustras y capacidad de mayor absorción.
El colon presenta regiones características: ciego y apéndice vermiforme, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide, recto y canal anal.
Regiones del Colon
- El ciego: Es la primera parte del intestino grueso. Está ubicado entre la válvula ileocecal y el colon ascendente. Se puede definir como un fondo de saco, con unos 8 cm aproximadamente de ancho y de largo. Está casi completamente revestido por peritoneo. En la parte posterior media del ciego nos encontramos con una estructura tubular llamada apéndice vermiforme, o simplemente apéndice. Se ubica al lado de la válvula ileocecal y tiene entre 6 y 10 centímetros de longitud. Su función es desconocida.
- El colon ascendente: Va hacia la derecha, desde el ciego hasta el hígado cruzando la segunda porción del duodeno. A nivel del lóbulo derecho del hígado gira a la izquierda en un punto llamado “ángulo hepático” y mide alrededor de 15 centímetro
- El colon transverso: Es la parte más grande y móvil de todo el intestino grueso, midiendo unos 45 centímetros aproximadamente. Va desde el ángulo hepático hasta el “ángulo esplénico”, donde se encuentra el bazo. Allí gira dando lugar a la siguiente porción del colon.
- El colon descendente: Va desde el ángulo esplénico hasta la fosa ilíaca izquierda, donde empieza la pelvis. Es la zona más estrecha de todo el colon mide aproximadamente 30 centímetros.
- El colon sigmoide: Es la parte que une el colon descendente con el recto. Es bastante móvil y conforma una figura omega siguiendo el borde izquierdo del psoas ilíaco. Su longitud variable, aunque no suele sobrepasar los 40 centímetros.
- El recto y el canal anal: El recto va desde el colon sigmoide, desde la tercera vértebra sacra hasta el canal anal y se encuentra en la parte posterior de la pelvis. Mide alrededor de unos 12 centímetros. En la zona próxima al conducto anal, o zona distal, el recto sufre un ensanchamiento y forma la llamada “ampolla rectal”. El canal anal es la parte final tanto del intestino grueso y del sistema digestivo, situándose por fuera de la cavidad abdominal. Tiene una longitud de unos 4 centímetros y finaliza en el ano. Aquí encontramos los esfínteres, o músculos en forma de anillo (esfínter anal interno y el esfínter anal externo) cuya función más importante es la continencia fecal. Tenemos a este nivel también una red venosa formada por las venas rectales superiores, medias e inferiores, que en conjunto se denominan “plexo hemorroidal”. Cuando se inflaman pueden ser muy dolorosas provocando una crisis hemorroidal.
Movilización completa del ángulo esplénico del colon. Modelo cadavérico.
Funciones del Colon
Las funciones principales del colon son: absorber agua para mantener el equilibrio en la hidratación, extraer algunas vitaminas como la Vitamina K y almacenar residuos. En el colon tenemos múltiples bacterias, así como la flora intestinal.
Patologías del Colon
Existe una gran variación de patologías que se pueden presentar a nivel del colon, que se dividen principalmente entre patología benigna y maligna:
- En relación a la patología benigna podemos destacar la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de crohn), enfermedad diverticular y diverticulitis, colitis infecciosas, colon irritable, poliposis adenomatosa familiar etc.
- En referencia a las distintas patologías malignas la más importante es el cáncer de colon, concretamente el adenocarcinoma.
Movilización del Ángulo Esplénico del Colon
La movilización del ángulo esplénico del colon es considerada una maniobra compleja y de las más desafiantes en la cirugía colorrectal con vía laparoscópica. Consume mucho tiempo y es un procedimiento arriesgado durante la cirugía tanto laparoscópica como abierta, aunque su realización puede ser indispensable para la creación de una anastomosis libre de tensión, así como para la disección de tumores de localización próxima al ángulo esplénico del colon, por lo que debe ser una maniobra conocida por los cirujanos colorrectales, que deben estar completamente familiarizados con la anatomía de la región.
Esta maniobra presenta un riesgo de lesión iatrogénica especialmente en pacientes con ángulo esplénico elevado o con adherencias al bazo preexistentes.
Aunque existen distintas alternativas para el descenso del ángulo esplénico, el abordaje de medial a lateral, por el mayor número de ventajas y pocos inconvenientes que presenta, consideramos que debe ser el método de elección para la realización de este procedimiento.
Descripción de la Técnica (Abordaje Medial a Lateral)
Para llevar a cabo la liberación del ángulo esplénico del colon con abordaje medial a lateral colocaremos al paciente en posición de Lloyd-Davies, con decúbito lateral derecho. Tras la exposición del ángulo de Treitz, la disección se inicia con la incisión sobre el peritoneo paraaórtico, inferior a la vena mesentérica inferior, con el fin de separar el mesenterio del colon descendente de la fascia de Gerota, realizando la disección a modo de tienda de campaña, con el colon fijo al parietocólico y previo a la sección de arteria y vena mesentérica inferior. Este punto es especialmente crítico en pacientes que presentan la arcada arterial de Moskovitz, aproximadamente el 11%, en la que la disección debe realizarse con sumo cuidado, para evitar una posible isquemia del colon por lesión de esta arcada. La disección se realiza llegando hasta el surco parietocólico izquierdo en la parte lateral y en el límite superior hasta el borde inferior del páncreas. En dicha maniobra, hay que prestar atención a la cola del páncreas, con especial precaución de no disecar el plano retropancreático.
En este momento, es posible realizar la sección de arteria y vena mesentérica inferior, según necesidad. Seguidamente, se aborda la transcavidad de los epiplones con la sección de los ligamentos gastrocólicos, ya sea por vía transepiploica o coloepiploica en búsqueda de la disección previa por encima del páncreas, realizando la sección del ligamento pancreaticomesocólico, ligamento coloesplénico y ligamento frenocólico. Por ultimo, desde el lateral, se realiza la sección del peritoneo del surco parietocólico izquierdo en dirección al ángulo esplénico hasta unirlo con la disección previa, y finalizar la liberación completa del colon.
| Paso | Descripción |
|---|---|
| 1 | Posición del paciente: Lloyd-Davies, decúbito lateral derecho. |
| 2 | Incisión del peritoneo paraaórtico inferior a la vena mesentérica inferior. |
| 3 | Disección del mesenterio del colon descendente de la fascia de Gerota. |
| 4 | Abordaje de la transcavidad de los epiplones y sección de ligamentos gastrocólicos. |
| 5 | Sección de ligamentos pancreaticomesocólico, coloesplénico y frenocólico. |
| 6 | Sección del peritoneo del surco parietocólico izquierdo hacia el ángulo esplénico. |
Ventajas del Abordaje Medial a Lateral
Aún siendo una técnica demandante, cuando el abordaje se realiza de medial a lateral, el colon queda fijo mediante el peritoneo del surco parietocólico izquierdo, impidiendo que este caiga sobre los vasos mesentéricos y obstaculice el campo quirúrgico. Disminuye la necesidad de recolocación de la posición del paciente durante la intervención quirúrgica o la colocación de trocares accesorios para realizar tracciones, otra de las principales ventajas de esta técnica.
Así mismo, favorece el control de las estructuras retroperitoneales pudiéndose realizar la separación del mesenterio del colon descendente y sigma hasta la pelvis, adaptándose mejor a la resección laparoscópica de tumores de colon sigmoide, evitando el riesgo de lesión principalmente sobre el uréter (que es posible observar y controlar durante todo su trayecto), sobre las estructuras nerviosas retroperitoneales, minimizando la posibilidad de secuelas urinarias, y permitiendo en todo momento un control de las estructuras vasculares (arteria y vena mesentérica inferior), que pueden ser ligadas en su origen.
Del mismo modo, la tracción sobre el ligamento coloesplénico y sobre las adherencias al bazo es inferior al resto de abordajes, disminuyendo el riesgo de lesiones o desgarros esplénicos, manteniendo en todo momento una mejor visualización sobre este.
Otro punto crítico de esta maniobra es la sección del mesenterio unido al páncreas y del ligamento pancreático-mesocólico. Cuando realizamos un abordaje lateral, la sección del mismo, se realiza sin la correcta visualización del páncreas. Cuando el abordaje es medial, en todo momento, tenemos controlado el páncreas, evitando posibles lesiones. Por último, los estudios señalan como una vía más simple y rápida que el abordaje lateral sin aumentar la tasa de complicaciones.